多學科合作快速康復外科護理在腹腔鏡異位妊娠手術中的應用

李錦芳+林建玲+鄧潔娜+青毅+陳瑞珍+黃燕

【摘要】 目的：探討多學科合作的快速康復外科護理模式在腹腔鏡異位妊娠圍手術期中的具體方法和應用效果。方法：選取本院2014年1月-2017年5月婦科收治的80例腹腔鏡異位妊娠手術患者，隨機分成兩組，每組各40例。試驗組采用多學科合作的快速康復護理模式，對照組采用傳統護理模式，比較兩組手術患者的護理效果（術后恢復情況、護理服務滿意度、不良反應和并發癥發生率）。結果：試驗組患者首次肛門排氣時間、平均住院時間和下床活動時間明顯短于對照組，護理服務滿意度明顯優于對照組，術后不良反應發和并發癥（惡心嘔吐、寒戰、 腹脹、尿道感染）發生率明顯少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：多學科合作的快速康復外科圍手術期護理可以有效加速異位妊娠患者康復進程，減少不良反應的發生，提高患者滿意度，值得推廣使用。

【關鍵詞】 快速康復外科； 外科； 異位妊娠； 多學科； 腹腔鏡治療

【Abstract】 Objective：To explore the methods and application effect of multidisciplinary cooperative rapid rehabilitation nursing mode in perioperative period of laparoscopic ectopic pregnancy.Method：80 cases of ectopic pregnancy treated with laparoscopic surgery from January 2014 to May 2017 in our hospital were randomly divided into two groups，40 cases in each group.The experiment group adopted the mode of rapid rehabilitation nursing of multi subject cooperation，the control group used the traditional nursing mode，nursing effects were compared between the two groups（postoperative recovery，nursing service satisfaction，adverse reactions and complications rate）.Result：The anal exhaust time，average hospitalization time，and ambulation time of the experimental group were significantly shorter than those of the control group，nursing service satisfaction was significantly better than the control group，postoperative adverse reactions and complications rate（nausea，vomiting，chills，abdominal distension，urinary tract infections） were significantly less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Multidisciplinary cooperation rapid rehabilitation surgery nursing can effectively accelerate the rehabilitation process of ectopic pregnancy patients to reduce the incidence of adverse reactions，improves patients satisfaction.It is worth popularizing.

【Key words】 Rapid rehabilitation surgery： Surgery： Ectopic pregnancy： Multidisciplinary： Laparoscopic treatment

First-authors address：Yunfu Peoples Hospital，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.022

自“快速康復外科”在2001年提出以來，目前在國內外受到重視，這種采用循證醫學證據對患者圍術期進行優化干預，從而達到加速患者術后康復、減輕患者外科手術后發生的不良反應、縮短住院時間的一種外科處理理念[1]。這種理念對緩解日趨緊張的床位需求具有重要意義，而在腹腔鏡治療異位妊娠中應用多學科合作的快速康復外科護理模式的報道少有。本文對40例異位妊娠患者圍術期行腹腔鏡手術治療采用多學科合作的快速康復護理模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2017年5月婦科收治的行腹腔鏡手術異位妊娠患者80例，年齡18～43歲，平均32歲，無重要臟器（心、肺、肝、腎）功能障礙，無精神疾病和藥物濫用史。排除腹腔內出血>500 mL和不愿意配合手術的患者。隨機分成多學科合作的快速康復護理的試驗組和傳統護理的對照組，每組40例。試驗組平均年齡（30.6±12.2）歲，平均手術時間（36.4±25.8）min；對照組平均年齡（31.4±12.1）歲，平均手術時間（38.1±24.3）min，兩組患者的年齡、手術時間和基礎疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書。endprint

1.2 方法 （1）對照組采用傳統常規的護理方法，包括入院宣教、術前指導與術前訪視并解答患者家屬的疑問，按外科護理常規進行護理和異位妊娠腹腔鏡手術前準備，術前8 h禁食，4 h前禁水；腹腔鏡手術方法根據患者的要求和實際情況采用，對于有生育要求的年輕婦女（特別是對側輸卵管已切除或明顯病變的）者盡量保留輸卵管，用電刀在未破裂的輸卵管系膜對側緣，妊娠包塊表面最薄弱處切開一個2 cm左右的線性切口，對已經發生破裂的輸卵管從破裂口處向兩端延長切開，使用止血鉗將妊娠物和血塊輕輕地牽拉出來，生理鹽水對輸卵管腔進行反復的沖洗，確保不殘留絨毛組織，患側輸卵管近端注射50%葡萄糖注射液10 mL，對于要求切除輸卵管手術的患者，沿著輸卵管近系膜緣處電凝后將全部輸卵管切除，若患者合并對側輸卵管粘連、扭曲和傘端狹窄的患者進行附加粘連松解、傘端擴張；術后采用去枕平臥，生命體征平穩后可采取側臥位或半臥位，患者肛門排氣后方可進食、水。（2）試驗組采用多學科合作的快速康復護理，通過建立腹腔鏡異位妊娠手術康復小組和多學科專家治療團隊，建立多學科合作協調機制，對小組成員進行快速康復外科循證課程培訓，以循證醫學和相關治療指南為指引，為異位妊娠手術患者提供快速康復外科圍手術期全面照護，從患者決定入院手術治療、術前宣教、術前準備和術前禁食禁飲、操作舒適化、術中術后保暖和適量補液、術后體位、術后進食、術后活動等8個方面實施促進患者康復的各種措施和護理手段。具體的操作規程和處理方案：異位妊娠患者在門診確診，接診醫生為患者提供下一步治療建議，若患者接受腹腔鏡手術立即開啟綠色通道入院；術前告知患者手術方法（腹腔鏡）和手術目的并開始術前準備，術前6 h禁食，2 h前禁飲水；根據患者不同的內心反應進行心理護理，舒緩其不安焦慮的情緒；患者入室后采用喉罩全麻復合腹橫肌平面阻滯，無痛留置導尿管（術畢6 h后拔除），腹腔鏡手術方法同對照組；手術過程中使用電熱毯和靜脈輸液加溫至40 ℃左右協助患者維持正常體溫，適量補液以防止組織水腫；術后麻醉恢復期繼續保溫和適當治療傷口疼痛（盡量避免用阿片類藥），麻醉清醒后2 h進行吞咽功能評估，若沒有嗆咳、惡心等不適可試飲10～20 mL的溫水或碳水化合物飲料（有助胃腸功能的恢復），若患者無不適癥狀出現，30 min后再根據自身感覺情況增加飲水量50～100 mL，術后6 h可適當進食流質；積極鼓勵患者術后盡早進行活動（可防止腸粘連），術后3 h開始自行左右翻身和手腳的伸縮，術后6 h試進行半坐臥或坐位，若未出現頭暈等不適，再進行漸進式床旁活動（開始在家屬或護士陪同指導下，進行床旁的慢走，并根據身體的感覺漸漸增加走的路程）。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者首次肛門排氣時間、下床活動時間、平均住院時間，不良反應和并發癥發生率（惡心嘔吐、寒戰、 腹脹、尿道感染）、護理服務滿意度等指標。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對結果進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況和護理服務滿意度的比較 試驗組患者首次肛門排氣時間、下床活動時間、平均住院時間均明顯短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；護理服務滿意度試驗組高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應和并發癥發生率比較 患者的不良反應和并發癥主要表現為惡心嘔吐、寒戰、腹脹、尿道感染，試驗組出現并發癥7例次，對照組出現并發癥44例次，兩組患者均未出現大出血等嚴重并發癥，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國社會和經濟的不斷發展，育齡期婦女患上異位妊娠的機率不斷上升，據相關報道主要與流產史、盆腔炎史、下腹部手術史、異位妊娠史、不孕癥治療史相關[2-4]。異位妊娠患者多數是年青勞動力，要擔負工作或照看孩子的責任，因此患病后快速的康復和出院有極其重要的現實意義，也符合國家的醫改政策和減輕醫院床位緊張的壓力，對患者實施多學科合作的快速康復外科護理模式有助于解決該難題。

實施多學科合作的快速康復外科護理要突破傳統醫學的一些觀念，醫護人員的服務意識要跟上，各方（包括病房護士、手術室護士、病房醫生、麻醉醫生、門診醫生、門診護士等）不能各自為政，需要統一認識，協調聯動，按照快速康復外科護理的相關要求進行工作[5]。例如手術前后禁食和下床活動方面與傳統觀念有出入，據相關報道，術前縮短禁食水時間、術后盡早進食和下床活動有助于胃腸蠕動功能的恢復[6-13]，同時要減少使用一切有可能會影響胃腸蠕動功能和人體活動的藥物及方法。本研究從手術前后的禁食時間控制方面，手術麻醉的選擇方面（喉罩通氣、短效快速代謝的全身麻醉藥復合腹橫肌平面區域神經阻滯），術中輸液與體溫控制方面，術后鎮痛藥物（盡量避免用阿片類藥）等方面配合治療，試驗組患者的首次肛門排氣時間、下床活動時間、平均住院時間均短于對照組，且不增加惡心嘔吐的發生，這些都得益于縮短禁食時間和盡快恢復飲食使得胃腸蠕動功能盡快恢復，蘇醒徹底的全麻和腹橫肌平面區域神經阻滯協助術后鎮痛減少了阿片類藥物的使用有利于患者早期下床活動。

作為多學科合作的快速康復外科護理模式，強調大家的協作，包括病房醫生護士、手術室護士、麻醉醫生和護士缺一不可，但在患者治療過程中要確定一個主持人，如患者在病房時主管醫生是責任主持人，患者在手術室時由主治麻醉醫師擔任主持人，各類醫護人員在患者治療過程中保持協調溝通，發現問題及時通報并給予解決，不允許隱瞞不報和相互推卸責任。從本研究的護理滿意度可以看出多學科合作的快速康復外科護理模式得到了患者的認可。

患者采用何種麻醉方法和術中的護理（保溫和適量輸液）是實踐快速康復外科的理念中特別重要的環節。有研究指出腹橫肌平面阻滯聯合喉罩全麻在下腹部手術中可減少麻醉藥用量，縮短麻醉恢復時間[14-15]，而且腹橫肌平面阻滯使用羅哌卡因可為患者提供將近24 h的平穩鎮痛[16-18]，這些措施有助于減少術中麻醉藥的用量和術后使用強效阿片類止痛[19]，患者蘇醒時間縮短，不良反應（惡心嘔吐和腹脹）大大減少，是本研究中試驗組患者的惡心嘔吐和腹脹者明顯少于對照組的主要原因?；颊咝g中低體溫存在極大危害，增加機體氧耗，降低機體抵抗力，容易出現寒戰，同時可導致蘇醒延遲。文獻[20]采用綜合保溫措施可有效預防患者低體溫的發生，有利于患者術后恢復。本文試驗組術后發生寒戰者也少于對照組。據報道，術中適量輸液有利于促進胃功能恢復[21]，因為縮短禁食時間，患者脫水的程度較小，可以減少輸液的同時又避免輸液過多引起組織水腫。對于可以自由活動的患者尤其是女性盡早拔除尿管有助于預防尿路感染，是本研究試驗組患者無出現尿道感染的原因，所以筆者得出多學科合作的快速康復外科護理模式大大有利于患者的康復并縮短住院時間，減少不良反應、并發癥的發生。endprint

綜上所述，多學科合作的快速康復外科護理可促進腹腔鏡異位妊娠手術患者的康復，縮短住院時間，減少不良反應和并發癥的發生，提高患者滿意度，值得推廣使用。

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