推動大數據背景下精細化醫養結合養老模式

王夢婕 李雅嘉 李強翔 王晨旭 王 華 李 璟

(湖南省人民醫院 湖南師范大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410000)

醫養結合指的是將醫療資源與養老資源相結合，達到社會資源利用率最大化。通常所說的養老院是指掌管老人的一般護理和組織一些平常活動，并以一個社區或公寓的形式進行管理。而醫養結合模式指的是養老院的醫療設施依靠于醫院，老年人在得到生活上照顧的同時，患病也能及時得到專業醫生的診治和專業人員的護理，使老年人盡快康復，康復后也能得到定期的健康體檢〔1〕。當老年人身體恢復健康后又可住回養老院，與其他老年人一起繼續生活。隨著我國人口老齡化加劇，及其產生的疾病形態慢性化、健康問題障礙化等，都無法避免地使醫療使用率得到了上漲〔2〕。并且由于部分失能和全部失能的人口增多，衍生出了一系列新的問題，老年人的照顧和護理內容更加復雜，所需時間更加漫長，其需求更加繁瑣，急切需要“養”與 “醫”的結合。醫養結合養老模式是社會面對老齡化挑戰的一項長期戰略選擇，但是當前醫養結合的養老模式實施很多僅僅停留在概念上，到目前為止全國各地并無具體實施落地的辦法。

1 當前國內醫養結合養老模式的面臨的困境

每個國家整合照料服務體系建設的一項重要內容就是將醫療衛生和社會服務這兩個行業在服務理念上進行一個整合和轉變。目前醫養結合是一種國內外備受推崇的養老模式，對比傳統養老機構，它們在服務上理念上更加注重醫療方面〔3〕。但到目前概念并不十分清晰，實際工作不容易把握和操作，目前各個相關機構在醫養結合中的任務不分明，權利和責任也不具體。基層醫院和社區醫院作為醫養結合的實踐單位，在實際操作中碰到層層申報、一項內容需多項申請、醫保拒絕支付醫養費用、專業人員稀缺、政策標準不統一不明確等多個問題，都成為了“醫養結合”新模式發展的絆腳石〔4〕。這也是醫療機構、養老機構和政府困惑的問題。衛生部門與民政部門有著兩套醫療護理等級分級制度。衛生部門以身體的健康程度為判別標準是否該進醫院或護理院；民政部門以生活的照護程度為判別標準是否該進養老院。對于失去不同程度生活能力的老人要進入什么樣的候診區，應該得到什么樣的照顧標準，兩個部門的規定也不一樣。當前醫養結合矛盾焦點在于老年疾病患者何種程度需要醫？何種程度需要養？怎么醫？怎么養？地區差異帶來醫養結合差異如何考慮？醫養結合監督的主體主要包括民政、醫療保險、醫療衛生等部門。養老機構的設立許可、注冊登記由民政部門負責；醫療衛生服務資格認定和管理由衛生部門負責；醫療保險定點資格則由社保部門負責管理。部門職能的劃分致使醫養結合的“多頭管理”或“均不管”的問題直接暴露出來〔5〕。在推進醫養結合服務廣大老年群眾的同時，政府部門之間溝通協調的難度也上升了，致使醫養結合的施行效率大打折扣。并且，醫養結合有著嚴重的“碎片化”趨勢，無益于其可持續發展。各部門所推行的政策、規章制度不統一也是醫養結合養老模式必須要面臨的難題。因此，整合資源是關鍵，以中國臺灣地區為參考模式，設立一個單獨的醫養結合行政部門，將每個部門的助殘資金、養老資金、醫療保險資金這些零散的資金集中起來，統一管理，集中使用，可以發揮出更大的效力〔6〕。中國的省或市人民醫院基本上是所在省份和城市最大的公立醫院，它們是相對完備的，因為它們既有國家的政策支持，也擁有自己的硬件和軟件設施。因此，依托省級老年醫學研究機構大數據背景下，全國各省級人民醫院可以嘗試新型的精細化的醫養結合養老模式，通過組建國家級及各省級醫養結合研究會，在國家、省市衛計委醫養結合行政組織的指導下，通過其所轄不同疾病專業委員會同權威養老機構制定醫和養入圍界定標準，不同老年疾病醫和養規范標準，精細化地將醫和養結合起來。

2 對 策

2.1建立國內多中心醫養結合大數據中心 醫養結合大數據涉及整個人的生命全過程，不僅囊括個人健康，也包含醫療藥品服務、疾病預防與監控、食品健康安全、醫療保健等多方面數據的整合。掌握老年人個人基本信息，尤其是慢病信息，完善老年人健康數據管理，必須是在建設“973”社會養老服務體系的基礎上，這個基礎也必須是在以家庭為單位，社區為依靠，機構為支柱的前提下實現〔7〕。著重研究的對象是在養老院和醫院住院的老年人，整理他們的健康大數據，了解本地老年人基礎數值，掌握老年人當下情況，并將其交代給管床醫生，使醫生對老年人的健康狀況有一個提前了解。逐步在國內各級養老機構和醫療機構采集數據進行多中心研究，結合全國不同地區的具體情況和經濟特點，為建立符合當地特點不同老年疾病精細化醫養結合的入醫標準和入養標準打下堅實基礎。

2.2建立不同老年疾病醫養結合的入醫標準和入養標準 醫養結合模式的服務對象與一般的養老機構不同，它并不是服務于所有的老年人，而是有選擇性地更注重于有慢性疾病、殘障及癌癥后期的老年人〔8〕。老年患者由于體質弱，通常患有多種慢性基礎疾病，治療相對困難，且由于多種原因導致老年患者長期住院治療。這些原因包括老年患者雖然經過治療后達到了出院的條件，但是疾病的治愈仍然需要繼續支持治療，要找到令人滿意的符合疾病治愈條件的機構并不容易或者出院后老年患者的家庭和社區也不能達到相關的繼續支持治療的條件。在緊缺的條件下，醫療資源卻被超長住院患者占有，這樣使得醫院病床的周轉率顯著降低，醫院患者感染疾病的風險升高，與此同時加重了患者的醫療費用負擔〔9〕。因此，結合不同老年慢性病的特點，建立省內、國內統一的不同老年疾病醫養結合的入醫標準和入養標準迫在眉睫。與此同時，將部分條件成熟的養老機構轉型為初級醫養結合機構是解決老年人長期住院現象的有利措施，具有醫療功能的養老機構能夠有效補充后續支持性治療的空白，減少老年人的住院費用，減輕那些無法長期提供醫療保證家庭的負擔，同時也使老年人的晚年生活及生存質量得到保障。按照入醫標準和入養標準，評估老年人的身體狀況、失能程度，再根據標準安排老年人入住養老區或慢病區。同時，護理養老中心還有一個循環轉換區域的機制：老人生病時，可以隨時從養老區轉到慢病區；一旦病情進一步加重，可通過“綠色通道”轉到醫院治療；病情好轉或穩定后，老年人再回到慢病區或養老區。發展精細化醫養結合模式，可以推動醫療、醫養結合養老機構、純基礎養老機構分級診療，有利于衛生及養老資源合理配置和相關機構的發展。

2.3建立不同老年疾病醫養結合的醫標準和養標準 當前，醫養結合的主要形式有兩種，一種是完全醫養結合醫護形式，另一種是醫療養老機構聯合形式。前者是由一個單獨的機構提供醫養結合的養老服務，不僅可以提供有養老功能和老年護理的醫療機構，也可以提供有醫療機構或衛生室的養老機構〔10〕。后者是將醫療機構與養老機構聯合起來，進行雙向轉診機制，即老年人生病時在醫療機構進行醫療診治，好轉后則回到養老機構進行康復和護理〔11〕。在中國，民政部門是養老機構的行政管理部門，醫療保健服務則由衛生部門監管，但是養老機構的管理和發展牽涉到更多部門，想要醫養結合持續發展下去，則需要這些部門多聯系，多溝通。醫養結合既涉及養老機構，又涉及醫療機構，更缺乏統一的各類老年疾病的醫標準和養標準，也缺少明確的部門或組織來監管，即存在“均管”或“均不管”的矛盾狀況〔12〕。此外，養老機構和醫療機構屬于兩個獨立的經濟個體，無論是養老機構還是醫院都有著各自的經濟利益，一旦這些利益發生沖突，將導致上級管理部門協調難度大大增加〔13〕。醫養結合的決定性因素在于：①建立明確的醫養結合的醫標準和養標準；②協調各部門之間的關系，確保每個部門的監管與監督職能；③協調各利益主體間的關系，避免利益沖突的發生。老年醫學成為一門單獨成立的醫學學科，在中國并沒有得到完全的認識理解。盡管醫學院已經將老年醫學歸納為醫學生的學習范疇，但是在老年科醫學生的培養過程中，學校相對注重關于老年醫療護理方面理論知識的教學，而忽略了醫學生與老年患者的實踐接觸與交流，阻礙了老年科醫生對相關老年醫養結合行業認同感方面的發展。另外，阻礙老年醫學-醫養結合發展還有3個要素：①醫院老年醫學-醫養結合專科培訓基地資源匱乏；②缺少相應的培訓項目；③資格認證考試的空缺。目前，建立不同老年疾病醫養結合的醫標準和養標準至關重要，這有利于解決養老機構和醫療機構目前養、護、醫、送四大功能分離的現狀，繼而推動老年醫學發展。

2.4建立不同老年疾病醫養結合的示范機構等級評定標準 至今，我國養老機構絕大多數是低層次的養老需求機構，一般為老年人家屬提供經濟費用，養老機構負責照顧老人的日常生活，這些養老機構一般規模較小，且服務功能單一，缺少護理及醫療方面，尤其是臨終關懷這一方面〔14〕。應鼓勵一般的養老機構發展為具備養、護、醫、送四大功能的醫養結合機構，使他們區別于以“養”為主的傳統養老機構，也區別于服務社會的醫療機構。鼓勵部分養老機構增設醫療服務資質，做到“養中有醫”，也希望醫療機構增設養老服務，做到“醫中可養”。鼓勵養醫結合，讓養老機構與大型醫院建立聯合體，醫院延伸精細化醫療服務，積極落實醫師多點執業政策，讓養老機構成為醫院的病房，在養老機構中增設醫療護理服務，由醫院定時派遣醫生和護理人員到養老機構進行診療和健康宣教，使老年人生病時能及時得到有效醫治。養老機構轉型為醫養結合機構首先要面對的問題就是選擇合適的轉型對象，結合每個區域的老齡化程度、經濟條件、醫療資源、養老服務發展水平等各方面的情況，對養老機構進行一次全面的評估，不能實行“一刀切”的原則，并且需要充分將現有資源利用起來，優先解決老年人口的養老問題。再結合各省實際，通過建立不同老年疾病醫養結合的示范機構等級評定標準，對養老機構進行評估，并劃分首先示范轉型和帶動后續轉型，要劃分基礎型和醫養結合型養老機構，做到具體問題具體分析，注重規劃和發展，必要時保留一些基礎型養老機構。對符合轉型標準的機構給予大力支持，對不符合轉型標準的機構支持發展基礎型養老〔15〕。制定養老機構轉型為精細化醫養結合養老機構的標準，可以提高管理及工作效率。標準的制定應以保障機構老年人的健康為前提，要充分思考各方面的影響，如經濟發展水平和機構實際運作狀況等多種因素。要遵循靈活性原則，必須針對不同地區的不同經濟狀況，分析具體問題。不同地區的養老機構在一定的范圍內轉型只是相對的，針對劃分轉型的范圍，確定的原則應是：養老機構確定什么樣的轉型和轉型等級應根據各區域老年人老齡化程度和養老機構發展狀況及醫療利用條件等方面來綜合考慮〔16〕。綜合分析醫養結合機構在地區上的合理分布，可以滿足該地區所有老年人的醫養需要；收費方面的分布也應考慮，不僅要滿足高薪階層者的高水平需要，而且還要有相當一部分的中低檔次的養老機構，能夠滿足中低薪階層收入不高的退休人員的需要。

2.5積極建立不同檔次老年疾病醫養結合養老機構的途徑 首先，政府發揮主導作用。政府最先應該完善醫養結合養老模式的相關法律法規，并出臺一系列相關的政策措施促進其發展〔17,18〕。其次政府應該對公立醫院的人力、物力和財力提供相應的幫助，使其依靠本身技術的優勢，最先推廣醫養結合。建立和發展新的醫保制度，把老年人的醫療護理納入社會保障體系中，以保險的形式來解決，保證財政資源的穩定，并且依靠全社會的力量來解決這一問題。依據這個規定，居民到某一歲數就應該支付一定的保險費用來保障晚年生活。最后，在省級大型公立醫療機構創建精細化醫養結合的示范基地，當精細化醫養結合模式成功后，政府可以向社會介紹并推廣這些成功案例，以此來激勵更多私營機構、福利機構實施醫療與養老相結合的模式。醫養結合模式在市場化操作流程中，不可避免會碰到很多問題，為了使醫養結合模式能夠更好地向大眾推廣，需要社會各界力量共同努力，將多方資源整合起來，發揮出更大的優勢。其次，明確服務內容、準入標準。有實踐資質的機構、民政和衛生各級各部門應建立健全的監督體系和法律法規〔19，20〕。同時需要清楚醫養結合的服務內容，養老機構在實行醫養結合的時候需要配備有相關的科室、診療項目及有執業資格證書的醫生和護士，還應具備完整的設施、良好的服務〔21〕。再次，加大醫養結合專業人才的培養。當前我國從事老年醫學的工作人員已經熟識了醫養結合的相關知識，但醫學專業人才稀缺、基地配套設施也未跟上相應的步伐，很多醫療機構也沒有進行專業的系統培訓，人才建設體系未健全是目前最需要解決的一大問題。因此，精細化醫養結合的發展仍需要進一步從政府層面引領，鼓勵社會各界參與和推動，從而促進健康老齡化和養老事業健康發展。