封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷的臨床治療可行性研究

倪少俊+徐秋月+楊軍+方鴻+李智

【摘要】 目的：探討封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷的臨床治療可行性研究。方法：選取2016年2月-2017年1月本院收治手部熱壓傷患者46例，均給予壞死組織清創術、深部組織損傷探查、薄型游離皮瓣修復術及封閉負壓創面治療技術，并跟蹤治療結果。結果：本組46例均順利完成手術，無一例發生感染并發癥，45例皮瓣完全成活，創面均Ⅰ期愈合，皮瓣質地、外觀與周圍正常皮膚相似。1例足背皮瓣缺血性壞死，給予植皮修復、定期換藥及敏感抗生素治療，獲得愈合。術后隨訪6個月，手功能恢復情況：優21例，良17例，差8例，劣0例，優良率為82.60%。結論：封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率，可改善患者預后，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 封閉負壓創面治療技術； 薄型游離皮瓣修復術； 手部熱壓傷； 臨床治療； 可行性

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical feasibility study of negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical.Method：46 patients with burn and compression of radical were selected from February 2016 to January 2017 in our hospital，All they received debridement of necrotic tissue，deep tissue damage detection，skin thin flap repair and negative pressure creation treatment technique，treatment results were followed.Result：The 46 cases were successfully completed surgery，no case of infection complications occurred，45 cases flap survived completely，all of them were Ⅰ healing of the wound，the flap were similar to the surrounding normal skin texture and appearance.1 case of dorsalis pedis ischemic necrosis flap was given skin graft to repair the bandage，regular and sensitive antibiotics for healing.After follow-up for 6 months，the function of hand function recovered good of 21 cases， inferior of 17 cases，poor of 8 cases，fine rate was 82.60%.Conclusion：Negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical has higher flap survival rate，can improve the prognosis of patients，worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Negative pressure creation treatment technique； Skin thin flap repair； Burn and compression of radical； Clinical treatment； Feasibility

First-authors address：Zunyi Medical College NO.5 Affiliated （Zhuhai） Hospital，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.032

手部熱壓傷是指手部同時受到熱燒傷、擠壓傷的復合性損傷，其嚴重程度與擠壓間距、接觸面積、接觸溫度、接觸時間、擠壓強度等因素有直接的關系，通常除皮膚組織高溫燙傷外，還伴有肌腱、神經、骨絡等損傷，致殘風險極高[1-3]。臨床一般給予壞死組織清創術、植皮修復等多組手術聯合修復治療[4-5]。本研究將封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷，旨在探討此療法的臨床治療可行性，以期改善手部熱壓傷患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年1月本院收治手部熱壓傷患者46例，男34例，女12例；左手7例，右手39例；年齡（21～46）歲，平均（37.21±4.26）歲；損傷面積（15.40～24.56）cm2，平均（18.51±3.59）cm2；致傷原因為高溫重物壓傷24例，熱滾筒擠壓傷22例；燒傷深度均為Ⅲ度，受傷部位均為手背部，部分累及手掌及1～4指，少部分累及掌側，均為單手受傷。薄型游離皮瓣類型：本組病例薄型游離皮瓣皮瓣類型為足背皮瓣17例，側胸皮瓣17例，小腿后側皮瓣12例。17例足背皮瓣均選取足背皮瓣靜脈弓為蒂；17例側胸皮瓣，9例以胸背動脈為蒂，8例以肩胛下動脈為蒂；小腿后側皮瓣12例，10例以胸背動脈為蒂，7例以腘外側皮動脈為蒂。endprint

1.2 方法

1.2.1 薄型游離皮瓣修復術 所有病例均給予全麻誘導插管，心電血氧監測，留置尿管，上臂行止血帶止血。沿深筋膜層清除壞死組織直至有新鮮出血，同時探查深層肌肉、血管、神經和骨骼，清創完畢后放松止血帶徹底止血，用（40±1）℃雙氧水、氯乙定、生理鹽水沖洗。根據損傷創面的大小、形狀選擇合理供瓣區切取薄型游離皮瓣，供瓣區以凡士林紗布覆蓋，無菌輔料加壓包扎，徹底止血。骨折病例行骨折固定，修復肌腱、關節囊，分離受區血管神經蒂并適當修剪皮下脂肪組織，將游離皮瓣埋入患肢后鏡下縫合血管神經蒂。

1.2.2 封閉負壓創面治療技術 將VSD材料（生產單位：武漢維斯第醫用有限公司，材質為聚乙烯醇）按供區大小形狀剪裁，置于供瓣區及修復區并固定，無菌干紗布沾75%乙醇擦拭預備醫用半透性粘貼薄膜覆蓋區域周圍正常皮膚，醫用半透性粘貼薄膜（生產單位：遼寧鼎泰升醫療設備有效公司，材質為聚氨酯）封閉供瓣區及修復區，封閉時需要留意薄膜盡可能緊貼皮膚而不留縫隙，連接負壓吸引裝置，檢查是否有效，維持負壓在90～170mm Hg的范圍。給予患肢固定在關節功能位，肘下墊消毒軟墊防止皮瓣牽拉，以讓皮瓣承受較小張力。并于術后每天隨訪一次，跟蹤其病情進展。

1.3 評價標準 根據中華醫學會骨科學會手外科學組2000年制定的《中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準》作為手功能恢復情況評價工具[6]，該標準分為優、良、差、劣四個評價等級，80～100分為優，60～79分為良，40～59分為差，

39分以下為劣。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

2 結果

2.1 一般情況 本組46例均順利完成手術，無一例發生感染并發癥，45例皮瓣完全成活，創面均Ⅰ期愈合，皮瓣質地、外觀與周圍正常皮膚相似。1例足背皮瓣缺血性壞死，給予植皮修復、定期換藥及敏感抗生素治療，獲得愈合。術后隨訪6個月，手功能恢復情況：優21例，良17例，差8例，劣0例，優良率為82.60%。

2.2 典型病例 男性，38歲，吸煙史，煙齡18年。排除自身免疫系統疾病、凝血四項異常、腫瘤病史、高血壓病史、肝腎功能不全。因熱滾筒擠壓致左手背側面皮膚軟組織熱壓傷，未見骨折，創面面積18.33 cm2。送醫院急診，術前與麻醉師充分溝通，制定麻醉方案，給予全麻誘導插管，心電血氧監測，留置尿管，上臂行止血帶止血，行壞死組織清創術、深部組織損傷探查術，行薄型游離皮瓣修復術（取小腿后側皮瓣，以腘外側皮動脈為蒂，腘外側皮動脈與掌淺動脈弓吻合，腘外側皮伴行的靜脈與受區掌淺動脈弓伴行靜脈吻合，掌淺靜脈弓與受區頭靜脈吻合），封閉負壓創面治療。術后腹帶固定患肢，麻醉恢復室給予患者心理護理，待患者生命體征平穩、意識恢復清醒后送回病房。經換藥，術后13 d創面Ⅰ期愈合。術后隨訪6個月，手功能恢復為優。

3 討論

近年來，隨著深度燒傷創面研究的深入，各種新理論及方法應用到了臨床之中。例如，應用NIH Image J軟件及三維掃描方法對燒傷創面進行面積及深度測量，以提高測量效率及準確率[7]；應用異體微粒皮、真皮基質以及干細胞在深度燒傷創面微粒皮移植，以創面愈合速度及愈后質量[8]；主張盡早切痂并封閉創面的治療理念[9]。封閉負壓創面治療技術作為一種創面引流技術近年來也被應用到深度燒傷創面的治療中，而薄型游離皮瓣修復術已在臨床早有應用，其同樣含獨立血供，但其區別于帶蒂皮瓣的是不需要長時間制動及需二期修薄[10-11]。本研究將封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷，探討了其臨床治療可行性。

本研究結果顯示，46例均順利完成手術，無一例發生感染并發癥，45例皮瓣完全成活，1例足背皮瓣缺血性壞死。由此，可見封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率。本研究結果顯示，術后隨訪6個月，手功能恢復情況，優21例，良17例，差8例，劣0例，優良率為82.60%。上肢部分功能評定試用標準為中華醫學會手外科分會參考Nakamura Tamai等手功能恢復情況評價標準，根據我國國情制定的手功能恢復情況評價標準，其可對關節活動功能、完成日常生活活動、感覺恢復程度、再植手指外觀、血液循環狀態、從事工作能力等六個方面進行綜合性評定。由此，可見封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷可改善患者預后。

筆者認為，封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率，可改善患者預后，可能與如下因素有關。Borgquist等[12]研究者指出，創面在-85 mm Hg的環境下血供與負壓出現了最小比例，當超出上述壓力時，血流增加并不明顯，創面毛細血管也并未因此得到更有效的開放，但負壓值與疼痛呈正相關，故此負壓值可作為負壓力的起始點。同時既往相關研究指出，-125 mm Hg的負壓值可增加滲出液的清除效率，-100 mm Hg的負壓值可減少缺血的影響[13-14]。本研究針對不同病例選擇維持負壓90～170 mm Hg，在血供減少及疼痛主訴疼痛強烈的病例中給予較低的負壓值。在封閉負壓創面治療技術應用于手部熱壓傷的研究中，高超等[15-16]研究者有過類似的報道，本研究亦持有相同觀點，

（1）Cooper等[17]研究者指出慢性創面的定植菌落在≥4種以上，可延緩創面的愈合。封閉負壓創面治療技術可為創面提供一個較為封閉的環境，可有效阻止外部微生物的侵襲，可為創面提供較為濕潤的愈合環境，有利于保持細胞活力，促進生長因子釋放。創口在封閉的環境內必然形成相對低氧或缺氧的酸性環境，可抑制需氧微生物的生長；同時，創口氧張力下降，啟動一系列機制，形成自溶性清創。（2）因機械作用、炎性刺激及凝血作用，創面周緣的毛細血管通常為閉塞狀態。在負壓作用下，使創面周緣處于閉塞狀態的毛細血管得以重新開放，使存留于傷口局部的壞死組織及滲出液等自創面吸出，微生物也一并吸出，減少細菌繁殖的培養基，降低細菌負荷，從而更加有效的控制感染[18]。（3）在負壓作用下，擴張毛細血管，血供的增加，改善微循環，刺激肉芽組織增生。同時，有利于發揮淋巴系統的免疫功能[19]。施行薄型游離皮瓣修復術及選擇薄型游離皮瓣類型雖注意以下幾點：（1）如肉芽組織或脂肪組織肥厚，需適當修剪，直至創面有新鮮出血。（2）在粘貼半透性粘貼薄膜前，需無菌干紗布沾75%乙醇擦拭覆蓋區域周圍正常皮膚，以增加其與皮膚的黏附性。（3）如病例創面較大應選取側胸皮瓣；因足背皮瓣帶有較豐富感覺神經及可移植肌腱，如病例病例累及神經、肌腱較為嚴重應選取足背皮瓣；小腿后側皮瓣的質地柔軟度僅次于足背皮瓣，且此選擇此部位作為供瓣區不損傷主干血管，故無特殊情況可作為首選供瓣區[20-22]。endprint

綜上所述，封閉負壓創面治療技術聯合薄型游離皮瓣修復手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率，可改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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