許潤三論治卵巢早衰經驗

黃 娟

(北京大學國際醫院中醫科，北京 100871)

許潤三教授(1926-)，男，國醫大師，衛生部中日友好醫院中醫婦科主任醫師。從醫60余年，擅長各種婦科常見病及疑難病的中醫診斷及治療，在卵巢早衰的診治方面經驗頗為豐富。本病是由于卵巢功能減退導致原發或繼發性月經不調或閉經以及性器官萎縮，并伴卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)升高、雌激素(E2)降低為特點的綜合征[1]。西醫常將卵巢早衰歸因于遺傳、免疫、促性腺激素受體異常、酶的缺陷及異常和婦科手術等[2]。中醫歷代醫家對該病的相關論述繁多，許潤三對卵巢早衰的診療形成了自己的特色體系。

1 補腎為本

卵巢早衰主要表現為月經的異常、性機能及生育能力的減退，而中醫認為腎為經孕之本[3]。從女性生理來看，女子月經來潮必須是在女性生殖器官發育成熟的前提下，卵巢發育成熟才能按月排出成熟的卵子，兩精相合才能受孕，因此卵巢早衰的產生腎虛是根本。腎陰是月經的物質基礎，而腎陽起溫煦和推動作用，腎陰虛則月經缺乏物質基礎，腎陽虛則月經失于溫煦及動力，故許潤三認為補腎法應貫穿卵巢早衰治療的始終。補腎法是以腎為中心，以腎陰陽轉化為依據，立足于整體辨證，平衡腎之陰陽，促進天癸充盛，恢復沖任、胞宮的正常功能，改善卵巢節律，從而達到治愈婦科疾病的目的。補腎當區分溫腎陽和滋腎陰。腎陽虛是指腎中陽氣不足，常見肢體畏寒、精神萎靡、腰酸耳鳴、腰痛而涼、四肢冰涼、性欲低下、小便清長、大便稀薄、舌淡苔白等癥狀，治以溫補腎陽為主，常用藥為鹿茸臘片、鹿血、紫河車、仙靈脾、仙茅、巴戟天、補骨脂、益智仁、紫石英、陽起石等。腎陰虛是指腎中陰液虧損，常見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、口干舌燥、心煩易怒、手腳心熱、四肢乏力、尿黃便干、舌紅少苔、脈細數等癥狀，治以滋腎填精為主，常用藥為女貞子、何首烏、地黃、龜板、鱉甲、枸杞、山茱萸等。然而腎陰腎陽互根互用，臨床陰陽俱不足者亦不少見，治療時宜調整陰陽，遵循“陰中求陽、陽中求陰”的原則，用藥既要有偏重又需兼顧陰陽，補陽不傷陰，滋陰不礙陽。

2 肝腎同調

肝腎關系密切，生理病理休戚相關。首先肝腎同源，肝腎的結構和功能雖有差異，但二者起源相同，在先天肝腎同源于生殖之精，在后天肝腎同受腎所藏的先后天綜合之精充養。其次肝主疏泄、腎主閉藏，二者之間存在著相互為用、相互制約的關系，肝氣疏泄有度則腎氣閉藏開合得宜，腎氣閉藏又可約束肝氣疏泄太過與不及。疏泄與閉藏相反相成，從而調節女子月經來潮和排卵的功能。許潤三對多種婦科疾患的治療注重肝腎同調。肝血虛虧、肝腎不足者常見月經量偏少，色淡或淡紅，多伴脫發、月經周期常后延或閉經，出現頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥狀，治以養血柔肝為主，常用藥為地黃、當歸、白芍、沙參、枸杞等；肝氣郁滯、肝陽上亢者常見胸悶噯氣、脅痛不舒、乳脹痛經、煩躁易怒，甚者伴頭痛目眩、面赤耳鳴等癥狀，治以疏肝解郁、平肝潛陽為主，常用藥為柴胡、香櫞、香附、郁金、川楝子、玫瑰花、炒麥芽、天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、代赭石等。

3 脾腎兼顧

婦女以血為本，月經、孕胎、哺乳均以血為用，血的生成，不但要有水谷精微作為物質基礎，還需依賴脾氣運化。脾運化功能失調，則氣血生化乏源，血海空虛而致月經后期、月經量少、閉經、不孕等。脾失健運、飲食水谷不化，停聚體內為痰為飲，阻礙氣機而致經帶諸病。此外脾統諸經之血，使之正常運行而不溢于脈外，若脾氣虧虛、統攝無權則導致月事紊亂、崩漏、胎漏等。許潤三反復教導腎為先天，脾為后天，腎非后天之氣不能生，脾非先天之氣不能化。脾失健運則氣血生化不足，不能滋養肝腎，沖任失充，血海遂枯則月事不行，故臨證時常從腎論治兼顧脾胃。脾腎同病者多表現為經閉遷延日久，病體肥胖，或有浮腫、胸滿痰多、神疲倦怠、怕冷、頭暈目眩、腰背酸痛、性欲淡漠、大便黏滯或稀溏、月經稀發或周期失調，漏下不止等，治以補腎健脾為主，常用藥為鹿角霜、白術、黨參、茯苓、山藥、生黃芪、當歸、半夏、炒枳殼、石菖蒲等。

4 分期施治

許潤三潛心鉆研中醫，但對西醫也毫不懈怠，針對卵巢早衰常結合婦科B超、女性激素水平、基礎體溫測定(BBT)進行分期治療[4]。卵巢早衰的患者初診多表現為閉經、子宮內膜偏薄、BBT單相等，故常將其歸于卵泡期，認為本期的生理特點以陰精不足為主，臨床多以“滋腎填精、調養氣血”為主，血室逐漸蓄積恢復，卵泡才得以生長。常用藥物如調沖方(驗方)、熟地黃、紫河車、鹿血、鹿茸臘片、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、當歸、炒白術、制何首烏、山茱萸、枸杞子、女貞子、阿膠(烊化)等。當卵泡發育成熟，BBT下降后隨即上升，此期為排卵期即經間期，常見白帶量增多且呈拉絲狀或蛋清樣，偶伴小腹隱痛等，許潤三認為本期的生理特點是“重陰轉陽”，是月經周期陰陽反轉的重要時期。此期腎之陰精蓄積到一定程度陰精充沛，氣血充盛，重陰轉陽，主張在補腎壯陽的基礎上稍佐理氣活血之藥以促進排卵，常用淫羊藿、紫河車、女貞子、當歸、枸杞子、雞血藤、赤芍、香附、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、炒枳殼、桂枝、威靈仙等。BBT上升平穩后，即進入經前期，本期的生理特點是“重陽”，經間期以后陽氣逐漸增長，達到“重陽”的狀態，臨床治療應以溫補腎陽為主，兼引血下行，常用藥物如仙茅、仙靈脾、菟絲子、杜仲、續斷、巴戟天、枸杞子、何首烏、丹參、益母草、川牛膝、香附等，從而為月經期打下良好的基礎。隨著BBT下降進入月經期，此期一般持續5～7 d，其生理特點是“重陽必陰”，即腎中的陽氣增長到一定程度而轉化為陰精，在陽氣的推動下促使胞宮由貯藏轉為散瀉，經血由子宮而下，氣隨血瀉而氣血暫虛，他主張以疏肝理氣、活血調經為主，但忌用破血藥，以免動血傷血，常用藥如地黃、芍藥、菟絲子、枸杞子、當歸、川芎、雞血藤、益母草、紅花等兼補腎氣，使月經順利而下。

5 用藥特點

對于卵巢早衰的治療，許潤三主張虛證填精養血燮理陰陽，調補沖任；實證調理氣血化痰祛瘀，凡大苦大寒或辛熱溫燥之品皆當慎用，多用甘溫咸潤柔養之劑。認為單純的氣滯血瘀一般不會引起閉經，只有在腎虛的前提下，受外因影響方能形成閉經，故理氣活血通經只能作為治療過程的一種手段，而調整卵巢功能、促進排卵需以補腎為根本，貫穿于疾病治療始終。許潤三鐘情于血肉有情之品，諸如紫河車、鹿茸蠟片、鹿血、阿膠之類，認為此類藥物對于子宮內膜的生長、卵泡的發育有良效，非金石草木藥可比。方中常配伍小劑量羌活，認為其有通導督脈的作用，配伍益母草、炒枳殼、炒白術可促進子宮收縮，配伍威靈仙、桂枝可松解黏連促進卵子排出，配伍香附、益母草、川牛膝可因勢利導，引血入胞宮，促進月經來潮。并亦常囑患者配合西紅花煎水代茶飲或三七粉適量沖服養血活血。