郭會卿教授運用失笑逍遙散加減治療肝郁型強脊炎驗案舉隅

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450000

郭會卿教授為河南省中醫院骨病一科主任，從醫30余年，先后師從郭維淮、朱良春、婁多峰等多位國家名老中醫，治療強直性脊柱炎有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨郭會卿教授學習，現取其運用失笑逍遙散加減治療肝郁型強脊炎驗案分析如下，以饗同道。

1 病因病機

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂關節和脊柱慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點炎癥，認骶髂關節、頸胸腰背、肢體筋骨等關節部位的疼痛、僵硬表觀為主，或可累及其他臟腑。常引起纖維性和骨性強直[1]，我國AS發病率為0.3%[2]，主要累及青年男性。中醫把它歸屬于“龜背風”、“竹節風”、“骨痹”、“腎痹”等范疇[3]，焦樹德教授建議將“大僂”作為AS的中醫病名[4]。腎虛督虧，感受外邪，內外合邪是大僂發病的關鍵。腎虛督脈失其充養，風寒濕熱之邪乘虛深侵腎督，痹阻督脈，深入骨骱、脊柱，以致筋脈失養，骨質受損，使筋攣骨弱而邪留不去，或外傷惡血瘀滯不散，漸致痰濁瘀血相互膠結而成，使脊柱強直畸形。

2 治法方藥

本病療程長、易反復，影響活動且致殘，易致患者情志不暢、郁結胸中，出現兩脅脹痛、煩躁易怒、疲倦乏力、筋骨失養等癥狀。導師認為肝藏血，主筋，“筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”，肝氣逆亂，氣病及血，肝脈氣血痹阻，筋脈失養，不榮則痛，故疲倦乏力，肢體疼痛。肝乃將軍之官，喜條達，惡抑郁，主條暢氣機，肝失條達，疏泄不利，氣機阻滯，肝絡失養，發為脅肋部疼痛、胸悶不適等。本證初病在氣，由肝郁氣滯、氣機不暢而致。氣為血之帥，氣滯日久，血行不暢，其病變由單純氣滯轉為血瘀或氣滯兼血瘀。郭會卿教授遵循通則不痛的理論，以疏肝行氣，活血止痛為治法，方用失笑逍遙散加減。藥物組成：炒蒲黃10 g(沖服)，五靈脂10 g(包煎)，柴胡12 g，生白術12 g，生白芍12 g，當歸15 g，茯苓15 g，薄荷3 g，甘草6 g，燒生姜3 g，生地15 g，竹葉6 g，通草10 g，郁金15 g，姜黃10 g，香附15 g，元胡15 g。方中五靈脂、蒲黃、郁金功擅通利血脈、散瘀止痛，通則不痛；柴胡、當歸、白芍合用補肝體而助肝用，血和則肝和，血柔則肝柔；白術、茯苓、甘草健脾益氣，使營血生化有源；薄荷、元胡、香附疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱，燒生姜溫運和中，辛散達邪。生地、竹葉、通草合用清熱與養陰兼顧，滋陰而不戀邪，利水而不傷陰。諸藥合用使肝郁得疏，血瘀得散，氣血兼顧，諸癥自除。該病病因多為腎虛督寒，筋脈不通，故辨證可加狗脊、熟地黃、淫羊藿、鹽杜仲等補腎強督之品以溫補腎陽，強筋壯骨。

3 病案舉例

患者李某，男，30歲，2017年3月15日初診。患者半年前無明顯誘因出現腰骶部疼痛，活動受限，晨起加重。在當地確診“強直性脊柱炎”，經多方治療效不佳。為求系統治療，遂來我院就診。現癥見：胸腰背部疼痛活動受限，晨起僵硬，活動后減輕，脅肋部脹悶疼痛，煩躁易怒，疲倦乏力。納可眠差，二便正常。舌質淡紫，苔厚，脈弦澀。體格檢查：腰椎椎旁及骶髂關節按壓痛(+)、扣擊痛(+)；四字試驗：左(+)、右(+)；骨盆擠壓分離試驗(+)；指地距15 cm；腰椎活動度：前屈45°、背伸15°、左側屈15°、右側屈15°。DR(2017-3-15 河南省中醫院)示：腰椎生理曲度變直，雙側骶髂關節間隙狹窄，關節面模糊。實驗室檢查：HLA-B27(+)，ESR 55 mm/h,CRP 36 mg/L。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：大僂，證型：肝郁氣滯。方用失笑逍遙散加減，藥物組成：炒蒲黃10 g(沖服)，五靈脂10 g(包煎)，柴胡12 g，生白術12 g，生白芍12 g，當歸15 g，茯苓15 g，薄荷3 g，甘草6 g，燒生姜3 g，生地15 g，竹葉6 g，通草10 g，郁金15 g，姜黃10 g，香附15 g，元胡15 g。狗脊45 g，熟地黃10 g，淫羊藿10 g，鹽杜仲20 g，川續斷20 g，烏梢蛇10 g，地龍10 g，炒棗仁15 g，夜交藤15 g。15劑，水煎服，日1劑。

2017年4月2日二診，訴脅肋部脹悶疼痛明顯改善，腰骶部疼痛較前減輕，晨起仍有僵硬感，心情暢，納眠可，二便正常，舌淡，苔薄，脈弦。實驗室檢查：ESR 29 mm/h,CRP 25 mg/L。效佳，繼服上方去炒棗仁、夜交藤，加用補骨脂20 g、懷牛膝15 g。30劑，日1劑，水煎服。

2017年5月5日三診，訴脅肋部不適消失，心情舒暢，腰骶部疼痛明顯減輕，晨起僵硬感明顯改善，納可眠可，舌淡紅，苔薄白，脈滑。體格檢查：腰椎椎旁及骶髂關節壓痛(+)、叩擊痛(—)；四字試驗：左(+)、右(+)；骨盆擠壓分離試驗(+)；指地距7cm；腰椎活動度：前屈60°、背伸20°、左側屈15°、右側屈15°。實驗室檢查ESR 13 mm/h,CRP 6 mg/L。繼服上藥鞏固療效，定期復查血尿常規、肝功、腎功、ESR、CRP。并囑患者配合進行功能鍛煉，飲食忌口。三個月后隨訪，患者情況穩定，未訴特殊不適。

4 小結

郭會卿教授認為強直性脊柱炎病程長、易反復，致殘率高，嚴重影響患者的正常工作與生活，故臨床常見肝郁型患者，此型治療總以疏肝行氣、活血止痛、舒筋活絡為主，但在治療的同時也要注重患者心理健康指導。此外，囑患者多進行功能鍛煉，治療、心理指導、健康鍛煉相結合，共達祛除疾患，改善生活之目的。