楊淑蓮教授治療自身免疫性溶血性貧血經驗輯要

王茂生 李 君 指導 楊淑蓮

（河北省廊坊市中醫醫院，河北 廊坊 065000）

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是由于機體免疫功能紊亂、產生自身抗體、導致紅細胞破壞加速（溶血）超過骨髓代償時發生的貧血。國外資料顯示AIHA的年發病率為（0.8~3.0）/10 萬［1-3］。 臨床主要表現是貧血和黃疸，可伴畏寒、發熱、腰背酸痛等。其病情之緩急、輕重差異較大，嚴重者出現溶血危象可導致死亡［4-5］。楊淑蓮系廊坊市中醫醫院主任中醫師、教授，天津中醫藥大學、河北中醫學院碩士生導師，河北省首屆名中醫，“十二五”國家臨床（中醫）重點專科——血液病專科學術帶頭人。楊師三十余年來致力于中醫血液病的教學、科研及臨床診療工作，現任中國中醫血液專業委員會副主任委員、中國中西醫結合血液專業委員會常務委員，第6批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師。筆者師從楊淑蓮教授，深感其對自身免疫性溶血性貧血辨證論治具獨到之處，受益匪淺，現將楊老師治療自身免疫性溶血性貧血經驗總結如下。

1 病因病機

自身免疫性溶血性貧血中醫歷代醫籍尚無此名詞。楊師依據疾病演變的不同階段，認為本病歸屬有所不同。急性發病者，以身黃、目黃、小便黃伴發熱、畏寒為主，屬“黃疸”范疇；發作間歇期以面色蒼白、頭暈乏力等氣血虧虛癥狀為主，屬“虛勞”“血虛”范疇；病程中伴腹部積塊明顯者，亦可歸屬“癥積”范疇［6-8］。

《黃帝內經》云“尿色黑黯，面色枯白，尺脈沉遲，下元虛冷也”，說明因腎虛致病者。《衛生寶鑒》中云“因官事勞役，飲食不節，心火勝脾，脾氣虛弱，又以恚怒，氣逆傷肝，上下痞滿，四肢困倦，身體麻木；次傳身木俱黃，微見青色，顏黑，心神煩亂，怔忡不安，慍慍欲吐，口吐惡味，飲食遲化，時下完谷，小便癃閉而赤黑，辰巳間發熱，日暮則止”，說明了因脾氣虛弱致病者。楊師結合歷代文獻及臨床實踐認為本病起病或因先天稟賦不足，脾腎虧虛，精血化生乏源，水液輸布失司，濕邪內生；或外感時邪入里化熱，與內濕相合；或飲食勞倦失宜，傷及脾氣；或七情過激，肝膽疏泄失司；或因病用藥，藥石與體不合，傷正助邪等。諸因或致濕熱內蘊，內阻中焦，傷氣耗血；或熏蒸肝膽，膽汁外溢，浸淫肌膚，下注膀胱，發為陽黃。或平素脾陽不足，濕從寒化而致寒濕為患，寒濕阻滯，瘀滯肝膽，膽失常道而發為陰黃；腰為腎之府，腎虛濕邪內陷，脈絡瘀阻，經氣不暢，則腰背疼痛；或濕邪阻滯或氣虛運血無力或七情過激氣機逆亂，均可致水濕停聚，則見到腹部癥瘕痞塊。本病病程中常黃疸、氣血虧虛兼見，病機總屬濕熱相搏，傷氣損血，熏蒸肝膽，脈絡受損，日久兼瘀之本虛標實之候。發病與肝、脾、腎諸臟失調關系為最密切［9-12］。

2 標本緩急，分期論治

臨證患者多以目黃、身黃、小便黃伴面色萎黃，發熱，乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，腰背疼痛或腰酸腿軟為主要表現，日久可兼瘀血、水飲為患。病機為本虛標實，虛實夾雜，邪正相爭貫穿始終。楊師認為本病臨證應據邪正消長、標本緩急分為急性發作期、慢性非發作期、遷延終末期3期論治。

2.1 急則治標、祛邪扶正、利濕為要 本病急性發作期多以黃疸、貧血為主要表現，嚴重者可出現溶血危象，多表現為面黃、乏力突然加重，皮膚黃色鮮明，目黃明顯，伴急躁易怒，脅肋脹痛，口苦，尿色如濃茶色，舌質紅或暗滯，苔厚膩，脈弦數或滑數等，可有嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰等，為溶血產物對機體的毒性作用所致，更嚴重者可致周圍循環衰竭及骨髓造血功能衰竭，或由于溶血產物引起腎小管細胞壞死和管腔堵塞，最終導致急性腎功能衰竭。此危急重癥重在早期干預，搶救性治療，一旦控制不力可致亡陽、亡陰而危及生命，多表現為肝膽濕熱證。治療應“急則治其標”，應積極應用茵梔黃注射液、清開靈注射液靜脈輸注，并用龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減治療，同時兼顧補養氣血，或病情穩定后再扶正［13］。常用茵陳、梔子、大黃、茯苓、郁金、白術、薏苡仁、山藥、太子參、青蒿、佩蘭、淡竹葉等。納少腹脹者加陳皮、佛手、木香等健脾理氣之品；少腹脹悶，尿赤者加澤瀉、滑石清利下焦濕熱；濕重脘脹者加半夏、厚樸；血虛者加黃芪、當歸以補氣養血。方中茵陳清熱利濕退黃；青蒿、大黃助茵陳清肝利膽泄熱；茯苓、薏苡仁利水滲濕，遵仲景“諸病黃家，但利其小便”之詣；佐以太子參、白術、山藥益氣健脾，脾氣得健，水濕得運，濕邪自去；佩蘭氣味芳香，善于化濕醒脾；淡竹葉清熱除煩，生津利尿；郁金行氣活血退黃。全方配伍，共收清熱利濕退黃之功效。

陰黃者多為平素脾陽不足，感受濕邪而從寒化者，常以面色晦暗，周身乏力，皮膚及目珠黃染為主癥。兼見食少納呆，脘腹脹滿，心悸氣短，四肢困重，下肢浮腫，大便溏薄等。舌質淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡細。宜治以溫陽健脾，利濕生血。選茵陳術附湯合小建中湯加減。藥以茵陳、白術、干姜、附子、桂枝、白芍、茯苓、黃芪、黨參、澤瀉、山藥、炙甘草等。血虛明顯者加當歸、熟地黃；水腫明顯者加豬苓、車前草。方中用茵陳利濕退黃；黃芪、黨參健脾益氣生血；附子、干姜、桂枝溫中散寒；茯苓、白術健脾祛濕；白芍、甘草酸甘化陰，配合飴糖補中健脾，諸藥合用功能溫陽健脾，利濕生血。

2.2 緩則治本、扶正兼祛余邪、養血為要 本病在非發作期多見氣血兩虛、脾腎虧虛為主。氣血兩虛證多以面色萎黃或晄白，頭暈乏力為主癥。兼見皮膚輕度黃染，唇白，心悸氣短，神疲懶言，自汗等。舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白或微膩，脈細弱。治宜益氣養血，健脾利濕。可選用歸脾湯、八珍湯、當歸補血湯加減。處方常選黨參、茯苓、白術、炙甘草、當歸、熟地黃、遠志、白芍、黃芪、茵陳、陳皮、炒棗仁等。食少納呆加砂仁、雞內金、焦三仙；便溏加扁豆、山藥、炒薏苡仁［14］。 本型多為病程日久，以氣血虧虛為本，為正虛邪戀之證，方用黨參、黃芪、茯苓、白術、炙甘草健脾益氣；當歸、熟地黃、白芍養血補血；茵陳清利膽經濕熱；陳皮理氣健脾燥濕；棗仁、遠志養心安神；諸藥合用共奏益氣養血，健脾利濕之功。

脾腎兩虛證多見面色萎黃或蒼白，乏力，腰酸腿軟，自汗，畏寒怕冷。 兼見頭暈耳鳴，心悸氣短，食少便溏，夜尿頻數，或伴皮膚輕度黃染等。舌脈象：舌質淡胖有齒痕，苔白，脈沉細弱。治宜健脾益腎，利濕退黃。方選右歸丸合黃芪建中湯加減。常用黨參、黃芪、補骨脂、懷山藥、女貞子、旱蓮草、當歸、生、熟地黃、杜仲、菟絲子、山茱萸肉、枸杞、制附子、白術、茯苓、茵陳等。陽虛甚者加淫羊藿、巴戟天以溫腎助陽；黃疸明顯者加龍膽草、虎杖、澤瀉等；陰陽兩虛者加地骨皮、青蒿。方中黃芪、黨參益氣健脾補中；輔以白術、茯苓健脾滲濕；附子、菟絲子溫腎陽；輔以補骨脂、杜仲補肝腎，強筋骨；二地滋腎填精生血；枸杞、山茱萸滋補肝腎；當歸補血活血；茵陳清熱退黃，合附子、白術成茵陳術附湯，亦可治脾陽不足之寒濕。諸藥合用，達到補益脾腎，利濕退黃之功效。本證類型多為黃疸病日久，病及脾腎，脾腎雙虧，氣血亦不足，且有濕熱余邪留戀，屬正虛邪衰之證。因此補脾腎、益氣血，佐以利濕退黃為其治法。

2.3 變證繁雜，宜謹守病機，隨證治之 1）瘀血阻滯——活血化瘀、兼顧氣血。本病日久或因脾虛濕濁中阻，阻滯氣機，氣機不暢而致瘀；或氣虛運血無力，瘀血內生，內停日久形成積聚。《血證論》云“瘀血在臟腑經絡之間，結為癥瘕，氣為血滯，則聚而成形”；《張氏醫通·雜門》云“有瘀血發黃，腹脅有塊或脹，脈沉或弦”。強調了瘀血也是黃疸發生的重要機制。故遷延終末期多可兼夾瘀血，癥見面色、舌質紫暗，肌膚甲錯，腹部癥瘕痞塊等。治宜活血化瘀、軟堅散結，可選用桃紅四物湯、膈下逐瘀湯等方［15］。藥用當歸、川芎、桃仁、紅花、莪術、丹參之品。同時兼顧氣血及兼夾證，如氣血虧虛明顯，佐加八珍湯之類益氣養血之品；兼有陰虛者，加生地黃、麥冬、枸杞子、黃精等益陰之品；兼有氣滯，佐加柴胡、香附之理氣之藥［16］。2）水飲凌心——益氣養血、溫陽利水。本病病程多遷延難愈，貧血日久，常合并貧血性心臟病，而出現心悸氣短，甚則喘促，顏面或下肢浮腫，表現為水飲為患，治療時應當益氣養血，溫陽利水，心陽不足可選苓桂術甘湯、復脈湯等加減。腎陽虛衰，陽虛水泛，真武湯加減之；此外造血衰竭者宜補腎填精益髓，以左歸丸、右歸丸方加減之；循環衰竭亡陽者予獨參湯、參附湯、四逆湯等；亡陰者生脈飲、加減復脈湯等養陰復脈為治。

綜上，楊師認為本病正虛為本，濕邪貫穿始終。患病初期，以黃疸為主要表現，此時正虛不甚，當以祛邪為主；偏于濕熱者當分清濕重還是熱盛，熱重于濕當以茵陳蒿湯加減；濕重于熱以茵陳五苓散加減；濕熱得祛，當注意補虛，治以益氣健脾淡滲利濕，濕熱盡祛后，可健脾益腎、填精益髓，以期氣血早日得復。后期以氣血虧虛為主，首當益氣補血，此時亦不能一味滋補，益氣健脾、補腎生血同時，要注意加用健脾利濕、活血化瘀藥物，以防濕濁內生，瘀血阻滯，致死灰復燃或危及生命。

3 驗案舉例

患某，女性，21歲，漢族，未婚，主因漸進性面黃、乏力1周于2017年5月4日門診以“黃疸”收入院。患者1周前無明顯誘因出現面色萎黃、周身乏力，活動后心悸、氣短，小便色黃，無發熱、骨痛等癥狀，5月1日在當地醫院查血常規示：WBC 8.64×109/L，RBC 1.11×1012/L，HGB 71 g/L，MCV 125.3 fl，PLT 293×109/L。生化示：總膽紅素 49.5 μmol/L，直接膽紅素 17.1 μmol/L。未行進一步診治，上述癥狀逐漸加重，遂來本院就診。門診以“黃疸（貧血原因待查）”收入院。既往體健。患者神清，精神差，面黃乏力明顯，活動后心慌、氣短，自訴冷水洗手后手指輕度發紺，無手足心熱，盜汗，無咳嗽咯痰，無惡心、嘔吐，無骨痛，無腹脹、腹痛，無便血、尿血，納食差，夜寐安，小便色黃，大便溏薄。舌質淡，苔白，脈沉細數而弱。查體：重度貧血貌，周身皮膚黃染，鞏膜黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，脾肋下2 cm，雙下肢無水腫。血常規：WBC 9.97×109/L，RBC 0.95×1012/L，HGB 50 g/L，PLT 217×109/L。Re 17.07%；生化示：白蛋白 33.5 g/L，球蛋白41.9 g/L，總膽紅素 62.86 μmol/L，間接膽紅素 46.09 μmol/L，HDL 567 U/L，HBDH 545 U/L， 鐵蛋白 253.7 ng/mL，IgG 41.24 g/L。庫姆試驗分型抗IgG陽性（+）；腹部B超示：右腎結石，脾大，胸部CT示：兩肺輕度慢性炎性改變，心影略大，心腔密度減低，提示貧血，縱膈及雙側腋窩多發淋巴結，肝、脾腫大。中醫診斷：黃疸，脾虛濕困。西醫診斷：自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）。治則：健脾利濕、益氣養血。處方茵陳蒿湯合參苓白術散加減：茵陳 10 g，梔子 10 g，當歸 10 g，半夏 9 g，黨參15 g，黃芪 30 g，白術 10 g，蒼術 10 g，茯苓 10 g，郁金10 g，虎杖 10 g，龍骨 30 g，黃芩 10 g，柴胡 10 g，金錢草 10 g，生牡蠣 30 g，焦三仙 30 g，雞內金 10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。上方首煎加水500 mL，浸泡 30 min，文火煎 30 min，取汁 100 mL，二煎加水100 mL，文火煎 30 min，取汁 80 mL，兩煎混合，分早晚2次溫服。患者因拒絕應用糖皮質激素，給予同型洗滌紅細胞、清開靈注射液、胸腺五肽注射液等輸注以補血、退黃、調節免疫治療。二診：2017年5月11日查房，患者自覺乏力好轉，無發熱，無手足心熱、盜汗，無咳嗽咳痰，無惡心、嘔吐，無骨痛，無腹脹、腹痛，無便血、尿血，納食可，夜寐安，二便調。查體：舌質淡紅，苔白，脈沉弱；中度貧血貌，周身皮膚無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。聽診雙肺呼吸音粗清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率80次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，脾肋下 2 cm。雙下肢無水腫。血常規：WBC 8.77×109/L，RBC 2.77×1012/L，HGB 93 g/L，PLT 246×109/L，Re 6.15%。 患者目前黃疸消退，結合舌脈，以益氣養血、溫陽化氣為原則，組方：黨參 15 g，黃芪 30 g，白術 10 g，蒼術 10 g，茯苓 10 g，郁金 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，澤瀉 10 g，山藥 30 g，當歸 10 g，生龍牡各 30 g，焦三仙 30 g，雞內金10 g，甘草6 g，阿膠10 g（烊化）。14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。患者因經濟原因帶藥出院。三診：2017年5月26日患者門診復診，面色紅潤，無乏力，可以從事輕體力勞動，無發熱，皮膚無黃染，無心悸氣短等不適，納食可，二便調；舌質淡紅，苔薄白，脈弦減。 血常規：WBC 5.4×109/L，RBC 3.89×1012/L，HGB 112 g/L，PLT 175×109/L，Re 4.6%。 患者應用上方治療后，癥狀逐漸好轉，面黃乏力消失，效果良好，繼用上方治療30 d后逐漸停藥。隨訪至今未見復發。

按語：患者面色萎黃、周身乏力，活動后心悸、氣短，小便色黃為主癥，綜合四診，屬中醫學黃疸范疇。患者青年女性，平素飲食不節，損失脾胃，脾失健運，濕熱內生，濕熱熏蒸膽汁泛溢肌膚，可見身黃，濕熱下注故見小便黃；脾失健運，陽氣不足，故見大便溏薄，氣血生化失司，血虛不能榮養四肢，可見周身乏力；氣血虧虛，不能濡養心脈，故心慌、氣短，舌質淡紅，苔白，脈沉細數弱，四診合參，本病為黃疸，脾虛濕困型。故以利濕退黃兼以養血。方中用黨參、黃芪補氣健脾攝血，茯苓、白術健脾助運，茵陳、梔子、蒼術、虎杖、黃芩、金錢草清熱利濕退黃，半夏健脾燥濕，柴胡疏肝理氣，龍骨、牡蠣收斂固澀，當歸養血活血，甘草調和諸藥。二診黃疸已退，結合舌脈，調整以養血扶正為主，兼祛余邪。故以參、芪、術、苓以健脾益氣；當歸、阿膠以養血；苓桂術甘加澤瀉以溫陽利水滲濕；山藥、雞內金、焦三仙以養胃；郁金以活血行氣退黃。本證以正虛為本，邪實為標，在施治之時，宜當分清濕、熱、虛、瘀孰輕孰重，加以側重；同時注意涉及臟腑深淺，肝膽脾腎偏倚；病程長短、患者體質、感邪深淺均為決定疾病發展的重要因素。