方明治教授治療放射性腸炎的經驗*

高 昂 指導 方明治

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇 南京 210001）

方明治教授系南京市名中醫，南京中醫藥大學第三附屬醫院腫瘤科主任，教授、碩士生導師，從醫三十余載，臨床診治腫瘤疾病經驗豐富。他主張衷中參西，擅長運用中醫藥治療腫瘤及放化療后的常見并發癥。在多年臨證實踐中，方明治教授針對放射性腸炎以“濕熱內蘊，日久生瘀”為病機，采用經驗方治療，臨床療效顯著。現將其診治經驗總結如下，以饗同道。

1 放射性腸炎的概述

放射性腸炎是腹腔、腹膜后及盆腔惡性腫瘤經放射線治療后引起的腸道并發癥，病變部位在小腸、結腸和直腸［1］。放射性腸炎為腫瘤科常見疾病，腸癌、卵巢癌等腹、盆腔惡性腫瘤在放療期間，約60%~70%患者都會出現程度不一的急性胃腸道癥狀［2］。更為嚴重的是，放射線對腸道的損傷不僅發生于放射線治療期間，部分患者甚至可延續至治療后的十余年，發生率約為5%~15%，其中需外科治療的患者約為2%~17%，因放射線損傷腸道所致及手術并發癥引起死亡的患者約為15%~25%［3］。大劑量放射線照射是導致腸道屏障功能異常的一個重要因素［4］，它不但可以損傷腸黏膜，使腸通透性增加，而且可以造成腸道菌群失調，增加細菌感染的風險，甚至可出現膿毒血癥、全身多器官功能衰竭等嚴重后果。本病不僅對患者的日常生活造成了極大的痛苦，甚至對其生命產生了極大的危害。目前，西醫主要以對癥治療、營養支持、內鏡下止血、高壓氧艙、干細胞移植等方法為主要治療手段［5-6］，但尚無統一公認的藥物防治標準［7］。

2 方明治教授對放射性腸炎的認識

2.1 病因病機 方明治教授指出，本病主要是由于感受外邪（放射線）所致，但由于放射線療法開展歷史不長，中醫典籍中尚無放射性腸炎的相關記載。但本病以腹痛、腹瀉、里急后重、肛門墜脹，黏液血便為主癥，從中醫歷代醫學典籍中“腹痛”和“泄瀉”的相關章節中可以找到相關論述。《黃帝內經素問·至真要大論》中記載“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。指出了由熱邪導致的泄瀉，病勢較為急迫。方明治教授認為放射線屬火熱毒邪，腸腑經照射后，清濁不分，郁而化熱，腸腑之中濕熱蘊結，氣機不暢，傳導失常，故見腹痛、腹瀉、里急后重、肛門灼熱等癥。《金匱要略》云“熱之所過，血為之凝滯”“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”［8］，指出了腸腑受濕熱熏蒸，脂絡受損，熱結日久，逐漸成瘀，同時火熱毒邪直犯于腸腑，入舍于血，血熱互結，血液黏稠而運行不暢；或熱傷血絡，迫血妄行，形成瘀血。故見腹部刺痛，痛有定處，漱水不欲咽，舌有瘀斑、便帶膿血等瘀象。

綜合古今各家學說，并通過多年臨床經驗論證，方明治教授認為放射性腸炎的病機總屬本虛標實，虛實夾雜，以“火、瘀、毒”為病機關鍵，其根本在于“濕熱內蘊，日久生瘀”。本病病位在腸腑，與脾胃密切相關，患者經放射線治療后，火熱毒邪直犯腸腑，濕熱之邪壅滯其間，氣血與之相搏結，日久成瘀，腸道傳導功能失常，同時腫瘤患者素體虧虛，脾胃功能受損，運化無能，水濕內生，內外因素相互作用，從而發為本病。

2.2 治療原則 方明治教授治療放射性腸炎時，主張以“清利濕熱，活血化瘀”為大法。他強調本病無論虛實，皆有濕熱內蘊于腸腑，久而化瘀之象。況且本病多在放療期間急性發作，故方明治教授重視“急則治本”，《素問·至真要大論》記載“病有緩急，方有大小，知所先后，則近道已”［9］。方明治教授教導，在治療本病時，對于病重、病急者應抓重點，針對主要病機，用方宜“專”宜“效”。經過多年臨床實踐，方明治教授自擬驗方：重用葛根升陽止瀉為君，輔以黃芩、黃連、馬齒莧清熱利濕為臣，紫草、地榆炭、側柏葉炭活血止血為使，炙甘草甘緩和中為使。本方根據仲景《傷寒論》之葛根黃芩黃連湯化裁而來。此方原載于《傷寒論》第34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”［10］。 原為“表證未解，協熱入里”所設。方中葛根性涼味辛甘，入脾胃經，能清熱升陽止利，汪昂所謂“治瀉主藥”。柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中論述“利遂不止者，此暴注下迫，屬于熱，與脈微弱而協熱利者不同……大熱已入里，故非桂枝、芍藥所能和，亦非厚樸、杏仁所能解矣。故君氣輕質重之葛根，以解肌而止利”［11］。方明治教授根據前人經驗及臨床用藥的反饋，認為葛根在治療各種泄瀉方面確有獨到之功。

前文所述，方明治教授認為本病病機關鍵在于“濕熱內蘊，日久成瘀”，故遣方用藥中，一方面運用大量苦寒清熱之品，黃芩、黃連味苦性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效。《神農本草經》謂黃芩主“腸澼泄痢”，黃連厚腸止瀉，善去脾胃大腸濕熱，為治瀉痢要藥，主“腸癖腹痛下利”，清代陳古愚認為此方“輔以芩、連之苦，若奪以堅之，堅毛竅而止汗，堅腸胃以止瀉”。故兩藥同用，苦以泄之堅之，取其治療腸澼腹痛下利的功用。馬齒莧味酸性寒，歸大腸經，性寒可清熱解毒，味酸能收斂止瀉，具有涼血止痢的功效，故用之以治療大腸濕熱，腹痛泄瀉，下利膿血，里急后重［12］。另一方面，方明治教授在治療中，當顧及“瘀血”。所謂“瘀血”，即“離經之血”，《醫林改錯·積塊》述“血受熱則煎熬成塊”。故針對瘀血，既要活血化瘀，又要在離經之血尚未瘀結的時候收斂止血，即“塞流”之義。方中紫草，性寒，味甘、咸，入心、肝經，具有清熱涼血，活血，解毒之功［12］，《本草綱目》謂其“長于涼血活血，利大小腸”，現代研究亦證實其具有改善局部微循環的作用［13］。生地榆、生側柏葉本身就具有涼血止血的作用［12］，方明治教授在其作用的基礎上用其炭藥，旨在增強其止血作用，所謂“血見黑則止”。炙甘草甘緩和中，既能緩和病勢之急迫，治療急性腹痛，又可調和諸藥，緩和藥性，使藥性不得太過。《傷寒溯源集》所謂“撫定中州也”。

方明治教授認為葛根黃芩黃連湯原方，雖表里雙解，既解表邪又清里熱，但從藥物配伍來看，葛根、黃芩、黃連、甘草皆是寒涼一派［12］，仍以清里熱為主，正如尤怡所云“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三”。故方明治教授以此為基礎清利濕熱，并參以活血化瘀之品針對病機治療本病。

方明治教授亦指出，臨床上遣方用藥治療本病時，用藥宜以“輕靈”為宗旨，即藥味不宜多，藥量不必大，取“輕可去實”之義。單純的收斂之品，如地榆炭、側柏葉炭等，當中病即止，防止收斂太過，邪無去路。臨證時用藥不可拘泥，患者氣虛癥狀明顯，可選加黨參、炒白術等益氣健脾，患者貧血癥狀嚴重，則選加用當歸、阿膠等益氣養血。顧及其病程漫長、遷延纏綿的特點，采取緩治的方法。

3 典型病案

患某，男性，45歲，2016年10月31日初診。直腸惡性腫瘤術后6月，放療后4月余。患者放療后即出現腹痛腹瀉，大便日行10余次，夾雜黏液鮮血；腸鏡示：腸黏膜糜爛，有分泌物和出血。經對癥處理后，未見明顯好轉。遂至方明治門診求醫，刻診：腹瀉，大便日行10余次，夾雜大量黏液鮮血，伴有里急后重，腹痛拒按，舌質淡兼有紫氣，苔薄膩色黃，脈滑數。予清熱利濕佐以活血治療，方藥如下：葛根10 g，黃芩10 g，黃連3 g，馬齒莧 10 g，紫草 10 g，側柏葉炭 10 g，地榆炭10 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑。2016年11月14日復診：大便日行6~7次，便溏，未見出血，無腹痛，舌脈同前。予原方去側柏葉炭、地榆炭，繼服14劑。2016年11月30日復診：大便成形，日行4~5次，無腹痛、里急后重，舌淡紅，苔薄黃，脈數。患者堅持服藥3月余，排便逐漸恢復正常，生活質量得以改善。

按：《內經素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。患者腸癌術后，行放射線治療，火熱邪毒直接損傷腸腑，濕熱內蘊，氣機不暢，脂絡受損，迫血妄行，久而成瘀，大腸傳導失常，故見腹瀉，黏液血便，里急后重等癥。四診合參，屬濕熱內蘊，兼有瘀血，故治療上以清利濕熱為主，兼以活血止血，予葛根芩連湯加味，配合側柏葉炭、地榆炭收斂止血。

4 結 語

近年來，隨著放射線技術的飛速發展，腫瘤發病率的逐漸攀升，放療已成為治療惡性腫瘤的一個重要手段，因此放射性腸炎的發病率也呈逐年上升趨勢［14-15］。本病對患者的生活質量造成嚴重損害，甚至極大威脅了患者生命。由于現代醫學在治療本病方面，缺乏統一公認而又有確切療效的治療手段，因此，治療中當發揮中醫藥簡、便、效、廉的優勢。

方明治教授提出，放射性腸炎的根本在于“濕熱內蘊，日久生瘀”，無論虛實，皆有濕熱內蘊于腸腑，久而化瘀之象。但放射性腸炎病勢纏綿，易反復遷延，患者往往存在脾胃虧虛的“本虛”病機，臨證應正確處理標本、虛實之間的關系。故方明治教授指出，清熱利濕、活血化瘀皆屬攻法。腫瘤患者經過手術及放化療后，往往正氣不足，體內雖有濕熱瘀血之邪為犯，也不可任意攻伐，當用之有度，以平為期，祛邪與扶正兼顧，當顧及本病病程長、纏綿遷延的特點，采取緩治之法為宜。在提高患者生活質量的基礎上延長患者的生存期。

本案例患者仍需綜合治療，中西醫并舉，定期復查，但由于西醫主要以對癥治療為主，療效短暫，故而中醫藥治療手段顯得更為可靠。采用方明治教授清利濕熱，活血化瘀治療，患者排便逐漸正常。方明治教授的學術思想、臨證經驗等，值得吾輩進一步研究探討。

［1］ 胡自省.實用腫瘤放射治療手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1999：23-24.

［2］ 王強.胃腸外科學［M］.北京：人民軍醫出版杜，2001：374.

［3］ 黃潔夫.腹部外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：954-957.

［4］ Barnett DJ，Parker CL，Blodgett DW，et al.Understanding radiologic and nuclear terrorism as public health threats：preparedness and response perspectives［J］.J Nuel Med，2006，47（10）：1653-1661.

［5］ 殷蔚伯，谷銑之．腫瘤放射治療學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：1110．

［6］ 陳振東，孫燕，王肇炎．實用腫瘤并發癥診斷治療學［M］．合肥：安徽科學技術出版社，1997：280．

［7］ 燕忠生.中醫藥對放射性局部損傷的防治作用［J］.中醫雜志，2006，47（8）：630-632.

［8］ 黃仰模.金匱要略講義［M］.北京：人民衛生出版社，2003.

［9］ 金志甲．內經［M］．長沙：湖南科學技術出版社，2001：

［10］張仲景.注解傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，1981：50-59.

［11］ 趙輝賢.柯琴與《傷寒來蘇集》［J］.天津中醫學院學報，1983，2（S1）：82-85.

［12］ 高學敏.中藥學［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2011：78-79，96，98，131-132，148-149，291，293，432-433.

［13］崔曉秋.中藥紫草化學成分及藥理作用最新研究進展［J］.濟寧醫學院學報，2015，14（5）：356-358，362.

［14］ Zhu WM，Li N，Ren JA，et al.Rehabilitation therapy for short bowel syndrome［J］.ChinMed J（Engl），2002，115（5）：776-778.

［15］ Qin Q，Huang Q，Zhong Q，et al．Clinical risk factors for late intestinal toxicity after radiotherapy：a systematic review protocol［J］．Syst Rev，2013，2：39．