《傅青主女科》滋陰思想在崩證證治中的應用探析

李曉榮 徐傳花

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.江蘇省常州市中醫醫院，江蘇 常州 213000）

《傅青主女科》（簡稱《女科》）寫于明末清初，作者是山西太原人，名傅青主，乃是一位博通經史的大家，尤精于醫學，專于婦科，辨證立法，以針對病機加以制定方劑為特色，能夠在臨床上取得較好的療效。《女科》全書分為上下2卷，共有83個方劑，是一本非常具有臨床指導意義的婦產科專著，對中醫婦科的發展有著深遠的意義。

崩證一詞，最早記載于《素問·陰陽別論》中，書中道“陰虛陽博謂之崩”［1］，認為崩是由陽盛陰虛而致病。血崩指的是經血不按照正常的月經周期暴下不止，陰道出血量多而勢急，又可稱為崩中或經崩。現代醫學將其稱為功能失調性子宮出血，它是現代婦科學中現有的疑難癥之一，近年來發病率也逐年上升，也是近幾年研究的重點。本研究將從崩證的病因病機出發，以《女科》為基礎，探討滋陰在治療崩癥中的重要作用。

1 崩癥的病因病機

1.1 血熱 《素問·離合真邪論》中曾記載道“天暑地熱，則經水沸溢”［2］。宋·陳自明亦在書中提到“血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經水沸溢”［3］。二者均認為熱盛（無論實熱或是虛熱）即可傷及沖任，沖任受損會導致沖任失去約束的功能，那么經血會不按照周期妄行，發為崩證。進一步發展，血崩失血導致沖任更受損，二者互相影響，反復循環，導致崩證反纏綿難愈。

1.2 脾虛 《婦科玉尺崩漏》云“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行”［4］。從五臟理論上講，脾有統攝和控制血液在脈中正常運行而不溢出脈外的功能，脾虛則統攝血液，控制血行的功能受損，統攝無權，不能制約經血而成崩證。其次，脾乃氣血生化之源，也是后天之本，故脾虛則氣血生化不足，而氣可固攝血液以及行血，氣虛此功能受損，這無疑會加重崩證。

1.3 腎虛 腎對人體的新陳代謝和各臟腑形體官竅的功能活動具有調節和推動的作用［5］，這一作用由腎氣及其分化的兩種成分，即腎陰腎陽的作用來實現。腎陽有溫煦、推動、興奮以及氣化等作用，腎陰有涼潤、安靜、抑制以及成形等作用，故腎陽虛則不能溫煦胞宮，胞宮失溫導致精血不固而發為崩證。腎陰虛則內生虛火，擾動血海，且虛火迫血妄行而成崩證。如《蘭室秘藏婦人門經漏不止》云“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮守胞絡相火，故血走而崩也”［6］。無論腎陰虛還是腎陽虛，均可導致崩證，故總而言之腎虛可發為崩證。

1.4 血瘀 瘀血不管停留于脈內還是脈外，均會導致臟腑功能失調，亦會影響局部或者全身的血液運行。葉天士就曾言崩漏“是因沖任不能攝血又有瘀血阻內，新血不能歸經而下者”［7］。瘀血阻滯沖任，沖任二脈舊血不去，新血難安，故發為崩。

2 探析傅氏治療崩癥中滋陰藥物的運用及其思想

《女科》中關于崩證的方劑記載有7首，筆者通過研讀此書關于崩證的章節，發現該書在治療此病證的方劑配伍中很重視滋陰藥物的運用。傅青主在關于崩證的這一章中［8］，把崩證分為血崩昏暗，年老血崩，少婦血崩，交感血崩，郁結血崩，閃跌血崩，血海太熱血崩7個部分，并且對應地列出了7首治療不同證型的方劑。傅氏認為，崩漏的調治，止血是治療的第一步，但治療崩漏的止血，并不是僅僅用收澀藥將血止住即可，其止血的重點應該在于根據不同的病證辨證分類，分析清楚其病因病機，從因而治。反對一見血崩就妄用收澀止血之藥，這不僅不能取得良好的療效，還可能會加重病情。傅青主曾在《女科》一書中明確指出“徒以發灰，白礬，黃連炭，五倍子等藥末，以外治其幽隱之處［9］。恐愈澀而愈流，而終必至敗亡也”。由此可見，辨證論治的重要。根據《女科》一書中的記載，大致可以將血崩的病因分為陰虛，陽熱，肝郁，氣血虛，血瘀以及腎虛6種，通讀整章可以發現每個針對崩漏治療的方劑均使用了滋陰藥物，這啟示我們，治療崩漏一定不能忽視滋陰。現以《女科》為例，淺析滋陰藥物在各類崩證治療中運用，探析其治療的思路。

2.1 陰虛型血崩 《女科》中［10］針對昏暗血崩曰“婦人有一時血崩……人莫不謂之火盛動血，然此火非實火，乃虛火耳”，指出婦女突發崩證導致昏厥，是因為虛火動血，治療此證選用固本止崩湯加減，藥用熟地黃一兩，白術一兩，黃芪三錢，當歸五錢，黑姜二錢，人參三錢”。此方藥味雖少，但是緊扣“虛火動血”的病機，遵循傅青主“止崩之藥不能獨用”的原則，方中選用熟地黃以滋陰養血，達到“在補陰之中行止崩之法”的治療目的。

2.2 氣血虛型血崩 少婦血崩篇章［11］記載“有少婦甫娠三月蓋因元氣衰弱，事難兩愿，一經行房瀉精，則妊娠無所依養，遂致崩且墮”。婦人妊娠時，人體精血有限，聚以養胎，陰分必虧，再加房事不節，傷及脾腎，氣血生化乏源，沖任不固，腎氣不足，可致崩漏。選方用固氣湯，藥用人參一兩，白術五錢，熟地黃五錢，當歸三錢，白茯苓二錢，甘草一錢，杜仲三錢，山茱萸肉二錢，遠志五錢，去心五味子十粒。方中以補氣養血為主，但因為氣血虛者，其陰分必定也虧虛，滋陰一方面可以起到養血的作用，助精血生，以補氣血；另一方面也可預防陰分虧虛引起虛火迫血妄行，加重出血之證。所以傅青主在方中運用了熟地黃滋陰，到達滋補陰分以補氣血的效果。治療此類崩漏選擇合適的滋陰藥物可有事半功倍的效果。

2.3 血熱型血崩 《女科》書中道“婦人有每行人道，經水即來，一如血崩……是子宮血海因太熱而不固忽治法必滋陰降火，以清血海而和子宮，則終身之病，可半載而除以”［12］。血熱型崩證是因為心腎二火旺盛，血海泛濫，有不能阻遏之勢，肝欲藏血而不能，脾欲攝血而不得，所以或崩或漏，發為此病。而血海太熱導致的血崩為虛熱所致。陰虛水虧，心肝失養，精血虧虛，虛火內熾，擾動血海，所以經血非時妄行，導致崩證。治法則必須滋陰降火，以清血海和子宮，使得血崩自止。故選方清海丸，藥用熟地黃一斤，山茱萸肉十兩，牡丹皮十兩，地骨皮十兩，麥冬十兩，北五味子二兩，白術一斤，白芍一斤，龍骨二兩，桑葉一斤，玄參一斤，沙參十兩，石斛十兩。方中大劑量用了熟地黃，麥冬，牡丹皮，沙參，玄參，石斛等滋陰清熱之品，子宮清涼則血海自固，血崩即可自止。

2.4 肝郁型血崩 《女科·郁結血崩》曰“婦人有懷抱

甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者……為肝氣之郁結也”。傅氏治療此證時選用平肝開郁湯，藥用白芍一兩，白術一兩，當歸一兩，牡丹皮三錢，三七根三錢，生地黃三錢，甘草二錢，柴胡二錢，黑芥穗二錢。在疏肝解郁的同時，亦選牡丹皮清骨髓之熱，生地黃清臟腑之火，共為臣藥，奏清熱涼血之效，使得郁結散熱清而血崩止。從崩證的病因病機上看：氣為血之帥，血為氣之母，氣結則會引起血結；肝主藏血，氣結則肝急加重，肝急則藏血功能受到影響，所以會出現血崩，此為其之一。“女子以肝為先天”而“脾為后天之本”，肝郁最易克脾土，脾虛則氣不攝血，亦能導致崩漏。肝郁時間久了即可化熱，熱伏沖任，會擾動血海，導致經血妄行而發為血崩，此其三。而滋陰不僅可清因肝氣郁結而形成的"火"，防止肝郁化火，迫血妄行，而且可以保證肝臟的生理功能。肝臟體陰用陽，本是屬于陰臟，如若肝臟陰分虧虛，陽氣過盛，其生理功能必定受到影響，故在治療肝臟疾病的時候，要重視滋肝陰，雖然在治療肝氣郁結疾病之時一般需要疏肝解郁，但是如果佐以滋陰必定可取得更好療效。

2.5 血瘀型血崩 《女科》中閃跌血崩與交感血出均屬于血瘀導致的崩漏。閃跌血崩篇［13］曰“婦人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流，有如血崩之狀者乃是瘀血作祟，并非血崩可比”［14］。外力造成血離經脈，積存于體內而形成瘀血，瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養作用，反而影響全身或局部血液的運行，并且產生"瘀血不去新血不生"等不良后果。瘀阻沖任，血不歸經，發為血崩。治療則選逐瘀止血湯，藥用生地黃一兩，牡丹皮一錢，大黃三錢，赤芍三錢，當歸尾五錢，枳殼五錢，龜板三錢，桃仁十粒。生地黃與大黃為君藥，生地黃滋陰清熱，涼血止血與大黃共奏止血祛瘀之效；赤芍及牡丹皮為臣藥，涼血祛瘀。交感出血篇曰“婦人有一交合則流血不止者此等之病，成于經水正來之時，貪歡交合，精沖血管”。月經來潮之時，男女二人行房，貪歡交合，精液沖入子宮內血管，使欲出之經血退回到子宮內，精液也隨之在子宮內轉化為血液。男女二人再次行房時，新血觸動舊日精液化為的血液，則兩相感召，舊血欲出，而血亦隨之而出。交感出血與現代醫學所說的同房后出血相類似。藥用人參五錢，白術一兩，茯苓三錢，熟地黃一兩，山茱萸肉五錢，黑姜一錢，黃柏五分，芥穗三錢，車前子三錢。方中用生地黃滋陰以養精血，精血旺則血管流通，血管通則瘀血自除。以上兩證型均是由于瘀血導致血溢脈外，發為崩證。而治療血瘀一般會用活血化瘀之法，但是傅氏在治療此2種證型的崩漏時，均有選用滋陰之品，并且用于臨床也取得良好的療效。筆者通過對相關文獻的查閱，發現陰虛在血瘀形成過程中起著重要的作用。可以從以下幾個方面概括：1）《靈樞·本神》曰“陰虛則無氣”，陰虛導致氣虛，氣虛則行血無力，易導致血瘀，血瘀又導致氣滯，氣滯加重血瘀。2）陰虛則陰液不足，陰液不足可導致脈絡固澀，血行不暢，則容易形成瘀血。3）瘀血時血瘀的病理產物，而瘀血的形成會使得臟腑化生陰液和精血的功能受到影響，導致陰液虧損。而且瘀血的產生本身就是一個耗傷陰血的過程。4）血瘀日久容易化生瘀熱，易耗傷營陰。由此可見，血瘀型崩漏的治療中一定要重視滋陰。

2.6 腎虛型血崩 傅青主將年老血崩概括為“婦人有年老血崩者……倘興酣浪戰，亦如少年之好合，鮮不血室大開，崩決而墜矣”。此證型的血崩相當于現代醫學的更年期功能失調性子宮出血。婦女年老絕經前后，腎氣衰，天癸竭，沖任脈虛，精血虧，若不節制房事，使腎火大動，導致陰虛血熱，發為崩證，這說明腎陰虛是年老血崩的罪魁禍首。選加減當歸補血湯治療，藥用當歸一兩，生黃芪一兩，三七根末三錢，桑葉十四片。在止血補血的基礎上加入桑葉以滋腎陰。書中亦強調“老婦陰精既虧，用此方以止其暫時之崩，實有奇功，而不可責其永遠之績者，以補精之味尚少也”。所以在塞流之后，要增加運用滋陰補益精血的熟地黃來滋陰補血，益精填髓；麥冬滋陰清熱使得陰血生，血熱去而血自止。朱丹溪在《女科經綸》中［15］亦提及到“陰虛陽搏成崩，病的根源在腎，腎水陰虛不能濟心涵木”。而《竹林女科證治》一書中也明確指出“血崩不止，由腎弱陰虛，不能鎮制胞絡相火，故血熱成崩，恐則大下也”［16］。故其原理同上述陰虛型崩漏，治療當注重滋陰。而腎陽虛型崩漏，治療以溫陽為主，但因為根據病情的發展，陰陽可互相轉化，且崩漏一般持續時日較久，出血時間長易損傷陰血，陰分易虧，故在治療腎陽虛型崩漏時要酌情加以養陰。綜上所述，腎虛型崩證的治療，滋陰思想必須貫穿其中。

3 現代藥理學對滋陰藥物的研究

大量的現代藥理學實驗表明，補腎滋陰藥物可通過對雌激素不同受體的調節，調節女性體內雌激素的表達通路，從而控制雌激素的表達，調節女性體內的性激素水平。有學者認為，滋補腎陰的中藥有類雌激素作用，能夠改善低雌激素的環境。而亦有一部分學者認為滋陰藥物可通過抑制雌激素受體的表達來阻斷雌激素的作用通路，從而達到拮抗雌激素的作用。如孔元原等人通過實驗研究發現［17］，滋陰瀉火中藥可以拮抗壬基酚，雙酚A的擬雌激素活性。雖然針對滋陰藥物對雌激素的影響尚沒有達到共識，但是無論是其對雌激素的協同作用還是拮抗作用，在治療崩漏的時候都可起到不同程度的療效。

總之，《傅青主女科》7個方劑均用了滋陰藥物，而后世醫家雖有對《女科》進行不同方面的補充，但是他們也都指出了滋陰對治療崩證的重要作用。另外，現代藥理學也從各方面證明，滋陰藥物在治療崩證中有著較大的潛能。無論從崩證的病因病機分析，還是從滋陰藥物本身出發，都可看出在治療崩證時，一定不能夠忽視滋陰這個角度。雖然崩證的治法多種多樣，但若能夠在原有的基礎上重視滋陰，巧用滋陰藥物，選對滋陰藥物，可能會取得更好的療效。