探析小柴胡湯在月經病中的應用

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061

月經病是婦科的常見病、多發病，主要表現為月經的周期、經期、經量等發生異常，或于月經前后、經斷前后出現異常癥狀[1]。其病機主要為臟腑功能失常(以肝、脾、腎為主)和氣血不和，治療主要以和調臟腑功能(補腎、扶脾、疏肝)、調理氣血為主。小柴胡湯能和解少陽、樞轉氣機，使臟腑氣血陰陽達到平衡，廣泛用于內、外、婦、兒多種疾病的治療中，筆者就其在月經病治療中的應用總結如下。

1 小柴胡湯的作用機制

小柴胡湯屬和解劑，具有和解少陽之功，為治少陽膽火內郁、三焦不暢、樞機不利的主方。方用柴胡為君，入肝膽經，疏郁透表，黃芩為臣，清少陽膽腑邪熱，柴胡、黃芩合用，透表清熱，和解表里，佐以半夏、生姜降逆止嘔并防少陽之邪內傳太陰，人參、大棗益氣健脾，扶正以助祛邪，并能御邪內傳，炙甘草為佐使藥，既助參、棗扶正，又能調和諸藥。本方清散并用，透表清泄以和解，升降和調，升清降濁兼扶正，使三焦疏利，上下通暢，內外宣通，氣機和暢，融合扶正祛邪、木土同治于一體，為和解之良方[2]。其主要用于：①本虛受邪：素體本虛，外邪直中，少陽本經受邪；②少陽陽明同病：少陽受邪未能有效治療，欲入陽明，陽明腑實未成，如此時治從少陽，截斷病勢，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，病自向愈；③膽火內郁：少陰厥陰病經治療，內邪外出，達于少陽，正邪交爭于表里之間，少陽樞機不利，郁而化熱，膽火內郁，需和解少陽，梳理氣機，兼清郁熱；④熱入血室：婦人血室空虛，又感受外邪，表邪化熱乘虛內陷，與血相結，瘀阻血室。然《經方發揮》指出：“小柴胡湯在傷寒熱病中是清熱劑，在六經中為和解劑，在治療各種雜病中，又是理氣解郁劑，如加入一些活血化瘀的藥品，寓理血于行氣藥之中，它又是很理想的理血劑。”故其已被廣泛用于各種婦科疾病(如月經病、妊娠病、產后病、帶下病、婦科雜病、婦科手術后并發癥等)的治療中。《景岳全書·新方八略》云：“和方之制，和其不和也。”小柴胡湯治療月經病機制主要在“和”，和解少陽，和調氣血，和調臟腑。

2 少陽樞機與月經

2.1 少陽樞機 少陽位于太陽和陽明之間，包括手足少陽二經及其所屬的膽和三焦二腑。足少陽之脈，行于身兩側，屬膽絡肝。膽內藏精汁而寄相火，膽汁由肝精、肝血或肝之余氣化生而成，膽汁的正常排泄賴于在肝的正常疏泄作用。肝膽同司疏泄，肝氣以升為主，膽氣以降為順，肝膽功能失常，就會影響氣機的運行，進而影響脾胃的運化和受納腐熟功能。膽主決斷，能防御和消除某些不良精神刺激的影響，協助肝調暢氣機和情志。手少陽三焦經布于胸中，散絡心包，下貫膈屬三焦，三焦從上至下含納五臟六腑。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦主運行水液，能協同各臟腑完成全身水液的輸布和排泄；三焦司氣化而寄相火，“主持諸氣”，又是全身氣機上下運行的通路。膽和三焦，經脈相連，功能相關，膽腑清利則肝氣調達，三焦通暢，水火氣機升降自如[3]。少陽主樞而內寄相火，樞機不利易致氣郁，氣郁又易化火，而致火郁，少陽病常經腑同病，即經脈證候、膽腑郁熱和三焦不暢同時存在。

2.2 月經的生理 《圣濟總錄》云：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”說明月經以血為用，經血賴于氣行，月經的產生賴于血液的充盛和氣機的暢達。《素問·婦人胎產論》云：“天癸既行，皆從厥陰論之”，說明女子的月經與肝密切相關，足厥陰肝經與沖脈交會于三陰交，與任脈交會于曲骨，通過沖任和胞宮相通，參與月經的調節。肝“體陰而用陽”，主要體現在調和氣血上，肝疏泄功能正常，氣機暢達，才能保證藏血功能正常，肝藏血功能正常，陰血充足，才能維持肝的疏泄功能。沖脈隸屬于陽明，足陽明胃經和足太陰脾經互為表里，而脾胃為氣血生化之源，脾主統血，能固攝胞宮，胃主受納，腐熟水谷，脾胃功能正常，氣血充盛，血循常道，則月事應時而下。故調和肝脾、疏利三焦、調和氣血在月經病的治療中具有重要作用。

3 小柴胡湯

3.1 扶正祛邪，和解少陽 素體虛弱，衛陽不密，經行氣血益虛，外邪犯表，營衛失調，導致經行發熱，外邪犯表后很快內犯少陽，出現寒熱往來，導致經行感冒，用小柴胡湯驅邪扶正，和解少陽，兼風寒者，加荊芥、防風、淡豆豉，兼風熱者加桑葉、菊花、薄荷、連翹。

3.2 和調肝脾，木土同治 情志內傷，肝失疏泄，肝木乘脾而致腹痛即泄，或肝郁乘脾，脾失健運，化濕無權，濕濁下滲于大腸而為泄瀉，即經行泄瀉，水濕泛溢肌膚，則成經行浮腫，可用小柴胡湯疏肝健脾，加茯苓、白術、陳皮理氣健脾滲濕。肝氣郁滯，克伐脾胃，乳絡不暢，則出現經行乳房脹痛，可用小柴胡湯疏肝理脾，加橘核、夏枯草、王不留行通絡散結。

3.3 疏利肝膽，兼清郁熱

3.3.1 月經的周期、經期、經量等發生異常 素體抑郁，或情志內傷，則肝氣郁結，肝之疏泄功能失常，沖任失調，血海蓄溢失常，出現月經先期或月經后期或月經先后不定期，可用小柴胡湯疏利少陽氣機以疏肝解郁；肝郁化火，熱擾沖任，迫血下行，可致月經先期、月經過多、經期延長、崩漏，可用小柴胡湯疏利肝膽，兼清郁熱，使邪熱從少陽外透，可酌加丹皮、梔子、生地清熱涼血滋陰；肝氣郁結，氣機不暢，血為氣滯，氣滯血瘀，可導致月經后期、月經過少、崩漏、閉經、月經過多、經期延長、經間期出血等，可用小柴胡湯合桃紅四物湯加減理氣活血，祛瘀通經。

3.3.2 月經前后諸證 婦人常氣火有余，正如《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血”。經前或經期陰血下注沖任，血海虧虛，沖氣偏盛，挾肝火上擾清竅，擾亂心神，則出現經行頭痛、經行失眠、經行情志異常；肝火灼傷血絡，迫血上溢，則出現經行吐衄；肝火犯胃，胃熱上沖，熏蒸而致經行口糜。可用小柴胡湯疏肝泄熱，加桑葉、菊花、鉤藤以清熱平肝止頭痛，茯神、遠志、麥冬安神，丹皮、梔子、生地、黃連清熱涼血降火。

3.3.3 絕經前后諸證 絕經前后婦女天癸將竭，精血不足，易受外界不良刺激(如精神因素、社會因素等)的影響，導致機體臟腑功能及氣血陰陽失去平衡，進而出現自身無法調節的異常癥狀如烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、面浮肢腫、情緒不寧等。本病的發生以腎虛精血不足為本，并可累及心、肝、脾。腎陰不足，精虧血虛，乙癸同源，則肝血不足，肝失濡養，疏泄失常，出現情志異常，肝郁化火，上擾心神，則見心悸失眠，肝火疏轉不利，膽熱內郁不能外達則胸悶煩躁、心煩口苦，用小柴胡湯疏肝瀉熱，加龍骨、牡蠣鎮心安神，夜交藤、酸棗仁養心安神，合歡皮解郁安神。

3.3.4 痛經 素性抑郁或郁怒傷肝，肝失調達，沖任氣血郁滯，瘀阻子宮、沖任，“不通則痛”，發為痛經，用小柴胡湯疏通三焦氣機，疏肝解郁，加香附、木香理氣止痛，當歸、川芎、桃仁、紅花活血止痛。

3.4 經行發熱 《傷寒論》第144條：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”。經行前后或正值經期，陰虛下注沖任，血海空虛，復感外邪，邪與血結，而化火化瘀，出現經行發熱。因血海空虛，瘀阻胞宮，治療不能妄用破血之法，破血易傷正氣；血室郁熱，不宜只用涼血之藥，因邪仍不能外透。沖任二脈與厥陰相通，肝膽互為表里，故可從少陽解厥陰之邪熱，以透達血室之郁熱，用小柴胡湯可清熱透邪，益氣和血，并可適當加用活血化瘀的藥。

4 病案舉例

患者，女，27歲，G1P0A1，2017年7月曾因“早孕”行人工流產清宮術。2018年3月22日于我院就診，主訴：經期惡寒發熱2天。患者平素月經尚規律，末次月經：2018年3月18日，2018年3月14日因天氣驟變而感冒，惡寒不發熱，鼻塞，流清涕，無咳嗽咯痰，自行口服感冒靈顆粒3天，自覺癥狀好轉而停藥，3月19日始覺畏寒不適，次日出現高熱寒戰，胸悶口苦，惡心欲吐，月經量明顯減少，于當地診所行抗感染(頭孢曲松鈉)、護胃(奧美拉唑)治療2天，未效，患者仍間斷發熱，體溫最高達39.0 ℃，伴寒戰、心煩口苦、惡心欲吐不適，月經量少色黯，入院查：T 37.0 ℃，咽部潮紅，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。中醫診斷：經行發熱，辨證：血虛外感，熱入血室；治法：和解表里，化瘀解熱；處方：小柴胡湯化裁。柴胡25 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，連翹15 g，益母草30 g，當歸10 g，甘草6 g。2劑后，熱退，諸癥皆減輕，守上方減柴胡為12 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，連翹10 g，去竹茹、陳皮、茯苓、益母草，加川芎10 g，炒白芍10 g，續服3劑而愈。

按：患者感冒未愈，外邪傳入少陽，郁而化熱，又逢經期，陰血下注血海，熱與血結于胞宮，此為熱入血室，小柴胡湯主之，血熱入胞宮易化瘀，可加用活血化瘀之藥，方用柴胡、黃芩、連翹透邪退熱，姜半夏、竹茹和胃降逆止嘔，茯苓、陳皮理氣健脾，當歸、益母草補血活血。熱退后，減柴胡、黃芩、半夏、連翹用量，去竹茹、陳皮、茯苓、益母草，加川芎、炒白芍，取柴胡四物湯以加強扶正之力。

5 小結

小柴胡湯用于調經，主要在于和解少陽、和調肝脾、疏利肝膽、調和氣血，體現了“和”之意。女子以血為本，以氣為用，氣血和調則月事如常，從臟腑來看，脾胃為后天之本，氣血化生之源，肝主藏血，肝膽同司疏泄，調暢氣機，臟腑功能正常，則氣血陰陽平和，因此小柴胡湯在月經病治療中能取得較好的臨床效果。