從“腎虛血瘀”論原發性痛經病機

溫利丹，馬建偉

(中國人民解放軍空軍總醫院中醫科，北京 100142)

原發性痛經是指女性月經期前后或在行經期間，出現周期性下腹部疼痛，常痛引腰骶，或者行經末期經凈后短期內小腹墜痛隱痛，影響日常生活者。需經詳細的婦科臨床檢查，排除器質性病變，亦謂之功能性痛經。流行病學研究表明，原發性痛經是目前婦科最常見疾病，由于調查方法不同，其發病率為20%～90%[1]，成為影響婦女正常工作和生活的常見疾病之一。國內抽樣調查顯示，中國婦女中痛經發生率為33.19%，原發性痛經者占53.2%，痛經嚴重影響工作者占13.55%[2]。因而診治原發性痛經對改善女性個體健康、提高工作效率及生活質量有著重要的意義。筆者通過查閱文獻及臨床實踐，對原發性痛經的中醫病機進行新探討，提出其病機主要為“腎虛血瘀”。治療以“補腎活血”為主要治則，臨床取得較好療效，現論其病機如下。

1 腎虛為發病之根本

1.1 腎氣不足，沖任失調

原發性痛經起于初潮后，起初即痛經或行徑1～2年后出現痛經，按照《內經》中女性生長發育特點，此期正是腎氣盛、天癸至的時期，若此期出現痛經，應考慮腎氣與天癸的功能。腎主藏精為沖任之本，天癸之源。

《女科經綸》曰：“月水全賴腎水施化。”傅青主亦云：“經水出諸腎。”只有腎氣充實，任脈通，太沖脈盛，胞宮經血才能按時滿溢。《婦人良方大全》云：“腎氣全盛，沖任流通。”腎氣不充，運血無力，血行瘀滯，則胞宮經行失暢。清·王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀。”腎為水火之宅，內寓元陰元陽，腎之陰陽能調節全身各臟腑陰陽的協調平衡，使機體無寒熱之偏。若腎之陰陽失調，陽虛則寒，陰虛則熱，寒則血脈凝滯，熱則血黏稠瘀，致經行不暢，可見本病的病機本虛而標實，究其本源多責之于腎虛。《圣濟總錄·室女月水來腹痛》有：“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結搏于臍腹間，癘刺疼痛。”這一論述闡明行經初期，天癸初至，心腎之間尚未達到正常的調濟水平，寒凝胞宮、胞絡，致使氣血不暢發為腹痛。究其根本原因是青春期女性腎氣不足，沖任氣血調和能力較弱，對于經期及經行前后的急驟變化不能疏通調達，致使發生痛經。《傅青主女科》曾云：“婦人有少腹病于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎。[3]”以上論述均強調“腎為其本”的首要意義。

1.2 脾腎陽虛，氣血虛弱

脾為后天之本，氣血生化之源，脾之生理功能全賴脾陽維持，而脾陽根于腎陽，腎虛則命門火衰，不能上暖脾土，必致脾陽不振。另外腎水虧虛不能涵養肝木，肝失疏泄，肝氣橫逆犯脾，加重脾陽虛弱，水谷精微不能得以運化，氣血生化乏源，精虧血少，沖任及血海空虛，胞宮失于濡養，“不榮則痛”。再者氣血不足，經血不盈，脈道澀滯乃至瘀血，氣虛血瘀，“不通則痛”，導致痛經的發生。正如《讀醫隨筆》所云：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”。宋·齊仲甫《女科百問》說：“血氣盛，陰陽和，則形體適本。或外虧衛氣之充養，內乏營血之灌溉，血氣不足，經候欲行，身體先痛也。”

現代醫學認為, 原發性痛經的病因和病理主要與前列腺素合成與釋放異常、子宮收縮異常等有關[4]。子宮合成和釋放前列腺素的增加是導致痛經的主要原因，尤其是當前列腺素F2a(PGF2a)增高，而前列腺素E2(PGE2)下降時疼痛加劇。研究發現PGF2a可刺激子宮收縮，而PGE2可使子宮平滑肌松弛。當PGF2a異常升高時子宮過度收縮，引起子宮血流不足，子宮肌肉組織缺血，刺激子宮的自主神經疼痛纖維而發生痛經。這與痛經“不榮則痛”的中醫理論是相符合的[5]。

2 血瘀為病機關鍵

原發性痛經發病的主要原因是在腎虛的基礎上，導致腎虛肝郁，肝郁氣滯，氣滯血瘀；脾腎陽虛，水濕不得以運化，濕聚體內，從寒則化為寒濕，從熱則化為濕熱，無論寒濕或濕熱與氣血相搏結，導致氣血瘀滯，經血運行不暢，“不通則痛”，故瘀血是疾病發生發展過程中產生的病理產物，治療當以“通”為主。

2.1 氣滯血瘀

青春期女性天癸始至而未盛，腎精亦未完全充實，母病及子，腎水不能涵養肝木，導致肝疏泄失暢。沖任血海既需要腎氣的濡潤又依賴于肝血的調節，肝血調節失職則血瘀滯胞宮，“不通則痛”。正如《傅青主女科》有“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，土木相爭，則氣必逆，故爾作疼”[3]。對于經水未來腹先痛的病因，《傅青主女科》云:“經欲行而肝不應, 則抑拂其氣而疼生。”傅青主認為肝氣郁滯，氣郁而火不化乎，肝屬木，喜調達惡抑郁，“舒則通暢，郁則不揚”，經滿不能內藏，肝中之郁火焚燒，內逼經出，則其火亦因之而怒泄，肝郁至極而化火，經行不暢而痛生，經色紫黑為水火兩戰之象。故傅青主認為治療經前腹痛不僅要大泄肝火去其標，更要補肝血舒肝氣，方選宣郁通經湯。方中既有補血養肝之品，如白芍、當歸，又有活血解郁止痛之藥，如郁金、香附、梔子等[6]。《張氏醫通·卷十婦人門上·經候》云：“經行之際……若郁怒則氣逆, 氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經行則痛而重。”同樣強調肝郁氣滯、血行瘀滯在痛經發病中的病機。

2.2 濕瘀互結

脾腎陽虛不能運化水濕，陽虛之體容易內生寒濕。加上脾胃虛弱，氣血虧虛，胞脈空虛，容易招致外邪入侵。若經期或行經前后久居陰濕之地，貪涼飲冷或感寒淋雨，外寒之邪侵入人體，無論外寒還是內寒傷于下焦，客于胞宮，以致寒凝經血，血行失暢，不通則痛。如《婦人大全良方·卷之一調經門》：“寒氣客于血室，血凝不行，蓄積血為氣所沖，新血與故血相搏所以發痛。”岐伯曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”這一段闡明了感受寒涼后大小絡脈出現一種收縮痙攣狀態，是以發生痛經[7]。

若陽盛體質，濕從熱化，濕熱之邪與血相搏，流注沖任，蘊結胞宮，氣血失暢。經前、經期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，“不通則痛”，致使經行腹痛。《醫林改錯》中有“血受熱則煎熬成塊。”陽盛體質者，肝郁日久容易化火，邪熱內盛，熱伏沖任，灼傷津血，瘀血阻滯，熱瘀互結，阻滯脈絡氣血，是以發生痛經[8]。

綜上所述，無論寒濕還是濕熱，寒、濕、熱之邪均可與血搏結，導致沖任氣血運行不暢、不通則痛，因而發為痛經。

3 典型病案

李某，女，23歲，2015年10月15日初診，主訴經行腹痛3年。患者于2012年因經期受涼淋雨出現經行腹痛，隨后每于月經第1～2天腹痛劇烈，痛引腰骶部或外陰，疼痛呈刺痛，得熱疼痛減輕。平素手足不溫，食用寒涼食物容易腹瀉，月經周期35～40 d，經期2～3 d，經量少，色暗紅有血塊，經前乳房發脹，經后緩解。目前月經第1天腹痛再次發作，舌質暗紅苔白膩、脈弦，曾口服布洛芬緩釋膠囊，疼痛可暫時緩解，遠期療效不佳。未婚未孕，婦科檢查排除器質性病變。西醫診斷原發性痛經，中醫診斷經行腹痛。患者經行初期，腎氣尚未充實，腎精不足，故出現月經周期延長，月經量少。患者不宜食用寒涼之品，屬脾胃虛寒之體，容易內生寒濕，加上經期受涼，外寒與內寒交結，寒氣客于胞宮，經血運行不暢，故辨證屬腎精虧虛、寒凝血瘀，治宜補腎活血、溫經止痛。患者正值經期腹痛，以艾附暖宮湯為主方加減：艾葉6 g，香附15 g，吳茱萸3 g，肉桂6 g，丹參15 g，川芎10 g，益母草15 g，白芍15 g，川斷15 g，醋延胡索15 g，炒白術15 g，共5劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。方中艾葉、香附暖宮溫經散寒，吳茱萸、肉桂溫經散寒。由于患者脾胃虛弱，當歸容易致瀉故改用丹參，且“一味丹參，功同四物”，連同川芎、白芍、續斷、醋延胡索活血化瘀、養血調經，炒白術健脾止瀉，全方共奏暖宮調經、活血止痛之效。

二診：上方服用后腹痛明顯緩解，溏便轉為正常。此時月經干凈后，正值卵泡發育早期，治療以滋陰補腎填精為主，以六味地黃湯為主方加減：熟地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，丹參15 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，白芍15 g，白術15 g，黨參15 g，共7劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。全方以補腎養陰為主，佐以養血調經、健脾益氣之品，如丹參、白芍、白術、黨參。

三診：出現少量白帶，色白質稀，標志著進入卵泡發育后期，在滋陰補腎基礎上佐以助陽活血之品，達到重陰必陽，陰陽順利轉化，順利促排卵。在上方基礎上加川斷15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、紫石英15 g以補腎助陽，五靈脂10 g、川芎10 g、山楂15 g、紅花5 g以理氣活血促排卵。再連服7劑，未出現排卵期腹痛等不適。

四診：進入月經前期即黃體期，治療以補腎助陽為主，佐以疏肝理氣促進經血順利排出，以右歸丸+宣郁通經湯為基礎方加減：熟地10 g，丹參15 g，赤白芍各15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，黨參15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，鹿角片10 g，巴戟天15 g，香附15 g，郁金15 g，柴胡6 g，7劑水煎服，每日2次。

五診：月經來潮給予艾附暖宮湯口服，痛經明顯緩解，如是治療3個月經周期，隨訪半年痛經未再發作，月經周期及月經量均恢復正常。

4 結論

腎虛是原發性痛經的病機基礎，是形成血瘀的前提條件，而沖任氣血壅滯是造成原發性痛經的根本原因。筆者認為“腎虛血瘀”是引起原發性痛經的病機，臨證遣方當以補腎調周為本，從血瘀論治。采用補腎填精、益氣養血、舒肝活血、溫經散寒、清熱祛瘀等中醫治則，臨床辨證治療多可取得良好收效。