醒腦開竅針法配合上肢關節圍刺治療肩手綜合征臨床觀察?

李唯溱，杜元灝，韓月宇

(天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科，天津 300193)

肩手綜合征(shoulderhand syndrome，SHS)是腦損傷患者較常見的并發癥，亦稱反射性交感神經營養不良，通常出現在腦損傷后的1～3個月內。臨床表現為肩部疼痛性運動障礙及同側手、腕疼痛和肢體腫脹、活動障礙等，部分伴有肩關節半脫位，甚至造成肩、手、指的永久性畸形，是影響腦卒中后上肢功能恢復的重要原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年5月于我院針灸科住院的120例患者，按隨機數字表法將其分為治療組和對照組各60例。其中對照組男32例，女28例;年齡49～80歲，平均年齡54．72．9歲;其中腦出血21例，腦梗死39例;腦卒中發病至入組病程為5 d～8個月。治療組男23例，女37例;年齡47～79歲，平均年齡55．72．2歲;腦出血18例，腦梗死42例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

依據中華醫學會1995年修訂的《各類腦血管病診斷要點》[1]：經頭顱腦CT或MRI的檢查結果，確診為腦梗死或腦出血患者；SHS采用江藤氏診斷標準[2]：第1期肩部疼痛、活動受限，患肢手部疼痛、腫脹，血管運動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲引起劇烈疼痛；第2期患肢肩、手部自發痛及手部腫脹消失，皮膚萎縮、手部小肌肉的萎縮日趨明顯，手指的活動范圍日益受限；第3期患肢的上肢部肌肉及手部皮膚出現顯著萎縮現象，手指呈現完全攣縮狀態；X線攝片顯示廣泛的骨多空癥，此期多無希望恢復。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準的SHS1期患者；受試者自愿并簽署知情同意書；年齡40～80歲，中風后各項生命體征平穩者。

1.4 排除標準

SHS2、3期患者；腦卒中急性期病情尚未完全穩定，或病情極其危重者；伴有意識障礙或嚴重的認知功能障礙者；合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者；大面積腦梗死和腦出血者；由外傷、寄生蟲病、腫瘤、腦血管畸形引起腦卒中進而導致SHS；既往存在肩關節病變、肩部外傷、頸椎病、臂叢病變、腕管綜合征。

1.5 剔除和脫落標準

剔除標準：受試者經納入后，無法進行試驗方案中所規定的全部治療措施。脫落標準：受試者依從性差或各種原因未完成試驗觀察。

2 方法

2.1 治療方法

在常規康復鍛煉及必須的內科治療基礎上，對照組給予常規針刺治療，具體選穴為手部合谷穴，手臂部外關穴、手五里穴、曲池穴及手三里穴，肩部肩髃穴、肩髎穴及臂臑穴，選用32號0.28 mm華佗牌不銹鋼針灸針，肩髃、肩髎、臂臑三穴采用3寸針灸針向下斜刺2寸，行提插瀉法；手五里、曲池、手三里直刺1.5寸，行提插捻轉瀉法。外關直刺1寸，行提插平補平瀉手法。合谷進針后分別向拇指、三間、后溪方向透刺，然后直刺1寸并施以提插捻轉的平補平瀉手法。以上穴位皆行針30 s,以局部酸脹感或放射感為度，每日1次，每次30 min，14 d為1個療程，共治療2個療程。治療組給予醒腦開竅針法配合多關節圍刺，選穴為醒腦開竅針法主穴(人中、內關)，肩關節圍刺穴(極泉、肩髃、肩髎、肩貞、肩前)，肘關節圍刺穴(曲池、尺澤、曲澤、少海)，腕關節圍刺穴(陽谷、陽池、陽溪)及八邪；將針向一個方向捻轉360度，采用雀啄手法，由人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，以眼球濕潤為度；內關針刺深度0.8～1.2寸，施捻轉提插補瀉法30 s；極泉使患者上臂外展90，沿肱二頭肌下緣避開動脈斜刺1寸，施提插平補平瀉法，以上肢有放射感為度。陽谷、陽池、陽溪、八邪直刺0.5～0.7寸，施捻轉提插瀉法30 s，其余諸穴皆針刺2寸，施提插平補平瀉法，每穴30 s，皆以局部有酸脹感為度，每日1次，每次30 min，14 d為1個療程，共治療2個療程。

2.2 觀察指標

采用Fugl-Meyer評分標準對患者療效進行評分，分別評定2組患者患側上肢關節的被動活動動度，上肢和腕關節的運動功能。上肢疼痛和水腫的評定采用目測比評分法(VAS)。疼痛的分級評分:0分：不痛;2分：偶發輕微疼痛;4分：疼痛頻繁發作但較輕微或偶發較重;6分：疼痛較重頻作案但可忍受;8分：持續性疼痛難以忍受;10分：劇痛不能觸之。水腫分級評分:0分：無水腫;2分：輕度水腫;4分：中度水腫;6分：嚴重水腫[3]。

2.3 療效評定標準

根據腦卒中康復評定和治療的療效評定標準[4]。治愈：關節疼痛消失，主動、被動活動均可達到正常范圍，無疼痛感，水腫消失，手部的肌肉未發生萎縮；顯效：關節疼痛減輕，關節活動輕度受限，水腫基本消失，手部的小肌肉萎縮不明顯；有效：關節疼痛較前稍有好轉，關節活動仍明顯受限，手部仍有水腫，手部的小肌肉萎縮尚未明顯出現；無效：各種癥狀均未見改善，關節疼痛與活動范圍與治療前相同，肌肉萎縮較治療前無變化甚或逐漸加重。

2.4 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析。

3 結果

因本試驗受試患者病情相對穩定且依從性強，故全部試驗過程中未發生脫落病歷，現將結果分述如下。

3.1 治療前后上肢運動功能、疼痛與水腫指數比較

表1顯示，治療前2組的上肢動度、關節疼痛度及手部水腫度比較差異無統計學意義(P<0.05)；經2個療程(28 d)治療后，2組患者的上肢功能指數明顯增加，關節疼痛度指數及手部水腫度明顯下降 (P<0.05)，治療組各項指數改善明顯優于對照組(P<0.05)。

3.2 治療前后2組臨床療效比較

經過2個療程(28 d)的連續治療后，治療組總有效率95%，對照組總有效率76.67%，2組一般資料比較差異有統計學意義，治療組綜合療效優于對照組(P< 0.05)。

表1 治療前后上肢運動功能、疼痛與水腫指數比較

注:與治療前比較：▲P<0.05；與對照組治療后比較：△P<0.05

表2 治療前后2組臨床療效比較[例(%)]

注：P=0.036<0.05，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義

4 典型病案

王某,男,53歲,農民,2016年2月17日初診：主訴左側肩手關節疼痛、活動受限3月余。2015年11月患者無明顯誘因出現持續左側肢體不遂,顱腦MR報告示右側基底節區梗死，經治療好轉但仍遺留左側肢體活動不利，后因患者未能持續進行康復治療，繼而出現肩手關節疼痛活動障礙，并伴有手指紅腫，臂外展45°,內收60°,后伸30°。曾在當地醫療站治療，服用西藥、中藥等均未見好轉。癥見患者面色紅，舌質暗淡,苔薄白,脈弦滑，考慮患者屬于中醫學痹癥范疇，證屬氣滯血瘀型。西醫診斷肩手綜合征，治以疏通經絡、活血化瘀之法。經上述方法治療9 d,患者自覺左肩疼痛減輕,上臂及手、腕關節活動幅度增加,2個療程后基本痊愈，半年后隨訪未復發。

5 討論

中風后肩手綜合征病程較長、纏綿難愈，病變范圍波及肩、手、腕關節，有膚色變化、水腫、疼痛、汗出等多種表現。肩手綜合征不但會嚴重影響中風病人的預后治療及康復鍛煉，也會給病人帶來長期的關節疼痛及上肢部水腫等生活困擾，這些更會給腦損傷病人心理造成極大的負擔。目前肩手綜合征的發病機制尚不明確。西醫認為本病可能緣于腦損傷后影響血管運動中樞，造成血管運動神經麻痹，從而導致患肢交感神經興奮性的增高及血管縮舒功能障礙。當患者末梢血流增加會產生局部組織營養障礙，使患者進一步出現癱瘓，側肩、肘、腕關節攣縮疼痛并致活動受限，進而局部皮膚腫脹、發涼和疼痛。疼痛刺激使脊髓神經中樞興奮，形成異常血管運動的惡性循環，導致腦損傷后患者肩手綜合征的形成[5]。中醫認為，該病主要由于中風后氣血逆亂、氣血運行受阻，加之局部多靜少動，氣血壅滯，運行不暢，使經筋不得濡養、筋傷絡阻而成。故筆者結合臨床實踐經驗及石學敏“調神止痛、經筋刺法”的學術思想，總結出“醒腦開竅”針法配合多關節圍刺以求治療肩手綜合征這一臨床難題。早在《靈樞·九針十二原》就有“粗守形，上守神”的思想，“神”這一概念對于針灸而言更是重要內核，必須認識到“治針之要，首在調神”。因為神統帥一身之氣機，是所有生命活動的根本，百病之所始，其中經筋是經脈的外在連屬部分,具有聯綴四肢關節、維絡周身、主司運動的功能。經筋在循行時，遇到關節及肌肉豐盛的地方則結聚,使十二經脈之氣能夠散布在所過之處的筋肉組織和關節骨骼，以維持人體正常的運動功能。《素問·痿論》中講“宗筋主束骨而利機關也”。臨床大多數肌肉、關節、肌腱韌帶、神經等病變皆可歸為經筋病。 故筆者結合該病的病理基礎及“經筋刺法”的思想提出了多關節圍刺法，多關節的圍刺使得黏滯開散、結節通達，而樞機通利則經脈暢，經脈暢則氣血運，氣血運則瘀血除，瘀血除則水腫得消，筋肉得以濡潤，而瘀血與水腫消除更進一步開通經脈、營養組織，形成一個良性循環；通過對肩部的肩髎穴、肩貞穴、肩前穴，手臂部的曲池穴、尺澤穴、曲澤穴、少海穴、手腕部的陽谷穴、陽池穴、陽溪穴及手部八邪等多關節的圍刺便是該理論的體現。調神止痛與經筋刺法相結合，有祛瘀除痹、復通氣血、調達筋脈的作用，使患者神清氣運、機杼通利，是臨床治療肩手綜合征卓有成效的方法，值得臨床重視與推廣。

由于本次臨床觀察療程尚短且資源有限，難以細化對照組的各個具體因素，加之在針灸科研中缺乏關于對照組的統一規范標準，故對相關細節上的影響因素沒有嚴格的規范，使得其對最終的觀察結果必定會產生一定的影響。另外，肩手綜合征本身是一種病程長、預后反復的疾病，而院內治療時間多有限制，所以本次觀察在長期預后的資料上也略顯不足，有使得有效率總體偏高的可能。今后將在臨床上注意整改以上問題，細化樣本資料及分類，進行更為科學的對比設計，延長預后及跟蹤隨訪，使臨床的研究結果更加明確科學。