高克儉主任治療胸痹學術經驗

陳 作 ，梁 勇 ，郝 征 ，高克儉

高克儉主任是全囯第五批老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師和全國基層名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，天津市名中醫，中國中西醫結合學會活血化瘀委員會委員、第五屆副主任委員，天津市中西醫結合學會常務理事。他從醫近五十載，治學嚴謹，學識淵博，特別是對心血管系統疾病積累了豐富的臨床經驗，多年來致力于教學、臨床、科研事業，在學術上自成體系。筆者就高克儉主任治療胸痹臨證經驗作以概括，以饗同道。

1 萬變不離其宗——胸痹仍以“治未病”為先導

冠心病指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和（或）器質性病變。冠心病中醫常歸為胸痹，乃本虛標實之證。高克儉主任針對其發作特點提出了中醫“治未病”思想在冠心病總病程中尤為重要。他提出治療胸痹最關鍵的是在“治未病”為主的基礎上，要善于及早發現疾病，尤其重視在疾病沒有出現癥狀，或者癥狀較輕的早期階段發現疾病，將其消滅在萌芽狀態或者盡可能延緩疾病的發生發展[1]。高主任在臨證中常注重患者不會認知自己的胸痹癥狀或近代醫學發現的“無癥狀性心肌缺血”，細心問診，加上他提倡的“八診八綱”的驗證，達到早期發現疾病而“治未病”的目的。《金匱要略》在記述胸痹中說：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”指出胸痹最早期癥狀和病機的形成，提示后世對胸痹的認識要注意最早期“短氣不足以息”的癥狀[2]。高主任四十余年的工作中，結合現代病理生理學總結發現，注重絡脈循環不暢的微循環障礙對胸痹診療的重要作用。他把中醫“治未病”思想運用到早期發現胸痹。他指出，有些患者早期的望聞問切幾乎會一無所獲，但是他通過多年回顧問診發現這些患者的病情其實已經很嚴重。如詢問患者，往往都具有手足冰涼的病史。為此，對于中青年患者，他在診病中特別關注詢問患者有無手足發涼，甚至冰涼的癥狀。切脈時他特別注意脈位有無異常溫度，特別是寒涼感，如果具有則進一步觸摸患者手足末梢。如果發現四肢末梢特別冷涼者，則結合舌脈象變化，及早給予活血化瘀、溫通經脈治療。在胸痹的早期發現中，他還經常讓患者在發病或發病間歇期進行常規心電圖復查，發現了不少無癥狀心肌缺血患者，使他們得到早期診治，或達到未病先防的目的。

高克儉主任還擅于治療無癥狀冠心病，對特別肥胖、高脂血癥、糖尿病、經常有勞累后心前區不舒適的患者，以及有過心絞痛和心肌梗死的患者，他都告知無論有無心前區不適或心絞痛都要定期檢查心電圖，必要時復查24 h動態心電圖。與此同時，發現下述異常者予以中西醫結合整體辨證施治：1）舌脈：舌質紫暗、瘀斑者，或舌下靜脈迂曲增粗者，或伴有弦細脈象者。2）手足末梢特別冷涼者。3）心電圖間斷出現顯著缺血表現者。

2 胸痹急性發作以先通為要

在病證治療總則上，高主任非常注重“急則治其標，緩則治其本”的原則，治標中特別關注先通為主的要點[3]。在臨床中，他對癥狀重者先祛其急需緩解癥狀相關的病機。對氣血瘀滯、經絡閉阻、腑氣不通者先予以疏通治療。通過活血化瘀、健脾祛痰、溫化寒凝、疏通絡脈、通腑泄濁等方法疏通其不通暢，達到先祛邪實的目的。除了氣虛特別嚴重者需要通過益氣達到氣行則血行的目的外，早期盡量少用補氣、補血、滋陰等藥，在先期治療相關病機逐漸緩解的基礎上分階段加用益氣、補血、滋陰、溫陽等治本治療。例如，血遇寒則凝，得溫而行。對于冠心病中陰寒凝滯者，先行溫通法則為主的治療，隨后通其瘀滯；血瘀者先以活血祛瘀為主，隨后再辨其虛實進行階段化治療。他擅用經方，常以瓜蔞薤白半夏湯、當歸四逆湯等加減溫通陽氣，他還常以血府逐瘀湯化裁治胸中血瘀之證[4]。當患者用藥后身體諸癥消退后，自主不適病癥顯著緩解。癥狀的好轉不是治療的終點，他往往在此時繼續尋其根源而緩則治其本。待諸癥緩解再行益氣、健脾、通絡等治療。常以異功散、附子理中丸、溫膽湯、參苓白術散等化裁治療。

3 胸痹治療注重多臟燮理

高克儉主任在治療胸痹中還十分注重多臟燮理。他指出：“中醫診治講究人體的整體性，五臟六腑，皮毛筋骨，經脈官竅之間都有一定的聯系性，一臟患病，其所生及所克都會相應出現功能障礙，所以在臨證中不能只是關注某一點，而應統攬全局，以點知面。”所以在治療心血管疾病中，他依據不同病證采取心肝同治、心肺同治、心脾同治、心腎同治等。

對于西醫確診冠脈痙攣患者，他常以心肝同治。冠狀動脈痙攣是由于冠狀動脈壁內的“筋膜”攣縮所引起。為此加強對胸痹中具有冠脈痙攣的患者進行疏導肝經的治療。這類患者往往情緒易激動，脈象多出現弦脈。對這類患者在整體辨證以心為基礎上予以疏肝治療，即心肝同治法，取得一定的療效[5-6]。中醫認為，肝主筋脈，冠狀動脈平滑肌，即筋膜亦屬筋脈范疇，在活血的同時疏肝確實具有快速緩解胸痹的功效。高主任注重情志病因，特別是現代社會中生活節奏加快、人心浮躁、情志不暢者較多，門診工作中有許多都屬于肝氣郁滯、心肝同病的患者，常見心慌氣短，胸悶，脅肋部滿悶感，還有偶發心前區疼痛患者，此類患者從疏肝論治，獲益頗多。治療中，常以小柴胡湯、逍遙散、柴胡疏肝散加減，緩解癥狀較迅速。

上焦心肺關系極為密切。在臨證中，治療心系疾病的同時調理肺氣，心肺同治，療效優于單純治療單一臟腑疾病。如，心肺氣虛患者，在補益心氣同時，聯合補益肺氣，助宗氣生成，以充盈氣血，來達到補益心肺，益氣養血的功效。如，伴有痰濁壅盛的患者，通陽宣痹與宣降肺氣、化痰逐飲并用，往往療效明顯。

心為君主之官，為君火所在。腎為先天之本，內存真陰真陽。心陽虛衰者多伴有腎陽不足。腎陽不足，命門火衰，膀胱氣化不利，水飲內停，水氣凌心，臨床多見畏寒、喘息、心悸、水腫等癥狀，治療上多以溫補心腎，利水消腫，對合并慢性心力衰竭患者有很好的療效。對于冠心病緩解期，多以心腎同治，補腎火，益心火，為治本之法。

4 關注現代醫學介入治療后對冠心病的影響

古代胸痹辨證施治中未見過現代醫學進展的諸多因素，例如冠心病的介入治療。支架等介入治療后，許多醫生及患者都認為病因已除而忽略了進一步的觀察治療。高主任特別關注這些患者的后續整體辨證施治。他認為，介入治療后還有一些新情況，如介入后再狹窄、介入后心絞痛、介入后再發心肌梗死等問題的發生。

高主任認為介入治療只是利用支架等治療技術打通了冠脈主要分支的嚴重狹窄或堵塞，從而緩解了與之相關的冠心病胸痹。然而，其原來的血管壁病理斑塊沒有絲毫改善，造成冠心病胸痹的種種病機依然存在。為此，無論從西醫還是中醫角度，都要繼續延續和加強原有的針對冠狀動脈病變的多種機制和病因、病機進行綜合性整體辨病和辨證施治。

高主任總結介入治療后心絞痛的病因病機認為：氣陰虧虛為本，瘀血阻滯及痰濁壅塞為標依然是介入術后再發胸痹疼痛的基本病機。主要表現為心氣或心陰虧虛。氣虛則帥血無力進一步導致瘀血。氣虛造成氣不化津，津液凝聚成痰。瘀血、痰濁阻滯脈絡，可反過來導致氣行不暢，影響心肌血液供應導致介入后心絞痛。氣虛日久可以導致陽虛；在氣虛基礎上，更容易感受外邪。無論是感受寒邪還是寒邪內生者，都會促使冠脈主干及其分支的攣縮，造成心絞痛或者使心絞痛加重，尤其是存在冠脈微循環障礙者更為突出。

而介入后再狹窄導致的心絞痛，多發生于數年乃至十余年病程較長的患者。因為病程長久者易耗氣傷津，導致正氣虛。由此造成的心氣不足，推動無力，導致心脈痹阻。加上介入治療手術本身及支架對局部脈絡的損傷，使動脈內膜受損，血小板聚集血栓形成等，也會促使血瘀證加重。用活血化瘀藥物明顯改善再狹窄病理過程和臨床表現。病程久心氣不足，瘀血阻滯是其主要基本病機。

高主任在總結長期臨床經驗的基礎上，將介入治療后冠心病胸痹分為3個基本證型：絡脈拘攣型，治以疏肝（解痙）通絡，選方逍遙散加減；瘀血阻絡型，采用活血化瘀、通絡止痛的治法，血府逐瘀湯為主方加減應用；痰濁雍塞型，治療原則為通陽泄濁、豁痰宣痹，方用溫膽湯加味[7]。

5 典型驗案

5.1 病例1 患者女性，72歲，因胸悶憋氣間作10余年，加重1周就診，勞累后發作胸悶憋氣，時有心前區針刺樣疼痛，休息后可緩解。體胖乏力。納差，二便尚可。舌暗紅，苔白膩，脈細澀。既往高血壓病史，曾行支架術后5 a。心電圖：竇性心律，肢體導聯T波低平，V2～5導聯T波倒置。西醫診斷為：冠心病，冠狀動脈支架術后，原發性高血壓，長期服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林、酒石酸美托洛爾、纈沙坦等藥物。結合脈、癥、心電圖檢查，中醫診斷為胸痹心痛，心血瘀阻，兼有痰濁。治法予活血化瘀，祛痰通絡。

當歸 15 g，生地 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，枳殼10 g，赤芍 10 g，柴胡 10 g，桔梗 10 g，川芎 10 g，牛膝 12 g，瓜蔞 10 g，半夏 10 g，薤白 10 g，甘草 3 g。

7劑，取水 300 mL，煎取 150 mL，每日兩煎，水煎溫服。

復診：胸悶胸痛緩解，訴頭暈身重，仍乏力。原方加用黨參 15 g，丹參 30 g，桂枝 10 g，天麻 10 g，更服7劑，隨后復診再服用14劑，諸癥皆除。

按：患者老年女性，屬于介入后心絞痛范疇，在現代胸痹的辨證施治中是一種新問題。介入治療后由于患者形體較胖，平素飲食不節，脾失健運，痰濁內生，瘀血內停，痰瘀阻遏脈絡，心脈不通，尤其絡脈容易阻遏，胸陽不展，不通則痛，故見胸悶憋氣，胸痛，痰濕困脾，脾失健運，痰濁阻竅故頭暈，氣血生化無源，氣虛血瘀故見身重乏力，本方以瓜蔞薤白半夏湯，寬胸化痰，通陽降逆，合血府逐瘀湯加減以活血化瘀，通脈止痛。復診時患者頭暈乏力，身重。考慮患者病久氣虛血瘀，清竅失養，故加用益氣活血、祛風通絡等藥物。高主任認為，如果該患者能在介入后早期予以中西醫結合整體辨證施治，從治未病和治療已有疾病的角度看，效果會更好。

5.2 病例2 患者女性，71歲，主因心前區不適，雙下肢麻木數年，加重1個月就診，數年前出現雙下肢麻木，足部疼痛，走路過急可誘發心前區不適感，乏力，下肢寒涼感，多飲多食，多尿，后在外院行冠狀動脈支架術治療，近1個月上述癥狀加重，伴右上肢麻木感，舌暗，苔白膩，脈沉弦滑稍細，雙尺脈沉細。結合既往病史，西醫診斷為：冠心病，冠狀動脈支架術后，原發性高血壓，頸椎病，陳舊性腦梗死，2型糖尿病，長期服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林、氯吡格雷、酒石酸美托洛爾、福辛普利、瑞格列奈等藥物。結合脈癥，中醫辨為胸痹心痛病，氣虛血瘀，治法予益氣活血，溫陽通絡。

桃仁 10 g，紅花 10 g，生地 15 g，當歸 10 g，黃芪50 g，桂枝 10 g，肉桂 10 g，炙附子 10 g（先煎），黨參10 g，丹參 30 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，黃精 30 g，地龍 10 g，白僵蠶 10 g，烏梢蛇 10 g，炙甘草 3 g。

3劑，取水300 mL，煎取150 mL，每日兩煎，水煎溫服。

復診：仍有雙下肢麻木，疼痛、寒涼較前緩解，心前區不適感未再發作，仍有下肢沉重感，乏力，加黨參20 g，加山茱萸10 g，7劑，水煎分服。

再診：麻木、疼痛較前明顯緩解，寒涼感已消失，活動后未發作心前區不適感，未發作胸痛，乏力感較前減輕，舌暗紅，苔白，脈沉弦細。前方減附子，黃芪改為30 g，7劑，水煎分服。

按：患者年過七旬，腎氣虧虛，陽氣不足，氣行則血行，氣虛日久，行血無力，致血瘀脈中，心主血脈，心脈痹阻則見心前區不適，瘀阻脈絡，四肢不榮則麻木，疼痛，氣虛失于溫煦則下肢寒涼感，重用黃芪補氣，配當歸養血活血，合桃紅四物，加丹參入心經以活血化瘀。血得溫則行，加用桂枝、肉桂、附子以溫通經脈，加黨參益氣行血，加黃精以養陰，寓陰中求陽，全方共奏溫經通脈，益氣活血之效。大量使用黃芪，加用桂枝、附子之類恐久用助熱生火，待癥狀得以緩解后即停用附子，減黃芪。患者以瘀血阻滯經絡為主，故后期以活血通經活絡藥物為主。高主任認為該患者既有介入治療的前提，又同時存在頸椎病等異常，不能只單一針對胸痹進行治療，而應該多病種多因素聯合辨證施治。

[1] 高克儉．早期冠心病診斷標準的探索[J]．中國慢性病預防與控制，1995,3(2)：81-83．

[2] 周俊杰,宮麗鴻.《金匱要略》胸痹心痛病證方藥探析[J].山西中醫，2014,30(1)：37-38.

[3]邵淑娟.高克儉治療胸痹經驗探析[J].世界中西醫結合雜志，2014,9(8)：818-821.

[4] 高克儉.血府逐瘀膠囊配合西藥治療心力衰竭療效探索[J].北京中醫，2006,25(7)：253-256.

[5] 高克儉.心絞痛從肝辨證施治的觀察[J].天津中醫藥，2002,19(5)：7-9.

[6]李 襯,高克儉.高克儉治療冠心病驗案3則[J].光明中醫，2013,28(6)：1233-1234.

[7] 高克儉.溫膽湯加味治療冠心病[J].湖北中醫雜志，2002,24(10)：34.