先兆流產的中醫臨床研究進展

成都中醫藥大學，四川 成都 610000

先兆流產，是指妊娠28周以前，出現少量陰道流血，多為暗紅色，也可為鮮紅色或血性白帶，無妊娠物排出，可持續數天或數小時，隨后出現陣發性下腹部或腰背部疼痛；婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符，經休息及治療后癥狀消失，可繼續妊娠，也可發展為難免流產。先兆流產在世界范圍的發病率達到20%～25%[1]，而這些先兆流產婦女中約有15%會最終流產,故而受到婦科專家的關注。

現代西醫學治療先兆流產的病人多采用激素療法，監測雌激素(E2)、孕酮(P)、血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)，定期復查彩超等[2]，治療辦法單一。中醫具有辨證論治和整體觀念的特點，對先兆流產的認識有系統的理論，對改變妊娠結局有獨特的優勢。

1 中醫學對先兆流產的認識

1.1 先兆流產在中醫學的概念 古醫籍中沒有先兆流產的定義，中醫學認為先兆流產當屬于古代醫籍所記載的“胎漏”、“胎動不安”或“胎動下血”的范疇。胎漏者，陰道少量出血，時下時止，或淋漓不盡，而沒有腰酸腹痛、小腹下墜等臨床表現；胎動不安者，出現腰酸腹痛、小腹下墜，或伴有陰道少量流血者，亦稱“胎動下血”。胎漏始見于《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治第二十》，其中有因癥病而至胎漏的記載；胎動不安最早記載于《脈經》：“婦人有胎腹痛，其人不安”，其病名最早見于《諸病源候論》；明·武之望在《濟陰綱目》中簡稱胎動不安為胎動，并提出胎漏、胎動不安的區別“胎動、胎漏皆下血，而胎動有腹痛，胎漏無腹痛異爾”；《葉氏女科證治》亦提出：“妊娠少腹痛而下血者，為胎動；不痛而下血者，為胎漏”。由此可見，祖國醫學對于先兆流產的認識由來已久，且內容詳實。

1.2 古代醫家對胎漏、胎動不安的認識

1.2.1 病因病機 參考古醫籍和相關文獻，先兆流產的病因病機比較復雜，而大多數古代醫家認為沖任虛損、胎元不固是本病的基本病因病機。沖任二脈皆起于胞中，與腎經共調十二經脈氣血。沖脈“滲諸陽”、“滲三陰”，與十二經脈相通，為十二經脈氣血匯聚之所，有“十二經脈之海”“血海”之稱；任脈，主一身之陰，精、血、津液等皆由任脈所總，又稱“陰脈之海”，王冰有言：“謂之任脈，女子得之以妊養也”，故又有任脈為“妊養之本而主胞胎”之說[3]；腎為先天之本，沖任氣血充盈依賴腎中精氣的調節。

《素問·上古天真論》中記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，表明腎主生殖，女子二七時，腎氣充盛，天癸發育成熟，臟腑之氣血下注沖任，血海滿溢、月經來潮而具有生育能力。若腎氣虛損，先天稟賦不足，或房勞多產，或攝生不慎，或外感、飲食不節而影響沖任氣血、胞宮生理功能，沖任虛損、胎元不固，而導致胎漏、胎動不安。故古代醫家多從腎論治胎漏、胎動不安，通過調治沖任氣血以安胎、益母。

對于引發胎漏、胎動不安的病因論述，《諸病源候論》有云：“婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也……行動倒撲，或從高墜下，傷損胞絡，至血下動胎”[4]，其認為病因責之于腎，腎虛則無力系養保胎，加之跌撲損傷、外感、飲食失調等，損傷胞絡，胎元不固而胎漏、胎動不安。

由此可見，祖國傳統醫學認為只有腎氣充盛、任通沖盛才能產生正常的月經和妊娠。腎中天癸主要通過沖任二脈來調節人體的生長、發育和生殖，故沖任二脈的盛衰在調整月經、保胎等方面具有十分重要的作用，是歷代醫家調理的重點。

1.2.2 治療原則 治病與安胎并舉，是治療妊娠病的基本治療原則，也是治療先兆流產的基本原則，臨床運用，各家又有不同。《經效產寶》指出“安胎有二法，因母病以動胎，但療母疾，其胎自安，又緣胎有不堅，故致動以病母，但療胎則母痊”，提出了先兆流產的病因有母病和胎病之分，治療時當辨清母先病或胎先病。又有《景岳全書·婦人規》曰：“去其所病(胎動不安)，即是安胎之法，故安胎之方不可執，亦不可泥其月數，但當隨證隨經，因其病而藥之，乃為至善。”提出治療本病，不可拘泥于單一的治療方法，應根據患者癥狀、年齡、季節、月份等隨而辨證。

2 現代中醫學家對先兆流產的研究概況

2.1 中醫內治法 中醫內治法是中醫臨床醫師運用辨證論治的原則使用中藥湯劑口服治療疾病的方法，根本在于辨證論治。對于治療先兆流產的內治法，現代中醫學家在總結前人的基礎上，結合自身長期的臨床實踐經驗，對于先兆流產的認識各有側重，見解獨到。但總體而言，現代中醫學家多以臟腑辨證為主，遵稟“腎”為根本的原則。

2.1.1 腎為根，脾為本 中醫基礎理論認為“腎為先天之根，脾為后天之本”。胥受天老中醫認為中醫生殖的作用源于“腎—天癸—沖任—胞宮”之間的相互作用，沖任不固是導致先兆流產的主要病因病機，腎虛、臟腑失調、母體素來虛弱，跌撲損傷、房勞多產等原因導致沖任為病，治療上以固沖安胎為主要治療原則，并自擬固沖安胎方治療[5]。

脾為后天之本，應五行之土，中醫遵循自然發展規律，如同萬物生長、消亡的規律，土為萬物之本，妊娠亦同，先后天相互資生，方能茁壯成長。如曾倩教授認為妊娠如萬物般均稟受于先天，充養于后天，先后天強盛方能使胎元茁壯成長，強調脾腎虛為先兆流產的核心病機，治療上以壽胎異宮散為主方[6]。褚玉霞教授認為本病的基本病機是脾腎虧虛、氣虛下陷，應以補腎健脾、益元固本為主要治療原則，主要以自擬方褚氏舉元安胎方加減治療[7]。學者沈堅華提出，如患者先天體質虛弱，腎功能不足，或者后天保養不當，因過度勞累、房事過度、墮胎次數較多或久病傷腎等導致腎功能虧損，懷孕后無法固攝沖任，致使胎元不穩，從而導致先兆流產。在治療上，主要以補腎固沖為主，結合辨證論治，中西醫結合治療。常用菟絲子、巴戟天、續斷、寄生等補腎藥，而補腎藥物偏于溫燥，常配伍地骨皮、黃芩等藥物以兼顧[8]。綜上，本病以補腎健脾培元為主，根據臨床變化，辨證論治，如褚玉霞教授治療先兆流產合并盆腔積液[9]，靈活運用基本治療原則，不拘泥于此，兼以涼血化瘀。

2.1.2 兼顧心肝 自“生物-心理-社會”醫學模式的提出后，患者的心理健康、社會壓力等因素的致病性受到了眾多醫學家的關注，而對于中醫而言，臨證重視“生物-心理-社會”醫學模式。如學者高紅利等認為先兆流產患者由于自身期待、家庭壓力、社會環境等因素的刺激，常有抑郁、焦慮、煩躁易怒、恐懼不安等情緒，而情志不暢進一步影響先兆流產的發生發展變化，互為因果[10]。夏桂成教授認為子宮是心腎交合的場所，本病的病因在于心腎失交，強調治療上安胎要重視心—腎—子宮軸系統調治，并重視健脾和胃以安胎，補腎健脾是安胎的基本大法，而臨床上不能拘泥于一法，應該隨證加減[11-12]。對此，洪小非、郭紅玉等也提出，對于先兆流產的患者，在補腎安胎治療的基礎上，應兼以疏肝理氣、寧心安神配合治療[13]。

2.1.3 不忘兼證 先兆流產病人的癥狀多變，病因繁雜，在治療上，雖有“萬變不離其宗”的原則，但也應審證求因，方符合“辨證論治”的基本原理。甘小利等[14]運用活血化瘀法治療先兆流產，以當歸10 g，白芍10 g，川芎6 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，白術10 g為基礎方；腎虛者加菟絲子10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，續斷10 g；氣虛者加白術10 g，黨參10 g；血熱者加黃芩10 g，側柏葉10 g等，通過對臨床50例血瘀型先兆流產患者的觀察研究，有效48例，總有效率達96%，這為治療血瘀型先兆流產提供了新的指導思路。

2.2 中醫外治法

2.2.1 穴位貼敷 穴位貼敷療法，又稱中藥透皮療法，是指在特定的穴位上貼敷藥物。穴位貼敷因其簡單、便捷、價格便宜、易于攜帶等優勢，被廣大醫生、患者所接受。彭敏等[15]曾報道，使用安胎膏(菟絲子、續斷、桑寄生、砂仁、阿膠)熱敷貼神闕、雙腎俞穴，通過臨床對照觀察研究表明穴位貼敷療法具有改善先兆流產癥狀的作用。而董萍培等[16]選用國家名老中醫經驗方，即安胎I號方貼敷雙側腎俞、關元進行臨床研究，表明穴位貼敷可明顯改善腎虛型先兆流產所引起的陰道出血、腰酸腹痛、小腹墜脹、腰膝酸軟等癥狀。也有學者認為[17]穴位貼敷(雙側涌泉、雙側三陰交)配合羽調音樂治療腎虛型先兆流產具有良好的療效。由此可見，穴位貼敷輔助中西醫結合治療先兆流產療效明顯，也是臨床在治療先兆流產上應用較多的一種外治法。

2.2.2 針灸療法 針灸療法是祖國傳統醫學中常用的外治法之一，是運用于治療先兆流產較為有效的方法之一，但近年來對于針灸治療先兆流產的相關報道相對較少。周立明選用合谷、三陰交兩穴位，辨證運用補瀉手法治療孕初腹痛，可起到通經、安胎的作用[18]。黎瀞霞等[19]通過對60例先兆流產患者的隨機對照臨床研究，表明運用靈龜八法比單純辨證取穴針刺治療先兆流產療效好。

2.2.3 穴位注射 穴位注射又稱為水針，是一種中西醫結合的外治療法，選用中西藥物注入相關穴位治療疾病。肖俊芳報道[20]運用麗參注射液注射雙側公孫、腎俞(交替使用)治療習慣性流產22例，22例痊愈。丁秋蕾[21]選用人絨毛膜促性腺激素(HCG)穴位注射進行216例的臨床研究，實驗組(HCG穴位注射)總有效率91.4%，對照組(傳統的HCG肌肉注射)74%，差異有統計學意義。

2.2.4 其他治法 目前其他的中藥外治法尚有中藥熏洗、熨燙、直腸給藥、電針、耳針等，暫尚未應用于先兆流產的治療，缺乏相應的研究及證據。

2.3 治未病 “治未病”思想早在《黃帝內經》中就有記載，“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故形與神俱……上工治未病……”，表明了防御疾病、強身健體的基本原理以及養生的重要性。孫思邈在《千金方·婦人方》中主要記載了婦人胎前產后的防治，對于妊娠期間的胎漏、胎動不安，孫思邈依據不同的癥狀例舉了21首預防流產、保護胎兒的藥膳方和食療方[22]。隨著王琦教授提出體質九分法、“辨體—辨病—辨證”診療模式，“治未病”思想受到了許多關注，眾多學者對此進行了研究。學者張藝等[23]通過臨床觀察150例先兆流產患者，證明先兆流產與體質具有明確的相關性。姜麗娟教授認為[24]婦人以血為主，而處于當今快速發展的社會中，婦女壓力增加，加之環境污染等影響，使得婦女長期處理亞健康狀態之下，易受外邪侵襲，故而引發月經不調、痛經、流產等婦科疾病。“防病于未病之前”也是婦產科醫生都應該具備的防治思路，關注補腎益精在助孕安胎上的應用，對于流產的防治，尤以孕前調理為重點。多位醫家為例，表明“治未病”思想的應用不僅在治療先兆流產上具有重要的作用，對于婦科疾病的調治具有不可忽視的臨床價值[25]。

3 小結

從古醫籍到現代醫學研究中，中醫對于先兆流產的認識有了實質性的提高，其基本病因病機仍是沖任虛損、胎元不固，在此基礎上，各醫家都有自己獨特的見解。在治療上，以補腎固本培元為主，根據相關臨床癥狀，兼以疏肝、補脾、益氣、活血化瘀、清熱等治療方法。綜上所述，目前中醫外治療法在先兆流產上的應用，仍有較大的研究空間；且考慮到目前亞臨床健康狀態層出不窮，“治未病”思想也受到廣大醫患的關注，故今后應在治療先兆流產中的中醫外治法和“治未病”兩個方面深入研究。