感染性心內膜炎合并中樞神經系統感染延診1例

苗艷天，竇永青，郝彥琴，王勤英

（1.山西醫科大學 第一臨床醫學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院感染病科，山西 太原 030001）

1 臨床資料

患者，女性，27歲，主因持續發熱1個月入院?；颊呷朐?月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.8℃，以午后為著，伴頭痛、全身乏力，無發冷、寒戰，無咳嗽、咳痰、盜汗，無惡心、嘔吐及腹痛，無皮疹、肌肉關節痛及口腔潰瘍等，多次就診于當地縣醫院，診斷不清，均以上呼吸道感染給予抗感染、對癥治療，效果不佳。為求進一步診治就診于我科門診，以不明原因發熱收住院?；颊呒韧\斷為“心臟瓣膜?。ň唧w不詳）”；近1個月體重下降約5 kg。否認糖尿病、腦血管疾病史，否認患瘧疾、肝炎、結核等傳染病及接觸史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓120/76 mmHg，神志清楚，查體合作，輕度貧血貌，咽部無充血，扁桃體不大，心肺及腹部未見陽性體征，雙下肢無水腫。頸無抵抗，Kernig征、Brudzinski征均陰性。

入院后完善相關化驗檢查，血常規：WBC 7.57×109個 /L，HGB 93.0 g/L，NEUT% 62.8%，ESR 84.00 mm/h；尿便常規、肝腎功能、電解質、凝血、ENA多肽酶譜、肝炎系列、結核蛋白芯片、肥達試驗、外斐試驗、布魯菌抗體凝集試驗、梅毒抗體及HIV抗體均未見異常；腹部彩超提示，肝臟彌漫性改變，膽囊炎性改變，脾大并不均勻性改變（脾梗死？脾膿腫？）。綜合分析，考慮患者感染性發熱的可能性大，給予頭孢西丁鈉+鹽酸左氧氟沙星抗感染治療?；颊唧w溫仍持續不降，頭痛明顯，反復查腦膜刺激征均為陰性，考慮患者頭痛明顯，經知情同意，行腰椎穿刺術，顱壓：220 mmH2O，腦脊液常規：無色、半透明，紅細胞：790.00個/mm3，白細胞：410.00個/mm3，多核細胞：35.00%，淋巴細胞65.00%；腦脊液生化：葡萄糖2.29 mmol/L，氯126.0 mmol/L，蛋白0.74 g/L；腦脊液墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA檢測均未見異常；行頭顱MRI平掃+DWI+頭頸部MRA示：左側枕葉異常信號，考慮腦梗死（急性期）可能性大，左側枕葉腦裂內異常信號（腦膜炎？蛛網膜下腔出血？）頭顱+頸部MRA未見明顯異常。根據患者病史、癥狀體征、腦脊液及影像學檢查，考慮結核性腦膜炎可能性最大，進一步完善PPD、胸部CT、頭顱MRI增強+SWI，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鹽酸左氧氟沙星四聯抗結核治療、甘露醇脫水降顱壓等，治療10余天后患者體溫仍持續不降，最高體溫38.5℃，復查血常規：WBC 10.30×109個 /L，HGB 86.0 g/L，NEUT% 72.6% ；隨后2次血培養回報均有草綠色鏈球菌生長（對頭孢曲松、利奈唑胺及萬古霉素敏感），仔細心臟聽診主動脈瓣區可聞及4/6級雙期雜音，行超聲心動圖檢查提示：主動脈瓣多發贅生物形成，主動脈瓣穿孔可能，主動脈瓣重度狹窄伴關閉不全；胸部CT示：雙肺間質性改變并炎性改變，雙側胸腔積液；頭顱MRI增強+SWI回報為：左側枕葉病灶明顯均勻強化，結合病史考慮腦梗死；雙側大腦腦溝裂內軟腦膜強化，考慮腦膜炎改變。

綜合分析，該患者感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）診斷明確。另外頭顱核磁明確提示腦膜炎改變，結核性腦膜炎診斷證據不足，抗結核治療效果差，復查腰椎穿刺術，顱壓仍高，為230 mmH2O，腦脊液常規：無色、透明，紅細胞：8個/mm3，白細胞44個/mm3；腦脊液生化：葡萄糖2.49 mmol/L，氯127.0 mmol/L，蛋白0.36 g/L；腦脊液抗酸染色、墨汁染色均陰性。根據2次腦脊液化驗結果及已有相關證據，診斷感染性心內膜炎合并中樞神經系統感染，根據藥敏結果，調整抗生素為頭孢曲松+利奈唑胺治療，1周后患者體溫逐漸降至正常，頭痛消失，癥狀顯著改善，又間隔1周分別2次復查血培養均無菌生長，復查顱壓正常，共住院治療1個月余患者病情好轉出院。出院后于北京協和醫院行心臟瓣膜置換術，手術過程順利，術后隨訪3個月無再次感染，心功能明顯改善。

2 討論

IE指因細菌、真菌、病毒或衣原體等病原體侵入心內膜而引起的心瓣膜或心室壁內膜的炎癥性疾病[1]。約1/3的IE患者出現神經系統受累，其中腦栓塞占50%，部分患者可因腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂而出現腦出血，少數患者并發細菌性腦膜炎、細菌性腦動脈炎及腦膿腫等[2-3]。長期以來，草綠色鏈球菌被認為是IE最主要的致病菌，近年來歐美很多報道[4-5]認為，IE患者中葡萄球菌屬細菌的分離率超過草綠色鏈球菌，致病菌種類也較以往增多。然而，國內研究數據[6-7]顯示雖然草綠色鏈球菌引起IE的比例下降，但仍排在第一位。另外，關于草綠色鏈球菌耐藥性的報道[8]顯示該病菌耐藥性不斷增強，除了對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧高度敏感，對其余常用抗菌藥物均產生了不同程度的耐藥性，本例結果與文獻報道基本一致，提示臨床上應注意合理用藥，防止耐藥性進一步發展。

基層臨床醫師對于不明原因發熱病例診療不夠規范，在發熱原因不明時應盡量避免使用抗生素、激素或退熱藥物等，以免使臨床表現復雜化，增加診斷難度。IE早期心臟瓣膜損害不嚴重時，不一定都能聽到心臟雜音，此時若醫師診斷思維局限，對該病認識不足，很容易導致對該病的延誤診斷。

近年來不典型結核常見，尤其是肺外結核的表現多樣，結核仍是不明原因發熱病因診斷應考慮的病種之一，應盡可能明確診斷，避免盲目診斷性抗結核治療及放棄對真正病因的探究。