嚴重強直性脊柱炎性脊柱后凸矯形手術的術中護理

李 婧 王 珺 韋 萱 郭 莉 曾 巖

(北京大學第三醫院手術室，北京 100191)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性全身性自身免疫性疾病[1]，主要侵犯骶髂關節，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現[2]，好發于青壯年男性，如未能及時診治，晚期可導致脊柱和外周關節畸形，嚴重影響患者的生活質量，需要手術治療。尤其是AS造成的脊柱后凸畸形的矯形手術難度大，時間長，風險高，器械多，出血多，需要手術室護士和手術醫生密切配合，使手術順利完成。我院2017年10月16日收治1例嚴重AS合并脊柱后凸畸形，患者整體胸腰椎后凸角134°，其中腰椎61°，胸椎73°，整個軀干呈現銳角，畸形程度嚴重，手術難度大，風險高，現將手術配合體會報道如下。

1 臨床資料

男，34歲，胸腰背部畸形10年，1年前畸形加重，出現雙下肢麻木，行走力弱，當地醫院建議手術，遂來我院。查體：腰背部嚴重后凸畸形，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌、腓骨長短肌肌力Ⅳ級，雙側股四頭肌腱反射及跟腱反射減弱，病理反射未引出。雙側髖關節活動度差。術前全脊柱正側位見圖1，2。患者AS累及脊柱和髖關節，經科室討論，應先行脊柱矯形，待骨盆適應脊柱矯形后，根據畸形矯正后矢狀位平衡情況再行髖關節置換術。

2017年11月2日行后路T12+L3雙節段經椎弓根椎體截骨，后凸閉合矯形，T7～S1固定，植骨融合手術。患者入手術室，雙上肢各開放1個16G靜脈通路，連接加溫輸液裝置，右側頸內靜脈置入雙腔中心靜脈導管，左側橈動脈置入動脈穿刺導管，監測有創動脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等。頭部及四肢安放監測電極，進行術中神經電生理監測。取俯臥位，T7～S1正中切口，長約40 cm，逐層切開，剝離椎旁肌，暴露雙側T7～S1椎板和關節突。定位無誤后于T7～S1各椎弓根置入螺釘。先行經T12椎弓根截骨，截骨上下端松弛后，通過折床體位改變和直接加壓矯形，閉合截骨間隙，并安裝臨時固定棒。再行經L3椎弓根截骨，切除L2～L3間盤，截骨完成后，以同樣方法矯形，并閉合截骨間隙。透視見后凸畸形矯正及內固定位置滿意，截骨間隙已閉合。沖洗切口，徹底止血。植骨。清點紗布器械無誤，放置負壓引流管，逐層關閉切口。手術過程順利，術中出血1000 ml，手術時間420 min。術后送ICU觀察1 d后返回普通病房，術后預防感染、消炎鎮痛對癥處理。術后后凸角度矯正為15°，患者恢復良好，可佩戴支具下地行走，手術切口輕微疼痛，無紅腫，敷料干燥，無滲出。術后1周全脊柱正側位見圖3，4。術后住院16 d。術后半年隨訪時后凸角度保持15°。術后半年隨訪全脊柱正側位見圖5，6。

2 護理方法

2.1 術前準備

2.1.1 床單位的選擇 術前1 d巡回護士協同主刀醫生根據患者的后凸畸形角度選擇合適的手術床。本例采用MAQUET手術床。

2.1.2 手術團隊共同制訂體位方案 為提高體位安全性，經過與手術醫生和麻醉醫生充分溝通，共同制訂術中體位方案[3]。條件允許的情況下，在醫生的陪同下將患者接入手術間，讓患者提前熟悉手術環境，做好心理護理，指導患者配合預演手術體位，觀察體位擺放時所需的關注點和要點。盡量使床墊充分全面貼近身體部位，減少局部身體壓強，盡可能防止壓力性損傷。

2.1.3 其他輔助用物準備 因手術體位為俯臥位，且手術較大，手術時間較長，需事先準備馬鞍型俯臥位頭枕、胸枕、全身硅膠墊、凹形護肘墊/護膝墊等凝膠型體位墊，用來輔助正確的擺放患者體位，以利于手術的順利進行，并盡最大可能保護患者皮膚，預防壓力性損傷的發生。另外，還需要患者術中保溫所使用的棉花腿，保溫毯等設備和耗材。

2.1.4 手術敷料及器械的準備

2.1.4.1 一般準備 刷手護士準備好一次性手術包，手術基礎器械，無菌紗墊，骨皮紗，腦棉片，各種縫合用針線等并擺放整齊。

2.1.4.2 外來骨科器械的準備 外來骨科器械根據我院規范化流程管理依次進行申請、領取、清洗、包裝、滅菌、發放、回收等環節，并進行追蹤監測，保證護理和手術的安全，避免醫院感染。

2.1.4.3 3D打印模型的制作、滅菌和保護 3D打印模型根據術前薄層CT掃描重建數據，利用3D打印技術建立患者的脊柱實體模型，使用高分子材料制作而成，采取環氧乙烷進行滅菌。因其材質的特性，在滅菌和運送過程中，要輕拿輕放，避免受壓，以防止模型的碎裂。

2.2 術中護理

2.2.1 麻醉體位的擺放 全身麻醉，需要在轉運平車上進行。患者無法平躺，身體夾角成銳角，以其骶骨為支撐點擺放患者麻醉體位，在腿部和后背墊軟枕保證中立位，麻醉醫生腳下墊高腳凳進行全麻氣管插管及中心靜脈置管。注意轉運平車兩側床檔豎起，以防止患者墜床。

2.2.2 手術體位的擺放 ①手術采取俯臥位，需要將麻醉后患者從轉運平車翻身至手術床上，注意平車和手術床之間不要出現間隙，確保平車鎖死不會移動，保證患者安全。由于手術床已經預先折彎成手術所需角度，因此，平車應盡量升高與手術床最高點平行，在體位轉移過程中，醫護人員不需過分彎腰塌背，在有效減少醫護人員自身負荷，提高自身舒適感的同時增加患者的舒適感和安全感[4]。②巡回護士協同醫生根據患者畸形角度調節手術床的折彎角度。手術床的調節很重要，一旦患者從平車翻身到手術床上，應該恰好符合大致角度，防止因頭頸部位置不良造成頸椎損傷。③把胸枕置于手術床的合適位置上，用長寬膠布將胸枕牢固固定，以防術中移位，并根據畸形角度增減胸枕下的包布，使其達到合適高度。④術中根據矯正程度調節胸枕高矮，調節手術床的角度，要求巡回護士和手術醫生良好配合，以免給患者造成不必要的傷害。⑤將各種體位墊擺放在相應部位，保護患者眼睛和皮膚。翻身后避免將手術體位墊推擠于患者身體下方，保持體位墊的平整與患者身體良好接觸。⑥患者翻身到手術床上后，對手術床角度以及各種體位墊進行微調，保證各體位墊各司其職，發揮應有作用。

2.2.3 手術體位的術中調節 在術中截骨過程中和截骨之后都需要及時調整患者體位，達到手術要求的角度方能順利進行矯形。截骨過程中，在手術醫生指導配合下根據要求添加胸枕調整高度，臺下雙人負責抬高患者雙肩，麻醉醫生負責保護患者頭部，一同用力抬高患者，在原胸枕下增添適當高度的胸墊直至達到矯形角度。截骨后，在醫生指導下減少胸墊高度，以便術中加壓固定。在每一次添加或減少胸枕時，都要密切觀察患者的狀態，注意心率血壓的變化，同時還要注意患者的皮膚護理，避免出現擠壓，適時調節其他各個體位墊的位置和厚度，使其能夠各司其職，更好地保護患者。由于是在手術進程中調整體位，還要注意手術臺的無菌性，避免造成污染而給患者增加不必要的傷害。

3 討論

我院脊柱外科各種大手術和疑難手術較多，面對不同的患者，不同的病情，需要手術室護士更加耐心、細心。強直性脊柱炎性脊柱后凸矯形手術切口大，手術復雜，術中準備用物多，突發情況多，對手術室護士的要求就更加嚴格。日常手術護理經驗極為重要，手術護理經驗的長期積累才能保證個案護理的正確有效性。

一般脊柱后凸畸形矯正手術護理要點包括：①注意患者低體溫的預防，患者頭部、上肢和下肢覆蓋棉花腿或保溫毯，輸液器連接加溫輸血裝置，避免非手術區域的皮膚暴露。②使用電生理監測系統，置入電生理刺激器，用貼膜覆蓋，防止術中脫出或移位。③壓力性損傷貼的應用，主要覆蓋于患者骨隆突處和術中有可能受垂直壓力的部位，需要有經驗的巡回護士臨時評估和正確決斷。由于經濟或其他方面原因，壓力性損傷貼數量有限，需要巡回護士合理有效利用，必要時可進行裁剪。④因為患者后凸畸形，擺放好體位后一般手術部位較高，手術醫生需要站在高腳凳上進行手術操作，手術室護士負責將腳凳擺放整齊，并確定其牢固性，防止發生醫生跌倒等不必要的損傷。⑤翻身后注意各種管路的保護和電生理監測線的擺放，避免管路的脫出、堵塞及電刺激器對患者皮膚的擠壓。⑥注意在不影響手術正常進行的情況下，每隔一段時間幫助患者活動四肢和頭部，密切關注患者眼睛是否受壓。

對于嚴重AS行脊柱后凸矯形手術的患者，護理特殊性在于術前體位的擺放和術中體位的調整與變化，關系到手術能否順利完成，需要根據患者本身病情特點靈活應用，突出手術醫生和手術室護士的共同協作能力。為提高手術配合效率，降低手術風險性，手術室護士必須熟悉手術床的使用與調節，掌握各種形狀體位墊的使用，然后在體位調節過程中，要能夠掌控全局，在不影響手術的情況下做出一些對患者有利的微調整，做好皮膚護理，避免壓力性損傷。