武維屏教授應用補中益氣湯加減治療肺科疑難病3例

李宗芳，武維屏

武維屏教授為國家有突出貢獻專家，獲國務院特殊津貼，首都國醫名師，博士研究生導師，北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科首席專家，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名醫傳承博士后流動站指導老師。武維屏教授從事醫、教、研工作50余年，對肺系病的診治具有豐富的臨床經驗，尤其在疑難病的診治上具有自己獨到的見解。筆者有幸跟師學習，現就武教授應用補中益氣湯治療肺科疑難病[1]的經驗總結如下。

1 用方體會

補中益氣湯[2]首見于《內外傷辨惑論卷中·飲食勞倦論》，又見于《脾胃論》卷中，是金元時期名醫李東垣[3]所創名方，是調理脾胃的有效方藥，被稱為“補土派”之鼻祖。后世醫家對此予以很高的評價，朱震亨盛贊李東恒學說:“醫之為書，至是始備；醫之為道，至是始明。”葉天士亦云：“脾胃之論，莫詳于東垣。”武教授認為此方升降相依，開合相濟，是升降理論運用的經典方。在應用補中益氣湯治療肺系疾病的過程中強調以下幾點。

一病機強調脾胃氣虛、清陽下陷，針對此病機以“補中、升陽”為制方原則，“升降浮沉”和“風藥升陽”為兩大用藥法則，利用辛甘溫藥與升散藥物相結合的方法，使陽氣得以生發之后，又能夠借升藥之力發散于陽分。飲食勞倦，損傷脾胃，或形體勞倦致脾病。脾胃屬土，肺屬金，五行相生，土生金[4]，通過培補脾土，使脾運正常，從而使肺得到補益以治療肺臟疾病。當土病不能生金，即肺病而脾虛無以資肺，肺臟不能復元時，用補脾土的藥物治療，借以調補中州，充實后天，于是中氣足、氣血旺，從而使肺臟受益。即所謂肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘錄》：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”也是根據五行相生學說，以補脾為手段而達到療肺之目的。

二主證強調“精神疲怠、肢體困倦、面色萎黃或蒼白、飲食無味、氣短懶言、動則喘促”為主證，舌淡脈虛。無論久病或新疾，無論脾病或肺病，無論西醫診斷為何種疾病，依據辨證，主證舌脈符合，便可據證立法遣方擇藥，以“勞者溫之”、下者舉之”、“損者益之”的原則應用本方加減化裁進行治療。

三應用補中益氣湯的過程中，應靈活掌握，隨證加減[5]。方中重用黃芪，入脾肺經，補中益氣，升陽固表，為君藥。一般15～20 g起始。人參性溫，大補元氣，止渴生津，調榮養胃。臨床上多用黨參或太子參代替，多從小量起始。升麻、柴胡輕清宣達，升其下陷之陽氣，陽氣升而陰火自還，復于本位。當歸性溫養血和營，初外感新邪者不建議使用，若兼腹痛者，加白芍；呃逆頻作者，加用旋覆花、代赭石；泛酸者加用海螵蛸、貝母；咳嗽者，加用前胡、杏仁；痰濁內阻者加用浙貝母、茯苓；兼氣滯者，加用枳殼、蘇梗；胸悶、胸痛者加用薤白、瓜蔞、郁金；心煩易怒者加鉤藤、白芍；咽痛者加連翹、薄荷；失眠加石菖蒲、遠志。

2 驗案舉隅

2.1 驗案1（內傷發熱-韋格氏肉芽腫） 患者女性，46歲，于2017年6月4日初診。主訴：間斷發熱，咳嗽，咳血半年，加重半月。現病史：半年前出現發熱，最高體溫：39．0℃，咳嗽，給予對癥抗感染治療后未見緩解，偶有左側胸痛，感全身乏力，夜間盜汗，于北京某三甲醫院就診行胸部計算機斷層掃描（CT）提示：右肺下葉，雙肺上葉，右肺中葉多發高密度影。肺穿刺病理：少量肺組織呈慢性肉芽腫性炎癥，伴急性炎癥，局部肺泡隔增寬，纖維組織增生，腫瘤標志物正常，考慮韋格氏肉芽腫。2017年6月3日胸部CT：雙肺多發病灶，考慮韋格氏肉芽腫，雙側胸腔積液，雙肺多發含氣空腔。半月前咳嗽加重，黃痰，量少，胸悶，惡心、嘔吐，偶發咳血，量約10 mL，發熱，體溫38.0℃，惡寒，納差，無食欲，眠差，大便溏稀，每日1次，小便黃。舌淡胖暗，苔薄黃膩，脈虛無力。中醫診斷：發熱（內傷發熱）；西醫診斷：韋格氏肉芽腫，治法：甘溫除熱、和解表里，予補中益氣湯合小柴胡湯加減化裁。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，太子參15 g，生黃芪15 g，防風10 g，炒白術 10g，陳皮 10g，升麻 6g，當歸 10g，前胡 10g，杏仁10 g，炒薏苡仁 30 g，魚腥草 30 g，雞內金 15 g，旋覆花10 g，免煎顆粒，7劑，水沖服，每日1劑。

2診（2017年6月27日）：患者熱退，體力轉增，但仍疲乏，咳嗽明顯減輕，眠差，自覺頭重腳輕，經行，大便每日行1次，不成形。呃逆，痰少，泡沫，無惡心。舌淡胖暗，苔薄黃膩，脈虛無力。治法：降胃氣，升脾氣，方藥：上方去杏仁，加代赭石12 g，太子參改為黨參10 g，免煎顆粒，14劑，水沖服。

3診（2017年7月11日）：睡眠轉安，咳喘已不明顯，體力有增，呃逆已止，行胸部CT可見較2017年6月3日片雙肺多發病灶基本吸收，散在纖維灶。舌淡胖暗，苔薄黃膩，脈虛無力。予6月27日方28劑免煎顆粒。

按：此患者素體脾胃氣虛、清陽不升、氣虛發熱[6]，以體倦乏力，少氣懶言，面色萎黃，脈虛無力為主要癥狀。兼見肺衛表證、痰熱郁肺的癥狀，武教授辨證選用補中益氣湯合小柴胡湯加減化裁。取補中益氣湯補氣升陽，甘溫除熱；小柴胡湯和解表里，祛邪外達。清陽陷于下焦，郁遏不達則發熱，因非實火，故其熱不甚，全方補氣與升提并用，使氣虛得補，氣陷得升，為治脾虛氣陷之要方，故言本方為“甘溫除熱”的代表方。加用杏仁、前胡肅降肺氣；防風固護衛表；炒薏苡仁健脾化痰；魚腥草清肺化痰；雞內金健脾消食；代赭石重鎮降逆，涼血止血；旋覆花降氣消痰，行水止嘔。

2.2 驗案2（胸痹-淋巴管肌瘤病） 患者女性，46歲，農民，于2017年3月2日初診。主訴：間斷氣短、喘憋5年余，加重1個月。現病史：患者5年來因勞累后間斷出現氣短、喘憋，未予系統診療，此次于2017年2月1日突然出現喘憋加重就診于當地人民醫院行胸部CT示：雙肺彌漫性囊腔樣病變，右側氣胸。遂住院治療給予胸腔閉式引流。2017年2月13日復查胸部CT示：右側胸腔引流術中改變，對照2017年2月1日，右肺已部分復張：雙肺彌漫性囊腔樣病變較前相仿：左肺下葉小結節。后于江蘇省級醫院行胸腔鏡病理回示：淋巴管肌瘤病。初診癥見：活動后氣短、胸憋，后背發涼，前胸后背隱痛、少痰，痰里偶夾血絲，夜間口干，大便可，小便泡沫樣。舌胖暗邊有齒痕中裂苔薄，細滑無力。既往無其他慢性疾病史。中醫診斷：胸痹（肺脾氣虛）；西醫診斷：1）自發性氣胸。2）淋巴管肌瘤病。治法：補肺益氣、寬胸散結，予補中益氣湯加瓜蔞薤白半夏湯加減化裁。處方：黨參10 g，黃芪12 g，陳皮10 g，前胡 10 g，升麻 10 g，柴胡 10 g，當歸 10 g，瓜蔞 12 g，薤白 4 g，清半夏 9 g，黃芩 10 g，阿膠 10 g，免煎顆粒，14劑，水沖服，每日1劑。

2診（2017年7月19日）：胸部CT顯示右肺已完全復張；雙肺彌漫性囊腔樣病變，左肺下葉小結節。服上方后乏力明顯減輕，后背痛減，自覺劍突下胃脘部發脹，大便正常，進涼食后惡心。舌胖暗紅邊有齒痕中裂，苔薄，脈細弦弱。上方去阿膠，加雞內金 15 g，炒枳實 15 g，炒白術 10 g，赤芍 10 g，茯苓10 g，繼服21劑，免煎顆粒，水沖服，每日1劑。

3診（2017年8月10日）：服上方后乏力、后背疼痛基本消失，偶有胃脘部脹滿，舌胖暗紅邊有齒痕，苔薄，脈細弦弱。上方去赤芍、茯苓，繼服28劑，免煎顆粒，水沖服，每日1劑。截至目前電話追訪患者諸癥已消，氣胸未再復發。

按：淋巴管肌瘤病是一種比較罕見的疾病，幾乎所有的病例均發生于女性，以育齡期女性為主，平均年齡30～40歲。淋巴管肌瘤病主要累及肺臟，典型表現為肺部影像學呈彌漫性囊性改變，嚴重影響患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治療方法。該患者臨床癥狀以“活動后氣喘、后背發涼”為主，屬肺脾氣虛，初診應用補中益氣湯加瓜蔞薤白半夏湯加減以補益脾肺、寬胸散結，后合入枳術丸健脾化濕、消痞除滿，診治過程中總以補脾土以調補中州，使脾氣散精上歸于肺，寓意培土生金法，即肺病不愈，求治于脾。脾胃得健，肺病得愈。

2.3 驗案3（肺積-肺癌化療術后） 患者男性，56歲，2017年8月29日初診。主訴：肺腺癌1周期化療后。現病史：患者1周前因肺腺癌（CT3N2M0）于北京某三甲醫院行術前新輔助化療（培美曲塞+順鉑）后出現食后胃脹，思睡，全身沉重，偶伴氣短，咳嗽，咳痰量少，做支氣管鏡后喑啞，口干口黏，便秘。舌紅胖，苔薄黃膩有裂紋，反關脈，脈濡滑，寸脈無力。既往無其他慢性病史。中醫診斷：肺積（脾胃氣虛，濕熱內蘊）；西醫診斷：肺腺癌（CT3N2M0）；治法：益氣健脾，清熱化痰。予以六君子湯合小陷胸湯合四逆散加減化裁。處方：黨參10 g，白術10 g，陳皮10 g，生薏苡仁 30 g，姜半夏 9 g，瓜蔞 12 g，黃芩10 g，射干 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，炒枳實 15 g，柴胡10 g，白芍 10 g，雞內金 15 g，海螵蛸 15 g，浙貝母10 g。免煎顆粒，7劑，水沖服，每日1劑。

2診（2017年9月19日）：化療后，倦怠乏力，口苦，惡心，無嘔吐。大便干如羊糞。舌胖紅苔薄膩微黃，脈診反關脈，脈濡滑，寸脈無力。8月29日方改瓜蔞30 g，去射干、海螵蛸，加生黃芪15 g以加強益氣健脾之力，給予免煎顆粒，21劑，水沖服，每日1劑。

3診（2017年10月26日）：患者于2017年10月19日行右上肺腺癌切除術，術后出現便秘腹瀉交替，納呆，傷口痛，自汗多，爬樓時氣喘，困倦嗜睡，下肢微腫。舌胖暗邊有齒痕中裂，苔薄黃膩。脈沉細無力。處以補中益氣湯加減化裁以補中益氣，升陽舉陷。方藥加減變化為：黨參10 g，生白術10 g，陳皮10 g，生黃芪 15 g，生甘草 5 g，升麻 6 g，柴胡 10 g，當歸 10 g，赤芍 10 g，生薏苡仁 30 g，雞內金 15 g，炒枳實 15 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，延胡索 10 g，川芎6 g，免煎顆粒，14劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

4診（2017年11月14日）：患者自述此次服中藥后覺精神爽，氣色佳，全身乏力已除，1診、2診、3診藥效均佳，尤以3診效最佳，為下次化療準備，特來診詢問如何服用中藥。舌胖邊有齒痕，苔薄黃有裂紋，沉細無力。囑其依據化療過程中癥狀交替服用以上3診中藥。

按：該患者初為肺癌化療后，化療藥物內侵及瘤體內耗致使正氣受損，中氣虧虛，癥以食后胃脹，思睡，全身沉重，口干口黏，便秘；舌胖紅中裂苔薄黃膩；反關脈，脈濡滑，寸脈無力。屬脾胃氣虛、痰熱內蘊，治當扶正與祛邪并見，以益氣健脾，清熱化痰為法，予以六君子湯合小陷胸湯合四逆散加減化裁。通過健脾益肺，脾氣旺，肺無痰貯，咳喘自平。術后出現便秘腹瀉交替，活動后喘憋，易自汗，可見化療及手術致中氣大虧，脾肺臟腑功能失調，脾肺生理相關，病理相連，予以補中益氣湯培補中氣、升陽舉陷，培土以生金，治脾以愈肺。輔以姜半夏降逆止嘔，瓜蔞、浙貝母化痰散結，黃芩、前胡清熱降氣，石菖蒲、遠志交通心腎，白及、海螵蛸收斂生肌，鉤藤平肝降逆，諸藥合用，脾升肺降，中氣得健，痰濁得化，培土生金，脾愈金生，諸癥大減下[7-8]。可見中醫在減輕化療、手術的毒副作用、增加機體對化療、手術的耐受性、改善生活質量等方面有著獨特優勢。

[1] 蔣 寧.武維屏教授辨治肺系疑難癥探析[J].中醫藥學刊，2003，21(6)：856-657.

[2] 南淑玲.從李東垣學術思想看補中益氣湯用藥配伍[J].山東中醫藥大學學報，2010，34(5)：415.

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[5] 蔣憲才.補中益氣湯在臨床上的運用[J].廣西醫學，2007，29(7)：1131-1132.

[6] 李 輝，劉建明.氣虛發熱學說源流探討[J].山西中醫，2001，17(5)：5-6.

[7] 關秋紅.武維屏治療肺癌思路[J].遼寧中醫雜志，2015，42(4)：703-705.

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