補腎化瘀法治療PCOS反復西藥促排卵失敗后成功妊娠病例?

潘曉蕾，王 崢，陶 紅，劉昭陽

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；3.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100010)

針對PCOS現代醫學多采用促排卵治療。劉昭陽教授長期從事中醫婦科臨床工作，經驗俱豐，針對難治性多囊卵巢綜合征的治療頗有心得。難治性多囊卵巢綜合征即在PCOS診斷標準的基礎上，經枸櫞酸氯米芬膠囊(CC)治療3個周期均無主導卵泡發育，3個治療周期至少1個周期CC劑量接近劑量(150 mg)[2]。

劉昭陽認為，多囊卵巢綜合征患者多次西藥促排卵，已出現卵巢過度刺激綜合征，且自身產生耐藥性，對藥物敏感性降低。因此在治療過程中，要十分注意顧護其脾胃，“脾胃為后天之本”，脾胃功能強健，才能把飲食水谷轉化為可以被人體利用的精微物質，同樣亦可把運化精微的物質輸送到各臟腑組織器官，使其發揮正常的生理功能。故在組方時常加用“香附、木香、茯苓、陳皮、山藥”等健脾益氣之品。“腎為先天之本”“經水出諸腎”“腎藏精，主生殖”，故腎氣盛則天癸至，任通沖盛，經調種子。在臨床上常在補腎化瘀法的基礎上，再結合周期療法，即于月經的不同時期選用不同的藥物。如月經后期即為卵泡期，為陰長之時，故以滋補腎陰為主，常用“枸杞子、女貞子、生熟地、黃精、石斛”等滋陰補腎之品；月經中期即為排卵期，陰長陽消，PCOS患者此期持續時間較長，亦是治療本病的重要時期，此期常以陰陽并補，縮減此期持續時間，故常選用“杜仲、川斷、山藥”等；月經前期為黃體期，陰長之勢已達極限，陰消陽長，需助陽促進卵子排出，故常選用“肉蓯蓉、肉桂、淫羊藿、炙黃芪”等益氣補腎助陽之品。

經反復西藥促排卵的PCOS患者卵巢持續多囊狀態，刺激卵巢體積增大、功能下降。故在月經的任意時期，均加用活血化瘀、養血調經之品，如“當歸、川芎、丹參、赤芍”等，活血化瘀藥物改善卵巢多囊狀態，養血調經促進卵巢新生。

多囊卵巢綜合征患者通常伴有不同程度的胰島抵抗，體內形成高胰島素血癥，進而導致糖脂代謝異常，故多囊卵巢綜合征患者多數伴有肥胖、2型糖尿病。劉昭陽認為PCOS患者每減重1KG，即可增加10%的排卵率。故其遵“中醫治未病”的思想，常加用“生山楂、荷葉、決明子、紅曲”升清降濁、活血消脂之品，并囑患者多運動，促進脂肪燃燒以達到減肥目的。另外，無論PCOS患者是否存在胰島抵抗，均囑其少食糖，以減少糖尿病的發生幾率。

韓某，女，28歲，2017年4月7日初診：主因計劃妊娠2年未孕，月經稀發、量少5年。患者近5年開始出現月經稀發、量少甚或閉經，經色暗挾血塊，伴下腹痛。平素形體偏胖，體毛偏多，曾于他院診斷為多囊卵巢綜合征，近2年正常性生活，未避孕未懷孕，曾于外院給予克羅米芬連續促排卵治療3次，CC最大劑量用至150 mg，均無優勢卵泡發育。現停藥半年，末次月經2017年2月27日，停經39 d否認妊娠。時感腰部酸痛、眠差，近期體質量增加，舌質暗，苔薄白，脈沉細，G0P0。體質量65 kg，身高160 cm，既往體健，否認藥物食物過敏史。輔助檢查示婦科彩超(經陰)示子宮大小3.9×4.2×3.3 cm，子宮內膜0.7 cm，左卵巢大小3.4×3.8×2.0 cm，>12個卵泡/視野，最大卵泡直徑0.6 cm。右卵巢大小2.9×4.0×1.7 cm，>12個卵泡/視野，最大卵泡直徑0.5 cm，提示雙側卵巢多囊樣改變。性激素6項示孕酮(P)0.42 ng/ml，雌二醇(E2)51 pg/ml，促黃體生成素(LH)14.72 IU/L，促卵泡激素(FSH)5.53 IU/L，睪酮(T)0.76 ng/ml，泌乳素(PRL)8.02 ng/ml。西醫診斷不孕、多囊卵巢綜合征，中醫診斷不孕癥、月經后期，中醫辨證屬腎虛血瘀證，治宜補腎填精、活血化瘀。處方：枸杞子15 g，女貞子12 g，熟地12 g，鹽杜仲30 g，川斷30 g，黃精20 g，石斛15 g，當歸12 g，川芎9 g，丹參30 g，赤芍12 g，益母草15 g，澤蘭12 g，茯苓18 g，香附10 g，木香10 g，陳皮10 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，每日1劑，水煎服早晚1次。服14劑后囑監測基礎體溫，適當運動少食糖。2017年5月5日二診：月經于2017年4月24日來潮，量可色暗，血塊較前減少，伴經行腹痛，偶有腰部酸困不適，體質量無明顯減輕。舌質暗淡，苔薄白，脈沉細，基礎體溫單向。婦科彩超示子宮內膜0.5 cm，雙側卵巢多囊樣改變，雙側卵巢未見優勢卵泡。結合患者月經周期繼續給予補腎填精、活血化瘀。處方：枸杞子15 g，女貞子12 g，熟地12 g，鹽杜仲30 g，川斷30 g，生地12 g，桑寄生15 g，石斛15 g，當歸12 g，川芎9 g，丹參30 g，赤芍12 g，茯苓18 g，香附10 g，木香10 g，陳皮10 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，7劑水煎服，每日1劑。2017年5月12日三診：正值月經第19天無明顯不適，基礎體溫呈不典型雙向，舌淡暗、苔薄白、脈細。婦科彩超示子宮內膜0.7 cm，左側卵巢最大卵泡1.5×1.8 cm，治以補腎化瘀促排卵。處方：鹽杜仲30 g，川斷30 g，山藥30 g，雞血藤15 g，丹參30 g，赤芍12 g，當歸12 g，川芎9 g，烏藥10 g，香附12 g，木香10 g，茯苓18 g，月季花10 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，4劑水煎服，每日1劑。囑患者隔日同房，并監測卵泡。2017年5月16日四診：正值月經第23天，基礎體溫呈不典型雙向，陰道少量分泌物，質清拉絲、無外陰瘙癢等不適。婦科彩超示子宮內膜0.9 cm已排卵，治宜補腎助陽填精。處方：川斷15 g，炙淫羊藿12 g，酒蓯蓉15 g，肉桂6 g，山藥30 g，酒萸肉12，炙黃芪30 g，丹參30 g，當歸12 g，川芎9 g，醋香附15 g，木香10 g，炒杜仲30 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，10劑水煎服，每日1劑。遵此法連續治療4個月后妊娠。