劉建秋教授治療過敏性鼻炎哮喘綜合征經驗*

隋天姿 李竹英 指導 劉建秋

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

過敏性鼻炎－哮喘綜合征（CARAS）是一個新定義的疾病，它是2004年由世界變態反應組織（WAO）提出的新病名，研究表明，過敏性鼻炎和支氣管哮喘在病因、病理學和發病機制等方面非常相似，二者的發病率呈逐年增加的趨勢［1］，已有流行病學研究表明，過敏性鼻炎患者中有（20%~80%）合并哮喘，明顯高于普通人群（2%~5%）；而哮喘患者中有（60%~78%）伴有過敏性鼻炎，遠高于普通人群（5%~20%）［2］。 支氣管哮喘和過敏性鼻炎是密切相關的，目前對于上述兩種疾病之間的關系已取得共識，即所謂“一個氣道，一種疾病”［3］。CARAS的病情發展可分為 3個階段［4］：1）過敏性鼻炎不伴咳喘，即單純過敏性鼻炎階段；2）過敏性鼻炎伴有氣道高反應，有刺激性咳嗽但沒有發展為哮喘，稱為過敏性鼻-支氣管炎；3）過敏性鼻炎伴有哮喘階段。近年來中醫藥對CARAS研究的相關文獻逐年增多，其診治方法多為辨證治療，對其分期治療尚不明確。劉建秋教授從事內科診療工作四十余年，對中西醫結合治療呼吸系統疾病有較豐富的經驗，劉師提出對CARAS的診治應在辨病分期的基礎上結合辨證分型共同論治，筆者有幸師從劉師學習，獲益良多，現將其治療本病的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

中醫目前沒有與CARAS對應的病名，但根據其臨床表現可分別診斷為“鼻鼽”與“哮證”。二者在病位上屬同一臟腑絡屬關系，病因、病機具有相似性，病性上二者均存在肺、脾、腎臟功能失調，均易出現痰飲之證，均以風邪侵襲為主要外因，可見二者間密切相關［5-6］。劉師認為本病多因稟賦素虛［7］，復感風邪，肺氣虛弱，病情反復發作，遷延日久，肺病涉脾及腎，或本就脾氣虧虛，亦或腎氣不足。脾虛失運，水濕內生，凝聚生痰，腎陽氣不足，蒸化失司，水濕泛濫，痰飲內生，伏藏于肺，成為本病的夙根，故認為肺脾腎虛為本，痰飲為標，風邪侵襲往往是誘發因素。

2 診療特點

劉師根據CARAS的病因病機及病情發展的特點，提出對本病的診治應在辨病分期的基礎上結合辨證分型共同論治，內治法以疏風散邪、“肺鼻同治”理論貫穿始終，臨癥以散寒通竅、宣肺止咳、化痰平喘、益氣固表、升陽益腎為法；外治法以穴位貼敷為主。劉師長期致力于本病的研究，遣方用藥頗具特色。

2.1 疏風散邪、“肺鼻同治”理論貫穿始終 1）哮病和鼻鼽在病因上外因多與“風邪”相關?！帮L為百病之長”，外風從表自上而入，鼻竅首當其沖，外風引動伏痰，風勝痰阻，壅塞氣道，肺失宣降，氣道攣急狹窄，通暢不利，而致哮鳴如吼，咳痰喘促。過敏性鼻炎合并哮喘的患者起病多迅速，時發時止，反復發作，這與“風邪善行而數變”的特征相吻合，故本病在治療中疏風散邪應貫穿始終。劉師用藥多選蟬蛻、麻黃、桂枝、荊芥、牛蒡子、紫蘇葉等。2）肺主鼻，鼻為肺之竅，肺氣上輸氣道直通于鼻，構成肺系，肺氣充沛，肺系功能正常，肺鼻協調，共同完成肺氣的宣降功能，使鼻竅得精氣、衛氣之濡養，護衛而通利，嗅覺敏銳。故《靈樞·脈度篇》所謂“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。然肺氣虛弱，衛外不固，易遭外邪乘襲，導致肺氣失宣，發為鼻塞、鼻涕、噴嚏，咽癢、咳嗽等癥。故《諸病源候論》所謂“肺氣通于里，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收”。臨證觀察在本病治療的始終予以“肺鼻同治”理論，可改善臨床癥狀、控制復發，對改善患者生活質量發揮著重要作用［8］。

2.2 辨病分期為基，結合辨證分型共同論治 1）單純過敏性鼻炎階段主要癥狀為鼻中作癢、噴嚏頻頻、清涕如水、鼻塞、眼癢，這些癥狀往往在早晨加劇，可突然發作，也可自行緩解或經治療后較快消失，其伴隨癥狀可有畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠乏力、食少納呆等。其病機為肺氣虛寒，衛表不固，風寒乘機而入，邪正相爭，爭而不勝，則鼻癢噴嚏頻頻，脾氣虛弱，清陽不升，水濕停聚鼻竅故鼻塞，腎陽虛弱，氣化失司，寒水上泛鼻竅故清涕如水，長流不止。劉師在治療本病此階段時以溫肺止流丹加減奏益氣疏風、散寒通竅、補肺益腎之功。太子參、甘草、訶子、五味子益氣健脾，斂肺滋腎；荊芥、炙麻黃、桔梗、蟬蛻疏風宣肺，辛夷、細辛散寒通竅。畏寒肢冷，腰膝酸軟者加干姜、桂枝、淫羊藿；氣短懶言、脾虛納差者加黃芪、炒白術、山藥；汗出如注者加浮小麥、煅牡蠣、玉屏風散；鼻塞不通者加白芷、薄荷、蒼耳子；頭痛者加蔓荊子、川芎；目癢者加菊花、密蒙花；咽癢不適，有異物感者加石菖蒲、紫蘇葉、厚樸、法半夏；有腺樣體肥大癥狀［9］、打鼾張口呼吸者加郁金、茯苓、佩蘭。2）過敏性鼻-支氣管炎階段主要癥狀為反復發作的劇烈咳嗽，也可伴有白色泡沫樣痰，一般超過2個月，接觸變應原后加重，夜間、清晨或運動后加重，無感染征象，伴有過敏性鼻炎癥狀或有過敏性鼻炎病史。其病機為外邪侵襲，從口鼻而入，侵襲肺系，肺失宣降，氣機上逆，引起咳嗽，或因肺脾腎虧虛，正氣虛弱，不得固護，復感外邪，而致咳嗽。臨證觀察本病在此階段時多以外邪侵襲為主，本虛次之，故治療此階段時以祛邪為主，補虛為輔。劉師在治療本病此階段時以蘇黃止咳湯加減奏宣肺止咳、化痰平喘、疏風解痙之功。炙麻黃、紫菀、紫蘇葉宣肺止咳；枇杷葉、杏仁、白前降氣化痰平喘；荊芥、牛蒡子、地龍、蟬蛻疏風解痙；五味子斂肺滋腎。咳喘甚者加罌粟殼、百部、白果；痰盛者加清半夏、瓜蔞、浙貝母；風熱明顯者加金銀花、黃芩；肺脾氣虛者加黃芪、太子參、炒白術；腎氣虛者加補骨脂、淫羊藿、肉桂；伴有鼻炎癥狀者加白芷、辛夷、薄荷、細辛。3）過敏性鼻炎伴有哮喘階段主要癥狀為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。干咳或咯大量白色泡沫痰，癥狀可在數分鐘內發生，經數小時至數天，應用平喘藥物治療后緩解或自行緩解，常在夜間及凌晨發作或加重，發作前自覺鼻、咽、眼、耳發癢，噴嚏，鼻塞，流涕，或有過敏性鼻炎病史。此階段為本病發展的最后一個階段，其病機系病程日久，精氣虧乏而致肺腎攝納失常，脾虛健運無權，又因痰濁伏肺，風邪引觸，而致哮鳴如吼，咯痰喘促。劉師在治療本病此階段時以自擬升陽益腎湯奏溫陽益氣、疏風通竅、止咳平喘之功。淫羊藿、補骨脂補腎溫陽壯命門之火；太子參、黃芪、炒白術、五味子補肺氣益脾氣斂腎氣；白果、麻黃、紫菀、罌粟殼止咳化痰平喘；蟬蛻、地龍、荊芥疏風解痙；白芷辛、溫，歸肺、胃經，有疏風，通竅，止痛之功，為治鼻炎之要藥。劉師認為其辛溫升散之性不但可疏散陽明經之風邪，與補益脾胃之藥合用亦可助升脾胃之清陽。本方為治療本病的最后一個階段，其立方宗旨著重強調升陽益腎扶正固本的思想［10］，即升脾之清陽，以奏培土生金，升清降濁之功；補腎之元陽以壯先天之本，溫化伏痰之效。

2.3 穴位貼敷 經現代實驗研究證實，穴位貼敷通過刺激穴位以及藥物的吸收、代謝，對肺部的有關物理、化學感受器產生影響，直接和間接地調整大腦皮層和植物神經系統的功能，改善機體的反應性，增強抗病能力，穴位貼敷用于治療哮喘與過敏性鼻炎等呼吸系統疾病尤為有效［11-13］。劉師根據中醫經絡學說為理論基礎，在“天人相應”“治未病”“冬病夏治”的理論指導下［14］，自制穴位貼敷膏，組方：甘遂、白芥子、附子、細辛、麻黃、半夏、樟腦、冰片等，用姜汁調成泥狀，在6、7、8月行穴位貼敷治療。對于支氣管哮喘患者選用天突、中府、定喘、肺俞［15］；對于過敏性鼻炎患者選取膻中、肺俞、大椎、腎俞。隔日貼1次，每年貼5次，連續貼3年為1療程，以燥濕化痰、溫肺化飲、通竅止痛、豁痰利氣。

3 病案舉例

患某，女性，26歲。2016年10月29日初診?；颊咂剿匾赘忻?，3月前因入住初裝修房屋后出現打噴嚏、咽癢、干咳癥狀，夜間尤甚，每遇冷空氣、油煙刺激性氣味而加重，1月前因接觸香煙而出現干咳伴呼吸困難，遂于當地醫院就診，查肺功示支氣管舒張試驗陽性，血細胞分析示嗜酸性粒細胞計數增高，予順爾寧1片，每日1次口服，舒利迭每日2次吸入，自行停藥后仍咳嗽頻繁、鼻癢、頭痛，劇烈活動后氣短憋悶，伴畏寒肢冷、腰膝酸軟，舌淡、苔薄白，脈沉細，患者欲求中醫治療遂來本院就診。處方：淫羊藿、太子參、黃芪、白前各20 g，五味子、牛蒡子、荊芥、枇杷葉、白芷各15 g，炙麻黃、地龍、蟬蛻、炙甘草各10 g，罌粟殼2 g。14劑，水煎服。二診患者咳嗽、氣短、憋悶癥狀明顯緩解，上方去地龍、罌粟殼，加炒白術15 g、紫河車3 g（研末沖服），繼進14劑上述癥狀明顯好轉，原方增減服至40余劑，諸癥基本消失，予百令膠囊口服3個月補肺、健脾、益腎以善其后，囑患者于2017年6、7、8月份行穴位貼敷治療防止其復發。

按：本病患者因接觸刺激性氣味而發病，病因可責之“風邪侵襲”，初期以過敏性鼻-支氣管炎表現為主，后發展為過敏性鼻炎伴有哮喘階段，該患者素有肺腎虧虛，又因“風邪侵襲”而致發病，治療應溫陽益氣、疏風通竅、止咳平喘。淫羊藿、黃芪、炙麻黃溫陽益氣，止咳平喘為君，太子參、五味子補肺脾之氣又可斂肺滋腎為臣，白前、枇杷葉、地龍降氣止咳，解痙平喘為臣，與炙麻黃相伍，既增君藥平喘之功，又復肺氣宣降之權，使邪氣去而肺氣和，佐以荊芥、蟬蛻、牛蒡子疏散風邪，白芷、罌粟殼宣通鼻竅，斂肺止咳，炙甘草為佐使，既可益氣和中，又能調和藥性，二診加炒白術增強補益脾氣以奏培土生金之功，加紫河車補益肺腎，納氣平喘，現代藥理研究紫河車具有調節免疫作用，能增強機體抵抗力，并有抗過敏作用［16］。全方散中有收，宣中有降，標本兼顧，肺鼻同治，故能獲效。

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