基于體質學說的慢性阻塞性肺疾病的研究現狀*

呂海瑩 毛文麗 劉建秋

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院，北京 100176；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的慢性氣道炎癥性疾病，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD是一種嚴重危害人類健康的慢性呼吸系統疾病，占全球當前死亡病因的第4位，預計2020年將成為全球致死原因第3位和經濟負擔第5位［1］，在我國也是嚴重危害公民健康的重要慢性疾病。隨著COPD的患病率逐年增高，人們逐漸重視體質學說對于防治COPD的意義。中醫認為體質決定著疾病的易患性，對疾病的發展和轉歸起到不可忽視的作用，在COPD防治中起著重要的作用。文章就關于運用體質學說研究COPD的現狀進行分析和探討。

1 體質學說對COPD治療的意義

體質是指在人體生命活動過程中，結合先天予賦與后天獲得所形成的生理病理功能和精神心理因素綜合的、某一階段相對穩定的狀態［2］。王琦教授經過大量研究總結提出9分法，包括平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、氣郁質、痰濕質、濕熱質、瘀血質和特稟質，得到了廣泛的認可與應用［3］。而后又提出的“辨體－辨?。孀C”的醫學診療模式，使體質與疾病更緊密貼合，既能全面掌握疾病的發展過程，又可了解患者當前的病理狀態［4］。左明晏在總結胡思榮學術經驗時指出胡思榮重視體質治療疾病，提出辨體論治，他認為辨體論治是延緩疾病進展的重要手段，重視體質的辨別使治療更加全面有效［5］。中醫學理論認為COPD屬于“肺脹”“喘證”范疇，多由久病喘咳發展所致，屬于本虛標實，本虛多為肺、脾、腎諸臟的虛損，而標實指臟腑虛損導致的病理產物，主要為痰、瘀。痰和瘀既是疾病產生的病理產物，又是導致疾病發展、反復的病理因素。因于不恰當的生活方式及心理因素等長期影響人體，出現肺、脾、腎諸臟的虛損，形成偏頗體質，而虛損的臟腑功能失調，產生痰、瘀，使患病有了基礎；反之，疾病已得，本虛長存，邪實漸成，本虛與標實互因為用作用于人體，導致患者出現與COPD證型相契合的體質。童福易認為體質決定著疾病的發生，更決定著疾病的發展趨勢，當外界致病因素作用于人體時，偏頗體質的人群更易受到侵襲而發病，多表現出與體質相近的證型［6］。

2 COPD與體質類型的研究

在認同COPD證型與體質存在相關性的基礎上，現代醫家通過實驗研究與臨床觀察探求著COPD內在因素與體質的關系，使體質學說應用于COPD防治方面更有意義。

2.1 COPD急性加重期與體質聯系 《諸病源候論》記載關于肺脹發病機制的論述“肺本虛，氣為之不足，復為邪所乘”。中醫認為COPD多因感受外邪而加重，在發作加重期間，雖有正虛，但表現以邪實為主，緩解期則正虛表現為主，張興彩等［7］在臨床調研COPD患者時認為偏頗體質居主要地位，占89.42%，其中痰濕質與濕熱質在急性期比例最高，陽虛質、陰虛質及氣虛質在COPD緩解期占較高比例，同時他認為痰濕質患者氣流受限程度較其他體質更明顯，急性加重的風險更高，此與痰濕留于肺間，膠著于氣道，阻滯氣機運行，加之外邪易引動體內痰飲上泛，極易出現喘息、氣急、咳痰增多等急性加重癥狀。正如《丹溪心法》所言“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。痰濕質、濕熱質之人本就有實邪存內，外界稍有變化，易引動實邪上犯，氣還肺間，肺氣脹滿，發而喘咳，出現急性加重。潘孝聰的研究中認為“邪實”體質更易于發生COPD急性發作，痰濕質、濕熱質和血瘀質患者所占比例大，氣虛質和陽虛質次之，而平和質、特稟質微乎其微，認為COPD患者住院次數及發病率與其體質具有相關性，痰濕質和濕熱質、血瘀質較其他體質更易發病。對于GOLD指南中A、B、C、D 4類的患者的體質調查發現，A類患者氣虛質多見；B類以濕熱質、痰濕質為主；C類血瘀質和痰濕質較多；D類較復雜，體質多有兼夾［8］。

患病之初，雖“邪實”體質更易發病，但隨著病程不斷延長，久病體虛，因于疾病的纏綿反復，正氣虧損嚴重，正不御邪，在疾病后期更易感受外邪，而此時肺氣已虛，腎不納氣，氣留肺間，與痰、瘀作用，出現病情加重。王四君認為體質的不同影響著COPD加重次數，陽虛體質患者居多，且易出現急性加重，病情往往也較重，氣虛質及瘀血質患者次之，其余體質的患者急性發作次數較少［9］。陳家衛等研究認為COPD急性加重的諸多方面與體質相關，如年長體弱、病程長者以氣虛質、陽虛質更易出現急性加重。肺為華蓋，且為嬌臟，陽氣虛弱，機能下降，容易感受外邪，增加疾病加重的幾率。試驗還發現氣虛質、陽虛質的COPD患者氧分壓均低于其他體質者，二氧化碳分壓高于其他體質組［10］，因病位在肺，久病傷氣損陽，氣機不利，留戀肺間，出現喘促，正如《金匱要略》所描述的“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。從現代醫學角度表現為肺功能減弱，氣體交換不充分，血氧飽和度下降，二氧化碳潴留，更易加重病情出現生命危險。葉子怡則認為陽虛體質患者易發是因為其氣管纖毛活動減少，排泄功能下降，并引起血管收縮使血流減少，使吸入空氣加溫加濕不夠等原因所導致［11］。

2.2 COPD穩定期與體質關系 羅慧龍收集廣東地區患者資料，分析得出COPD穩定期以偏頗質為主體體質，血瘀質和痰濕質多見，且偏頗體質的形成與吸煙等不良的生活方式有關，而病情嚴重程度、并發癥、體質量指數等是病后改變體質的重要影響因素［12］。雷傳麗調研COPD穩定期老年患者肺腎氣虛型體質時，結果顯示平和質6.4%，偏頗質93.6%，而偏頗體質中兼夾體質（73.1%）占主要地位。單一偏頗質中為以氣虛質、陽虛質、痰濕質、血瘀質居多；復合兩種體質類型中出現比例較大的是氣虛質、陽虛質、血瘀質3種體質相互兼夾［13］。陸穎佳認為隨著COPD患者病程的延長，兼夾體質比例明顯增加，單一體質比重減少，兼夾體質中以氣虛質、陽虛質為主，痰濕質、濕熱質、血瘀質次之，陰虛質、氣郁質、特稟質較少，說明了隨著疾病的不斷發展，不僅僅表現出單一的某一種病因病機，而表現出虛、痰、瘀共同作用，使患者病機更加復雜［14］。梁可云等研究COPD穩定期患者生存質量時，發現其以氣虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質多見，占所有病例78.70%。氣虛質患者CAT評分最高，生存質量較差，而陰虛質的患者CAT評分最低，生活質量相對較高，痰濕質、濕熱質居于二者之間［15］。故而應增強患者穩定期的調養意識，加強日常管理。對于氣虛質、陰虛質等“正虛”體質患者，重點補氣扶正，對于痰濕質、血瘀質等“邪實”體質患者，應及時予化痰消血瘀等清除體內邪實，可改善患者的癥狀，提高生活質量。

2.3 COPD其他相關因素與體質的聯系 劉煒通過研究COPD易感真菌的體質，氣虛質33.33%，痰濕質23.81%，陽虛質14.29%，濕熱質11.11%，血瘀質7.94%，陰虛質6.35%，氣郁質3.17%，認為COPD屬氣虛質的患者臟腑功能低下，免疫力較差，較其他體質易于發生感染。對氣虛質COPD患者采取針對性的益氣扶正調體治療，使氣血逐漸充足，糾正偏頗體質，使體質貼近于平和質，達到陰陽平和，血氣充沛，御邪機能增強，則能有效地抵抗某些致病因素的侵入，降低COPD繼發真菌感染的機率［16］。肺在志為憂，肺臟的氣血失和，易產生憂傷情緒，且久病的折磨往往波及到患者心理和精神，有學者通過對COPD合并抑郁癥的患者進行調查發現以氣虛質、痰濕質及陽虛質多見，氣虛質患者以肺氣虛證居多；痰濕質、陽虛質以痰濁郁肺證多見［17］。肺主宣發肅降，肺氣虛，則宣發肅降失常，氣郁于胸中，津行不暢，聚為痰濕，痰氣互結，發為郁證，而痰濕潴留于肺，復傷肺氣，加重病情。由于中國幅員遼闊，各地氣候、生活方式、飲食習慣有所不同，各地區個體的體質主體有所差異，且各地醫家研究的方向、選取患者的病程及病情嚴重程度有所不同，結果也有所差異，但COPD病因病機是不變的，區別在于臟腑虛弱與病理產物在疾病過程中所占比例的不同，體質的主體也會發生變化。臟腑的虛損與病理產物的相互作用，是影響體質形成和改變的重要因素。

3 體質類型與COPD中醫證型的相關研究

體質是先天稟賦和后天獲得共同且持續作用的結果，在時間上具有連續性；證型是疾病出現的某一階段的高度概括，在時間上具有時相性。體質是形成疾病證型的基本條件，決定著個體對某些疾病的易感性，對病邪入里傳變轉化起著關鍵作用［18］。中醫體質類型與中醫證型之間有著緊密的聯系，證型差別多因體質，即便感受同一種邪氣，體質仍決定著個體是否發病、疾病性質以及臨床證型。劉波認為COPD患者中醫證型與中醫體質類型在很大程度上存在相關性，在研究中證實，痰濕質及氣虛質與脾氣虛證有著不可分割的聯系，氣虛質與肺氣虛證關系密切，陽虛質及血瘀質與腎陽虛有密切聯系［19］。

李竹英等深入探討COPD不同證型與體質之間的聯系，認為氣虛質與肺脾氣虛證、肺腎氣虛證密不可分；陽虛質與陽虛水泛證關系密切；痰濕質與痰濁壅肺證、痰熱郁肺證存在共通性；瘀血質更易患痰瘀阻肺證型的肺脹［20］。王冰認為不同的體質與COPD急性發作時的中醫證型息息相關，氣虛體質患者發病多為肺腎氣陰兩虛證，痰濕質發病多為痰濁阻肺證，濕熱質發病多屬痰熱壅肺證［21］，即所謂“同氣相求”。

4 體質類型與預后的研究

《醫宗金鑒》記載道“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者……蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也，是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化……物盛從化，理固然也”，指出了體質對與疾病的發生、發展、預后的起到重要作用，也可預測疾病的轉歸，啟發了后世醫家通過從體質的調節入手治療疾病思路。

宋晶等對100例氣虛質COPD患者進行生活起居飲食指導、情志的調節、六字訣呼吸操以及體質的鍛煉、穴位按摩等多種方式同時進行進行調護，使體質偏于平和質，患者的生存質量得到改善，活動耐力大大提高，呼吸困難減輕［22］。蘇碧鳳認為COPD穩定期患者痰濕體質多見，而中醫藥是調節痰濕體質的有效手段，可以減緩病情進展，改善其生活質量，延緩致殘率和病死率［23］。謝麗媛等觀察COPD患者1年前后中醫體質變化情況認為，1年前氣虛質（26.58%）和陽虛質（18.99%）多見，而1年后雖仍以氣虛質（24.68%）和陽虛質（21.52%）為主，但比例發生變化，此調查中的偏頗質多為兼夾體質，故在1年后出現的轉變也多為自身兼夾質之間的轉化，此與1年間內外因素有關［24］。仕麗等運用患者自身對照研究COPD患者體質，治療后總有效率高達80%，癥狀療效評價后CAT評分總有效率88.3%，中醫證候療效評價總有效率82.8%，在內調節COPD患者體質，于外避免偏頗體質與相應親和力較強病邪的接觸，有效的改善COPD患者生活質量，延緩疾病的進展，證明了從體質辨識治療COPD穩定期方案可行有效的［25］。

《靈樞·通天》云“陰陽和平之人，其陰陽之氣血和，血脈調”，平和質是一種臟腑陰陽氣血調和、七情適宜的一種體質，朱燕波認為人體體質越貼近平和質，人體越健康，生命質量越高。疾病發生的原因的前提往往是體質的偏頗造成的。因患者具有偏頗體質，易感受相應病邪侵襲人體，而體質具有可調、可變性，改變其生活方式、飲食習慣，結合適當的運動和藥物等攝生方法給予干預，逐漸使體質的偏性向平和質趨近［26］，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”，提高機體抵御外邪的能力，減慢疾病的進展速度；在未病之時，依據體質的偏頗，針對性的改變后天因素，注重養生調攝，趨向平和性體質，可預防致病因素對機體的侵害，從而達到未病先防的目的，尤其處于某類疾病高危人群，應提前進行重點預防和早期診治工作。朱丹溪有曰“與其求療于有疾之后，不若攝養于無疾之先……所以為醫家之法，未病而先治……何患之有哉”，強調了在疾病未發之時先調理體質的重要性。金延強指出疾病的發展趨向和預后取決于病因與體質，體質作為內在因素起主導［27］。在“治未病”思想指導下，辨別COPD患者體質后，在COPD早期及穩定期積極調節體質，“既病者”可延緩病情進展，減少并發癥的出現，處于慢性支氣管炎、肺氣腫等“未病者”調體質可降低本病的發病率。李靖等提出疾病是不斷演變的，體質因素決定病機的從化，病情會隨體質而變化，體質也會隨著病程的長短逐漸改變，體質研究是中醫預防疾病的簡明途徑，也是中醫治療疑難病癥的著手點［28］。

5 討 論

中醫體質學認為體質的形成是先天稟賦和后天因素共同作用的結果，先天稟賦既定，后天因素可以改變體質。各個醫者所調查COPD的體質結果均有自身的局限性，且還存在地域的差異、病程的長短、GOLD分級不同等等的因素，故得出的結論有所差異，但有一點值得肯定，大部分COPD患者屬于偏頗體質，而平和質比例很小，且偏頗體質急性加重的風險更高。在慢性阻塞性肺疾病的診治中，現代醫學雖有一系列治療方案，但COPD患者仍表現為反復加重，肺功能逐年下降，生活質量逐漸下降。我們應該考慮到體質因素對疾病發生的傾向性及易感性的影響，而不是單純的消除癥狀，應當將偏頗體質在COPD穩定期向平和質方向調護，維持氣血陰陽平衡，將失調的五臟六腑功能恢復正常［29］，減少其發病與并發癥的發生。對于穩定期及早期COPD患者，可以運用中醫體質類型預測其急性加重的風險與趨勢，以指導患者治療方案及日常的自我養護［30］。而體質的調節不僅只局限于中藥湯劑，現代學者也開闊可新思路，根據“冬病夏治”理念，運用穴位敷貼、穴位注射、穴位艾灸等多種治療方法扶正驅邪，運用輔灸配合茶堿以平喘溫陽［31-33］。臨床報道效果頗佳。筆者認為臨床工作應做好以下幾方面。其一，應該針對COPD患者制定體質分型，以便于臨床醫生的應用；在總結前人的體質調查中，發現兼夾體質較多見，單一體質的分類應用于COPD患者的體質型有一定的局限性；其二，應注重體質辨識的運用，如此才能做到未病先防，既病防變；其三，應重視中西醫結合治療。但中西醫結合治療本病時，存在缺乏更符合COPD的體質分類、治療標準不同一、難以評價療效、對于體質改變的研究缺乏長期的追蹤與調研等問題亟待解決。最后，雖然中醫體質將會成為中醫防治COPD研究的一個可行手段，但仍需要進一步的研究與創新。對此，筆者認為應進行各地大樣本的、大數據的調研COPD患者的體質，總結出更貼近COPD患者體質分型，從病程、GOLD分級等進行不同的分層的調研且應追蹤其生存質量和存活時間的改變，進一步探索體質對于防治COPD的應用價值。對于掌握疾病發展規律和如何避免并發癥的產生，有針對性的制定治療方案，減慢疾病的進展具有重要的理論價值和實踐指導意義。隨著中醫體質學學者的不斷努力，更多高質量的體質學研究的開展，研究思路日趨拓展，從體質防治COPD能得到更大的提高。