關節鏡下鈦纜克氏針張力帶固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析

余躍偉+劉忠國+陳青植+蔡合國

[摘要] 目的 觀察膝關節鏡下應用鈦纜克氏針張力帶固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效。 方法 選取我院2013年6月～2016年6月間在膝關節鏡下應用鈦纜克氏針張力帶治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折手術患者14 例，關節鏡監視下對骨折塊進行復位，前交叉韌帶脛骨導向器鉆取骨隧道，鈦纜克氏針張力帶固定骨塊。 結果 治療后隨訪 6 個月～2 年，平均（10.0±2.5）個月，術后復查X線示骨折塊復位滿意，術后3個月復查X線示骨折愈合。末次隨訪發現13例患者前抽屜試驗、Lachman試驗檢查均為陰性，1例患者前抽屜試驗陰性，Lachman試驗弱陽性，所有患者膝關節活動度均正常，未出現關節僵硬、關節感染。 結論 關節鏡監視下復位固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折并使用鈦纜克氏針張力帶固定骨折塊，創傷小、恢復快，方法可靠易行，是一種值得推廣的手術方式。

[關鍵詞] 關節鏡；鈦纜；克氏針；張力帶；前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0071-04

Therapeutic effect of arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension

band on the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture

YU Yuewei LIU Zhongguo CHEN Qingzhi CAI Heguo

Department of Orthopedics， Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of titanium cable Kirschner wire tension band under knee arthroscopy in the fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods 14 patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture treated by knee arthroscopic titanium cable Kirschner wire tension band from June 2013 to June 2016 were selected. The fracture fragments were reset， the bone tunnel was drilled by anterior cruciate ligament tibial guide and titanium cable Kirschner wire tension band was used to fix the bone under arthroscopic monitoring. Results After treatment， the patients were followed up for 6 months to 2 years with an average of （10.0±2.5） months. The postoperative X-ray showed satisfactory fracture reduction and the X-ray review at 3 months after surgery showed fracture healing.The final follow-up found that the front drawer test， Lachman test of the 13 patients were negative. And one patient was negative in the front drawer test， and weakly positive in Lachman test. All patients had normal knee activity without joint stiffness and joint infection. Conclusion Under the arthroscopy， it is a worthy generalized surgical method to reposition and fix the anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture and to use the titanium cable Kirschner wire tension band to fix the fracture mass. The reduction， fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures and the use of titanium cable Kirschner wire tension band under arthroscopic monitoring is a surgery way worthy of promotion， with small trauma， fast recovery， reliable and easy way.

[Key words] Arthroscopy； Titanium cable； Kirschner wire； Tension band； Anterior cruciate ligament tibial avulsion fractureendprint

前交叉韌帶止點撕脫骨折大部分發生在脛骨止點，常由急速減速致膝關節猛烈過伸所致[1]，并且好發于兒童和青少年。根據Meyers和McKeever分型[2]，膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折被分為3型：撕脫骨折塊沒有移位為Ⅰ型；骨折塊前緣移位，后緣無移位的為Ⅱ型；骨折塊完全移位為Ⅲ型。Zaricznyj隨后增加骨折塊粉碎并完全移位為Ⅳ型[3]。Ⅰ型撕脫骨折通過保守治療可得到滿意的固定，但對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脫骨折，大部分外科醫生認為保守治療是不夠的，往往需要堅強內固定，以避免膝關節前后向及旋轉不穩定進而導致骨不連、伸膝時畸形愈合的骨折塊與股骨髁撞擊導致伸膝受限[4]。隨著關節鏡技術的普及，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在關節鏡下治療已被大部分醫生所采用，但不同的醫生采用不同的內固方式，各有優缺點。

Berg[5]最早報道采用絲線對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折進行捆扎固定，因為固定不夠堅強，術后需要一段時間伸直位固定膝關節，結果發現大部分絲線捆扎固定的患者出現關節活動度差的并發癥。為了能夠達到堅強內固定避免術后膝關節制動，以利于進行早期功能鍛煉，減少關節粘連可能性，學者們對捆扎固定進行改進。其中主要包括捆扎的固定方式和捆扎材質。在材質方面的改進，Yuan Y等[6]的研究中，選擇強度更強的2號愛惜邦縫線；Osti L等[7]和Oohashi YA等[8]研究中，選擇能夠提供更大強度的直徑0.6 mm的金屬絲線進行固定，術中操作較為困難。隨著材料力學的發展，劉忠國[9]等首次在關節鏡下應用鈦纜捆扎治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，因鈦纜不僅能提供比絲線更大強度，而且由于鈦纜較金屬絲線柔軟，術中容易操作。由于膝關節屈伸活動過程中前交叉韌帶對撕脫骨折塊的作用力方向是變化的，故撕脫骨折塊具有一定的位移。為解決撕脫骨折塊位移的問題，2013年6月～2016年6月間采用鈦纜克氏針張力帶對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折進行固定14例，獲得了滿意的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者14 例，其中男9例，女5例；年齡15～42歲，平均（24.0±3.3）歲。損傷原因包括摔傷、運動損傷和車禍傷，按照Meyers-McKeever的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折分型方法，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；均為急性創傷，傷后至手術時間3～12 d，平均（6.0±2.1）d。伴有膝關節內半月板損傷4例，伴有膝關節伸直受限9例。所有患者均在復位滿意后采用鈦纜克氏針張力帶方法進行骨折塊固定。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾后，常規取膝關節前內側縱行切口和前外側橫行切口，關節鏡下清理關節腔內的積血，同時探查是否合并關節內其他損傷并予以相應處理。因為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的骨床處常常有游離的骨碎片、膝橫韌帶及血凝塊嵌入，若不徹底清除將影響骨折塊的準確復位。所以要掀開前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折塊后徹底清理骨床。然后把骨折塊放入骨床并用彎鉗進行預復位，此時觀察前交叉韌帶松緊度已基本恢復正常，如果發現前交叉韌帶仍松弛，則需要在前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的骨床進一步加深，恢復前交叉韌帶的松緊度。取髕腱正中入路并插入關節鏡監視，利用定位器引導鉆入直徑2.0 mm的鈦克氏針對骨折塊進行臨時固定。從髕腱正中入路進關節鏡監視，將硬膜外穿刺針從膝關節前外側插入關節腔，穿過骨折塊上方克氏針后方的前交叉韌帶脛骨端，拔出穿刺針針芯，穿入普迪絲線，用抓線鉗將普迪絲線拉出體外，然后普迪絲線將5號愛惜邦縫線拉穿過克氏針后方前交叉韌帶脛骨止點后半部，此時愛惜邦縫線的線圈位于前內側切口外，愛惜邦縫線的線頭兩端位于前外切口外。將鈦纜穿入愛惜邦縫線的線圈中，牽拉愛惜邦縫線的線頭兩端，鈦纜遂沿愛惜邦縫線的路徑穿過骨折塊上方克氏針后方的前交叉韌帶脛骨端。髕腱正中入路監視下，利用定位器引導從脛骨結節內側切口向關節內前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折塊前內（右膝4：30；左膝7：30）、前外（左膝4：30；右膝7：30）處鉆入2.0克氏針，用直徑為4.5 mm的鉆頭，套入克氏針鉆取骨隧道。縫線抓鉗經骨隧道進入關節腔交叉抓取鈦纜至關節外，此時，鈦纜成“8”字形壓住骨折塊并與克氏針形成張力帶，伸膝15°位下鎖緊鈦纜，穿出骨道的鈦纜與另一頭相向穿入鎖扣，將線纜收緊器收緊至滿意的力度，術中關節鏡下見骨折塊完全復位，前交叉韌帶脛骨端走形正常（圖1），避免了單純線纜捆扎時出現的線纜對前交叉韌帶的牽拉（圖2），嵌緊鎖扣固定，折彎克氏針于鎖扣處，剪斷多余線纜及鈦克氏針。

1.3 術后處理

術后24 h內傷口加壓包扎，術后第2天開始進行髕骨內推活動以預防膝關節僵硬，術后2周開始進行膝關節屈伸被動訓練，術后6周膝關節屈伸活動達到120°，術后12周膝關節屈伸活動達到基本正常。術后每個月復查一次膝關節X線片，觀察是否出現骨折塊進一步移位。AO鈦纜克氏針可在1年后拔除。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，時間為6 個月～2 年，平均（10.0±2.5）個月。平均手術時間（42±3）min，術后復查X線示骨折塊復位滿意，術后3個月復查X線示骨折愈合，關節面平整，末次隨訪檢查，13例患者前抽屜試驗、Lachman試驗檢查均為陰性，1例患者前抽屜試驗陰性，Lachman試驗弱陽性，所有患者膝關節活動度與健側對比無差別（圖3、4），未出現關節僵硬、關節感染。

3討論

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折主要由創傷引起，其受傷機制與前交叉韌帶斷裂相似，當膝關節處于過伸位時，受到一個外翻的應力，股骨外旋將導致前交叉韌帶的實質部或者止點撕脫骨折。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折早期進行及時恰當的治療，能夠使膝關節的活動度和穩定性得到滿意的恢復；如果未得到及時恰當的治療則可能因為骨折畸形愈合、韌帶松弛導致膝關節屈伸功能受限和膝關節不穩定[10]，二期治療膝關節屈伸功能受限需通過去除阻擋骨塊或髁間窩成形，治療膝關節不穩則需要通過前交叉韌帶重建，因此大部分醫生認為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型骨折是絕對的手術適應證[4、11、12]。隨著關節鏡技術的發展和普及，關節鏡下骨折塊的復位及固定技術較之前明顯提升，提示關節鏡治療ACL脛骨止點撕脫骨折具有明顯優勢[13-15]。endprint

很多內固定材料可用于固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，但目前國內外缺乏相關基礎研究證明何種材料更加可靠。國內夏春等[16]報道在關節內應用鋼絲捆扎固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折塊，由于鋼絲不容易折彎，故關節內鋼絲難以穿過韌帶脛骨止點實質部，且反復折彎容易出現鋼絲斷裂，骨折塊固定不穩定。為了減少關節內前交叉韌帶脛骨止點捆扎的難度，縮短手術時間，本試驗采用關節內容易折彎的鈦纜結合克氏針對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折形成張力帶捆扎固定。普通鋼絲具有較強的剛度，是骨科醫生最常使用的一種內固定材料，早年常用來捆扎固定骨折，也可結合克氏針形成張力帶固定骨折，如髕骨骨折、鷹嘴骨折、內踝尖撕脫骨折。但由于普通鋼絲彈性較差，若捆扎過緊容易出現鋼絲斷裂，導致鋼絲固定作用消失，若捆扎力度不夠，又可能因為鋼絲滑動，導致鋼絲固定作用消失。強生公司生產的5號愛惜邦縫線是由聚丁酯材料制成的非吸收性無菌外科縫線，因為其具有很好的柔韌性，也常被用于骨折塊固定，但由于其本身的延展性，不能夠對骨折塊進行強有力的固定。鈦纜是由多股鈦絲組成，具有很好的柔韌度，而且強度比傳統鋼絲更強，鈦纜表面平滑可避免對前交叉處韌帶及骨質的切割，由于鈦纜捆扎固定時力量均衡，且配合專用工具能達到統一的收緊力度；與強生公司生產的愛惜邦絲線相比，鈦纜具有較強的剛度，配合專用的鈦纜收緊器，能夠對骨折塊進行強有力的加壓，且加壓的力量可以控制，不會因為壓力不夠導致骨折斷端松動或壓力過大破壞骨質，單純應用鈦纜捆扎容易導致部分力量對韌帶的牽拉，前交叉韌帶脛骨止點處出現折角變形，若配合克氏針使用，利用張力帶原理可使力量完全分布在骨塊上，避免線纜對前交叉韌帶的牽拉。國內學者等[17]在豬的膝關節上進行生物力學試驗也提示鋼絲克氏針張力帶固定前交叉韌帶止點撕脫比單純鋼絲捆扎固定能耐受更大的張力，且發生較小的骨塊位移。

在采用什么手術方式治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折方面，Senekovic等[18]主張應用空心螺釘在較大的撕脫骨塊上固定。即在關節鏡下首先清理骨折部位的凝血塊及嵌入的軟組織，然后復位骨折塊，借助定位器引導，在脛骨結節內側由下斜向內上直至骨折塊中央部鉆入導向克氏針，最后通過導向克氏針鉆入空心的螺釘固定骨折塊。空心螺釘因為其直徑較大，容易損傷青少年的骨骺， 故不適宜在骨骺尚未閉合的青少年患者膝關節使用。直徑較大的空心釘也無法在粉碎性前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的患者膝關節上使用。因空心螺釘的釘帽較大，固定后容易出現股骨髁間窩撞擊釘帽導致伸膝困難，且單枚螺釘固定容易出現骨折塊旋轉移位。關節鏡下復位骨折塊并應用線纜捆扎固定骨折塊可避免出現較粗的螺釘骨道損傷骨骺，并且可以捆扎較碎的骨折塊。術中應注意撕脫骨折塊的解剖復位和堅強固定，以利于術后早期功能鍛煉。

在術后膝關節運動功能上，Montgomery等[19]報道 了17例鏡下手術，經過5.4年平均隨訪時間，發現約53%發生運動功能恢復困難。本試驗采用鈦纜克氏針張力帶固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者中，未出現膝關節僵硬或膝關節屈伸功能受限，這可能是術后過長的制動導致膝關節纖維化和關節運動受限，故應更早進行患膝功能鍛煉。本試驗患者術后2周開始在醫師指導下進行被動屈膝功能練習，因此，術后應加強與患者溝通，增加患者對術后康復的信心，配合止痛治療，術后即可開始屈伸功能鍛煉。在術后膝關節穩定性方面，本試驗中鈦纜克氏針張力帶固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者中，僅有1例術后末次隨訪存在Lachman試驗弱陽性，與受傷當時前交叉韌帶纖維損傷延伸有關。

近些年來，關節鏡技術的應用不斷得到發展，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在關節鏡下復位、固定的治療方式已成為一種常見的手術方法。國內外學者對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的損傷機制、治療方法及手術前后功能評估等方面做了大量的相關研究工作，目前對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型撕脫骨折的不同固定方式及其術后療效的爭議比較大。本方法采用鈦纜克氏針固定形成張力帶可避免單純捆扎固定在膝關節屈曲時前交叉韌帶張力增加，導致骨塊發生位移，手術技術難度不高，具備關節鏡手術技術的醫生均能完成。術中應注意對骨折斷端及骨床的清理，特別是血凝塊和纖維組織的清除，否則容易骨折復位補準確，影響術后膝關節功能恢復。本試驗發現關節鏡下復位固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折并使用鈦纜克氏針張力帶固定骨折塊，創傷小、恢復快、方法可靠易行，是一種值得推廣的手術方式。

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（收稿日期：2017-10-16）endprint