從血濁論治缺血性腦卒中

馬 沖陳 蕾宋艷艷王 健李 霞王新陸

（1.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001；2.山東省立第三醫院，山東 濟南250062；3.解放軍第四五六醫院，山東 濟南 250000；4.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

“血濁”一詞首見于《內經靈樞·逆順肥瘦》“刺壯士真骨，堅肉緩節，監監然，此人重則氣澀血濁”。丹波元簡所著《靈樞識》中載張志聰注“其人重濁，則氣澀血濁”。此處“血濁”是與下文“血清”所對應，雖亦指血液渾濁不清，但未能闡明血濁之實質。王新陸教授總結前人理論，結合數十年臨床工作經驗，在《腦血辨證》中提出了血濁理論，繼之在相關論著中不斷完善［1］，指出血濁是指血液受各種因素影響，失卻清純狀態，或喪失其循行規律，影響其生理功能，進而擾亂臟腑氣機的病理現象。血濁作為一種全新的中醫病理學概念，是血的運行與功能異常的高度概括，與現代疾病的發生、發展以及預后有著極為密切的關系。血濁概念的明確和完善對探討其致病規律和病理特點，以及于中醫臨床醫學的病因和辨證論治都有重要的指導意義。

缺血性腦卒中亦稱急性腦梗死，是腦動脈狹窄或閉塞致腦血流量減少或者中斷，引發炎癥反應、興奮性氨基酸毒性作用、氧化應激、細胞凋亡，并致神經系統功能障礙的病變［2］，占全部腦卒中的 60%～80%，而致殘、致死率高［3］，治療上以搶救缺血半暗帶，盡早恢復神經細胞功能為主［4］。缺血性腦卒中屬中醫學“中風”范疇，病機為氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻。《中醫急診學》把中風分為邪阻經絡，神機失用、閉證、脫證，而以活血化瘀、解毒化痰開竅、通腑瀉熱、平肝熄風為法［5］。 王新陸教授指出［6］，中風之為病乃由血濁所致，血液變稠、變質及循行障礙皆可稱為血濁。濁久滯血，侵襲腦脈，而致腦絡淤塞不通，臨床可見突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木等癥，有機的運用血濁理論闡明了缺血性腦卒中的病因及發病機制。

1 血濁是缺血性腦卒中的核心環節

血濁理論指出，血濁的產生有內外二因，外為六淫或污染、穢濁之氣侵襲，內為七情、飲食、勞逸所傷，內外因相合引起機體臟腑經絡功能紊亂，氣血失調，陰陽平衡破壞而產生血濁。缺血性腦卒中從病理性質屬本虛標實［7］，而此病理變化正是促使血濁產生的根本因素。虛者多為氣虛、陰虛或兩者兼而有之，氣虛則氣失卻推動血液的動力，致血液循行乏力而成血濁；陰虛則不能滋養血液，血液生化不利則會致血質失常，兼之陰虛易化內熱，進一步可煎灼血液而致血濁產生。標實則多為風、火、痰、瘀，風則既有外風又有內風，而外風需引動內風才致病，肝風內動則氣血逆亂也可使血之正常循行紊亂而致血濁；痰邪為病，阻礙經脈氣血運行，阻滯氣機升降出入［8］，濁氣蓄積入血而致血濁內生，且痰性黏滯與血濁膠結難分，既可致血液循行失常，又可致血液失卻清澈而發血濁；火性燔灼炎上，傷津耗氣，生風動血，易煎津成痰，可致多種病理因素共同出現，壅腐氣血，灼傷血脈，血液之正常循行受阻而致血濁；瘀則多由素體脾虛，運化不利而生痰濕［9］，氣虛血行不暢，瘀血停滯，而致血液黏稠，血流緩慢而生血濁。血濁既生，血液失卻其清純沖和之氣，污濁之邪隨血于脈中周行，濁血久行腦脈，長期浸淫不得清化，沉積血脈而致血脈壅阻，血行滯澀，濁邪內阻，又擾亂臟腑氣機，易上襲腦神，傷及五臟，與其他致病因素相互膠結，或并走于上，或淤阻脈絡致腦為濁污，血不養腦而發中風。總之，血濁既是一種病理產物，又是一種新的致病因素，是缺血性腦卒中的核心環節［10］。

2 清化血濁為法防治缺血性腦卒中

在急性腦梗死未發階段［11］，濁已侵血，阻血循行，擾亂神明，可發為中風先兆，此時應用清化血濁法可起到截斷病情發展之作用，使濁血得化，清血得通，逆轉脈道紊亂，以奏防止缺血性腦卒中發生之效。而當缺血性腦卒中已發之時，濁血阻脈，腦絡不通，應清血中之濁，護未阻之脈，使血行通暢，清凈之血可以濡養腦府，重視患者預后，避免進一步加重病情。此時病理過程復雜多變，本虛標實雜為一體［12］，而以血濁為之樞紐。故無論預防缺血性腦卒中之發生，又或對于控制病情之發展，清化血濁法均應貫穿缺血性腦卒中的防治始終。

中風病病位在心腦，與肝脾腎密切相關，血濁的產生與防治亦與此密不可分。心主神明，腦為元神之府，神失清靜，血不蘊神，使血行失于輕靈，濁血擾腦。肝藏血，主疏泄，肝氣不暢，血氣逆亂，血液循行無序就會形成血濁，進而上擾神明。脾主運化而位于中焦，是氣機升降的樞紐，又為氣血生化之源，氣失升降，血不得養，而發血濁，濁血上污清竅。腎主骨生髓，腦為髓之海，腎氣不足，腦失所養，又主納氣，腎為氣之根，腎失攝納，氣機不調，不能推動血脈循行，而致血行不暢，腦髓不得溫養，反為濁血所襲。故應以清化血濁為主，同時應重視調暢心神，疏導肝氣，健脾益氣，滋補肝腎為輔［13-14］，調整本虛標之病理，使濁血得化，腦脈得通，血行得暢。

3 驗案舉例

患某，男性，65歲，2016年3月26日初診。主訴：肢體無力、麻木2月余。現病史：患者2月前外出運動時突然出現暈厥，伴意識喪失，被送往當地醫院，MRI示雙側丘腦及右側基底節區急性腦梗死。住院治療后好轉出院。平素服用阿司匹林、腦心通等藥物治療。血壓155/90 mmHg，空腹血糖10.93 mmol/L，總膽固醇7.2 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。現全身無力、麻木，左側肢體較重，伴肢冷乏力。雙脈弦數，舌暗薄白苔。中醫診斷：中風，氣虛血濁，脈絡瘀阻；西醫診斷：腦梗死。治法：清化血濁，益氣通絡。方用化濁行血湯加減：路路通 10 g，荷葉 15 g，虎杖 15 g，決明子 30 g，焦山楂 15 g，酒大黃 10 g，何首烏 10 g，赤芍 9 g，制水蛭6 g，黃芪 15g，桃仁 9 g，川芎 9 g，桂枝 6 g，甘草 6 g，炒白術30 g，大棗9 g，干姜6 g，丹參15 g。 水煎服，日1劑。2016年4月21日二診：肢體麻木稍有減輕，血壓135/80mmHg，空腹血糖7.76mmol/L，總膽固醇5.1mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L。雙脈滑，舌紅少苔。仍擬前法，酌加搜風通絡之品。處方：路路通15g，荷葉10 g，虎杖 30 g，決明子 30 g，焦山楂 15 g，酒大黃 10 g，何首烏 10 g，赤芍 15 g，制水蛭 6 g，黃芪 15 g，丹參15 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，元參 15 g，炒白術 15 g，全蝎 10 g，土鱉蟲 10 g，烏梢蛇 10 g，青風藤 15 g，炙附片6 g，威靈仙15 g。水煎服，日1劑。2016年5月15日三診：因感冒來診，自訴肢體麻木基本消失，囑其調整飲食，適量運動。

按：缺血性卒中是臨床常見病，目前中醫學在本病的治療過程中多強調活血化瘀，而血濁理論指出風、火、痰、虛、瘀均可致血濁的產生，而血濁又可進一步加重這些病理產物的致病作用，故治法應以清化血濁為基礎，方中荷葉可升陽利濕，使清陽得升而濁陰自降，以達清利血濁之效；焦山楂具活血祛瘀，除積化濁之功用，長于血濁兼瘀之證；決明子清肝明目，潤腸通便，祛濁［15-16］。制水蛭破血逐瘀；酒大黃降壓清脂，活血祛濁；赤芍能清熱涼血，祛瘀止痛。路路通通經絡，利水道，除濕化濁，通行十二經穴；虎杖可活血化濁，清熱利濕解毒。兩藥行血通經，祛濁利濕而為佐藥。何首烏補血益髓，滋補肝腎，使化濁行血之中而有補血之能，生用并能通便祛濁。桃仁、川芎、丹參、桂枝、干姜增強本方化濁活血，溫經通絡之效。黃芪、甘草、炒白術、大棗，健脾益氣，扶正祛濁。而對于伴有感覺障礙者，若化濁行血湯難以取效，則全蝎、土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥物，以加強通絡之效。

4 結 語

缺血性腦卒中是我國的常病，而現代科技的發展為醫學診治疾病提供了豐富的技術支持，王新陸教授力倡“望、聞、問、切、特、實”六診合參，重視現代科學的發展與中醫理論的結合與運用，而血濁理論的提出為中醫學運用各種實驗室及影像學技術奠定了理論基礎。缺血性腦卒中病無論在病因、病機還是病理性質上都與血濁的發生、發展密不可分，而血濁的產生又可加速、加重病情的演變，而清化血濁法可使濁化血暢起到預防疾病發生、發展的作用，因此血濁理論對于缺血性腦血管病的認知、預防和治療都具有重要意義。

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