不同抗凝方式對急性腎損傷患者持續(xù)性腎臟替代治療的療效比較

吳青，陳新，周小華 ，張國培，鄒其銀，季宏建

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城224001）

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是一組以急性(數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生)腎功能障礙為特點(diǎn)的臨床綜合征，住院患者發(fā)病率為5%～25%，且死亡率較高，70%～80%的重癥患者伴有AKI時(shí)需要持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)[1－2]。為防止CRRT治療過程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，必須進(jìn)行適當(dāng)抗凝。目前，主要使用肝素抗凝和枸櫞酸鹽抗凝。其中肝素抗凝是指南推薦的主要抗凝方法，但會引起出血的不良反應(yīng)；局部枸櫞酸鹽抗凝對患者整體血液系統(tǒng)影響較少，但會導(dǎo)致代謝紊亂[3－4]。本研究中對分別應(yīng)用肝素和枸櫞酸鹽抗凝的CRRT患者進(jìn)行隨機(jī)、對照回顧性研究，比較不同抗凝方式的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；出血；血小板低于50×109／L；對肝素或枸櫞酸鹽過敏；嚴(yán)重的肝功能障礙。

病例選擇與分組：選擇2014年6月至2016年6月腎內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的AKI并行CRRT患者62例。根據(jù)抗凝治療的方案不同分為枸櫞酸鹽組(28例)和肝素組(34例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s）

表1 兩組患者一般資料比較（s）

項(xiàng)目性別(男／女，例)年齡（歲）體質(zhì)量（kg）血肌酐（ mol／L）血尿素氮（mmol／L）血小板（109／L）血pH血鈣離子濃度(mmol／L)血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT，s)血HCO3－(mmol／L)肝素組（n＝34）15／19 58±14 64±16 467±321 29±21 217±131 7.27±0.14 1.13±0.16 1.6±0.3 49±26 19.3±5.4枸櫞酸鹽組（n＝28）15／13 65±16 47±18 472±291 28±19 191±112 7.28±0.12 1.13±0.11 1.2±0.2 52±21 16.4±5.9 P值0.58 0.11 0.62 0.74 0.82 0.71 0.32 0.60 0.85 0.41 0.35

1.2 方法

所有受試者均采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入12F雙腔導(dǎo)管(美國Arrow公司)建立臨時(shí)血管通路，使用Prismaflex型床旁血液凈化器(瑞典Gambro公司)及M100型配套血液透析器管路，選用生理鹽水作為預(yù)沖液，每次1 000 mL[5]。使用前備枸櫞酸鹽液、葡萄糖酸鈣，并調(diào)配相應(yīng)的碳酸鹽置換液。枸櫞酸鹽組在動脈端及靜脈端各連接1個(gè)三通管，將枸櫞酸鹽液接在血液透析器管路動脈端，初始泵速為血液流速的2.0%～3.0%，10%葡萄糖酸鈣溶液接血液透析器管路靜脈端，泵速為枸櫞酸鹽液泵速的6.0%。置換液中枸椽酸鈉濃度為6.8 mmol／L，碳酸氫鈉濃度為17.8 mmol／L，同時(shí)外周補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，枸櫞酸鹽液和葡萄酸鈣的速率根據(jù)血?dú)夥治鲋械难}水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。治療均采用前稀釋和后稀釋，置換液速率為30 mL／（kg·h），脫水量根據(jù)病情決定，血流速率根據(jù)病情調(diào)節(jié)在100～180 mL／min之間。肝素組應(yīng)用肝素全身抗凝，首劑量5 000 U全身肝素化，治療過程中根據(jù)需要適當(dāng)增加肝素劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測濾器使用壽命，濾器中出現(xiàn)凝血或跨膜壓超過300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；記錄30 d患者生存率、治療過程中的出血事件及代謝紊亂等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。濾器使用壽命和患者30 d生存率的估計(jì)采用Kaplan－Meier法，比較采用Log－rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾器壽命

治療過程中枸櫞酸鹽組和肝素組的濾器平均使用壽命分別為（49±29）h和（28±23）h，枸櫞酸鹽組顯著長于肝素組（P＝0.003）。詳見圖1。

圖1 濾器壽命的Kaplan－Meier分析

2.2 不良事件與30 d生存率

枸櫞酸鹽組中，1例因感染性休克引起的代謝性酸中毒轉(zhuǎn)為肝素治療，1例出現(xiàn)一過性低鈣血癥，其余患者血鈣水平保持在正常范圍內(nèi)；肝素組出血8例，枸櫞酸鹽組僅1例。詳見表2。

表2 兩組患者不良事件和30 d生存情況比較[例（%）]

3 討論

為了防止CRRT治療過程中的體外循環(huán)發(fā)生凝血現(xiàn)象，尤其是許多患者本身就伴有凝血功能障礙及高危出血傾向，必須進(jìn)行適當(dāng)抗凝。研究表明，CRRT時(shí)局部使用枸櫞酸鹽抗凝，對于高危出血傾向患者簡便易行，安全有效[6]。本研究中枸櫞酸鹽組濾器的壽命明顯長于肝素組，與文獻(xiàn)[7－8]報(bào)道基本一致。分析可能的原因是枸櫞酸的相對分子質(zhì)量僅為192，而肝素為15 000，相對分子質(zhì)量過大可能是影響濾器壽命的原因之一。金艷鴻等[8]認(rèn)為，低分子肝素較肝素安全性高。王侃等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鹽與低分子肝素比較存在出血風(fēng)險(xiǎn)低、透析器使用壽命長的優(yōu)勢，提醒臨床在選擇抗凝劑兼顧濾器壽命時(shí)宜選擇對透析器使用壽命影響較小的枸櫞酸鹽抗凝劑。

由表2可知，枸櫞酸鹽組發(fā)生不良事件較肝素組少。可能的原因有：枸櫞酸鹽抗凝存在操作煩瑣，使用后會導(dǎo)致代謝紊亂，導(dǎo)致醫(yī)師準(zhǔn)備時(shí)往往選擇肝素抗凝。本研究中發(fā)現(xiàn)，局部枸櫞酸鹽抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于肝素抗凝，而濾器平均使用時(shí)間明顯延長，意味著使用枸櫞酸鹽抗凝可以減少醫(yī)師干預(yù)，停機(jī)時(shí)間。枸櫞酸鹽組的濾器凝血發(fā)生率明顯低于肝素組，與文獻(xiàn)[10－11]報(bào)道一致。枸櫞酸鹽抗凝的安全性和不良事件的發(fā)生率均低，可能也是其濾器平均使用時(shí)間明顯延長的主要原因[12]，提醒臨床醫(yī)師或臨床藥師注意CRRT對抗凝藥物的影響，注意患者基礎(chǔ)疾病的控制及進(jìn)展?fàn)顩r，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，盡早對癥處理[13]，在使用肝素抗凝時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可適當(dāng)增加監(jiān)測凝血常規(guī)的次數(shù)[14]。使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，應(yīng)注意代謝紊亂，尤其是存在高血糖、高血酮、高血鉀、高血肌酐、高血尿素氮、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術(shù)后等危險(xiǎn)因素時(shí)可適當(dāng)增加血?dú)夥治龅谋O(jiān)測[15]。肝素組的不良事件發(fā)生率明顯高于枸櫞酸鹽組，但不影響患者的生存率，患者生存率可能受到多種因素影響，如基礎(chǔ)疾病、院內(nèi)感染、年齡、手術(shù)及肝功能等。

綜上所述，局部枸櫞酸鹽抗凝對AKI患者進(jìn)行CRRT的搶救中已顯現(xiàn)出其優(yōu)勢，可明顯延長血液凈化器的使用時(shí)間，減少出血等，但仍需注意代謝紊亂等不良事件的發(fā)生。

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