右胸微創手術在老年心臟病患者中的應用

吳先球 韋武利 向敏峰 漆奮強

(廣西醫科大學第四附屬醫院心胸外科，廣西 柳州 545005)

傳統心臟手術通常通過正中開胸進行，由于切口大，術后處理并發癥多，可能帶來不利影響。隨著微創心臟外科手術的開展，醫生可以通過小切口進行心臟手術，最大程度地避免傳統手術的不利影響，降低了手術風險，然而，右胸小切口微創心臟手術在老年心臟病患者中的應用情況卻鮮有報道，本文探討右胸小切口微創心臟手術在老年心臟病患者中的應用前景。

1 資料和方法

1.1研究資料 2011年5月至2016年4月廣西醫科大學第四附屬醫院心胸外科采用右胸前外側小切口實施心臟直視手術患者共352例，其中，年齡>60歲老年患者38例，男21例，女17例，年齡61～74歲，平均(63.1±3.0)歲，體重指數(BMI)21～26 kg/m2，平均(22.6±4.1)kg/m2。患者中實施房間隔缺損修補11例(合并右下肺靜脈異位引流4例)，心臟腫瘤切除5例(包括黏液瘤4例，彌漫大B細胞淋巴瘤1例)，二尖瓣置換11例，二尖瓣成形3例，二尖瓣置換+三尖瓣成形8例。所有患者術前常規行胸片及胸部CT檢查，除外胸膜腔粘連等病變。并發癥為2型糖尿病5例、慢性阻塞性肺病2例、陳舊性腦梗死7例、冠心病5例、高血壓10例、腎功能損害4例。紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅰ2例、Ⅱ21例、Ⅲ13例、Ⅳ2例。左室射血分數(LVEF)(55.2±7.8)%。

1.2手術方法 患者在靜脈吸入復合全身麻醉下手術，雙腔氣管插管，取平臥位，右側軀體抬高40°，右肩向后傾斜，右上肢用軟布包好內收于體側。首先經腹股溝作長約3 cm切口，游離、暴露股動、靜脈前壁，插16～18F股動脈插管作為動脈灌注管，22～24F股靜脈插管行下腔靜脈引流。取右側鎖骨中線與腋前線間乳房下切口，長5～10 cm，經第4 肋間進入胸腔，使用軟組織牽開器暴露，切開并懸吊心包，術野持續吹入二氧化碳。經切口縫合上腔靜脈荷包并插管行上腔靜脈引流，最后行主動脈根部荷包縫合，插入特制長心臟停搏液針，經右側腋前線第3肋間插入Chitwood鉗阻斷升主動脈，灌注冷血心臟停搏液或經冠狀靜脈竇插管逆行灌注停搏液，在心臟停搏下施行手術。對于需要切口右心房的手術(如房間隔缺損修補、三尖瓣成形術等)等，采用了改良上下腔靜脈阻斷法，進行上下腔靜脈阻斷〔1〕，對于無須切開右心房的手術，則經房間溝左房入路實施手術。開放前經主動脈根部排凈心內氣體，心臟復跳后去除心包牽引線恢復心臟位置。上、下腔靜脈插管及動脈插管拔除同常規。縫合上2/3心包，下1/3心包開放。常規逐層關胸，于第5肋間腋中線放置一根胸腔閉式引流管，引流管頭端置于右側心膈角處。

2 結 果

全組手術均順利完成，無手術死亡，無中轉正中開胸。所有患者無嚴重并發癥，術后復查心臟彩超均無殘余分流或瓣周漏。全組手術體外循環時間(71.4±18.2)min，主動脈阻斷時間(45.6±14.3)min，術后24 h胸腔引流總計110～240〔平均(165±48)〕ml，呼吸機輔助時間4～16〔平均(10.8±3.2)〕h；術后住院時間7～10〔平均(7.4±2.7)〕d，術后30 d內無死亡患者。所有患者隨訪3～60個月，無一例殘余分流或其他異常，胸廓均無畸形,均無傷口感染、出血。

3 討 論

傳統正中開胸是體外循環心內直視手術的常規入路，切口術野顯露良好，利于處理術中意外事件，但是縱劈胸骨創傷大，出血多，易并發感染、遺留前胸瘢痕影響美觀等。國外已有不少大樣本高齡心臟病外科治療的報道〔2，3〕。然而，由于老年患者骨質疏松，經胸骨正中切開手術后容易出現胸骨不愈合、胸骨哆開等。Meszaros等〔4〕研究指出，老年患者(中位年齡69歲)單純心臟瓣膜手術術后胸骨感染發生率為2.4%，同樣的，Fu等〔5〕研究指出，經胸骨正中切口行心臟術后胸骨不愈合或胸骨感染發生與患者年齡(>42歲)、肥胖(BMI>30 kg/m2)、合并糖尿病、術后呼吸功能不全等相關，可見，對于老年患者而言，胸骨正中開胸手術存在著較大風險，這在一定程度上限制了老年患者心臟手術的開展。

多項研究證實，右胸前外側小切口微創心臟手術是安全、有效的，可以達到與正中開胸相媲美的手術效果〔6～8〕，同時又避免了正中開胸胸骨劈開所帶來的風險，尤其對于老年患者更是獲益良多。

心臟微創手術的目的是盡量減輕患者創傷，對于老年患者更是如此。由于老年患者骨質疏松，過分撐開肋間將可能導致肋骨骨折，加重術后疼痛，因此，手術過程中不需要過分追求皮膚小切口，可適當延長皮膚切口，使肋間隙更容易撐開，尤其對于存在肺粘連的患者更便于手術操作。老年患者往往合并動脈硬化或動脈粥樣斑塊，因此，在選擇股動脈插管時型號不宜過大，體重在60 kg及以下患者選擇16F，60 kg以上患者選擇18F的股動脈插管就能滿足灌注流量，此外，在插管時，插入深度在3～5 cm為宜，若插入過深或選擇插管型號過大，在手術過程中由于插管尖端貼壁或血管痙攣收縮，可能出現泵壓急劇升高，體外循環流量減少，嚴重可危及患者安全。可以選擇經主動脈根部順行灌注冷血心臟停搏液也可選擇切開右房后經冠狀靜脈竇逆行灌注。老年患者升主動脈粥樣硬化，選擇經主動脈根部順行灌注時，必須確保灌注針荷包縫合確實可靠，否則在拔出灌注針時可能出現該部位的出血，往往需要較長時間止血處理，相反采用逆行灌注則避免了升主動脈上的縫合操作，相對安全得多。本組病例中11例房間隔缺損是在心臟不停搏下修補外，其他27例均選擇經冠狀靜脈竇逆行灌注心臟停搏液，術后除2例除顫1次復搏外，其余患者均自動復搏。

綜上，右胸微創切口心臟手術可避免胸骨正中切口所導致的創傷大，出血多，易并發感染、遺留前胸瘢痕影響美觀等并發癥，尤其對于老年患者而言，是一種安全、有效的手術入路。