銀芍四君湯治療小兒腸系膜淋巴結炎經驗采擷

云南中醫學院，云南 昆明 650500

小兒腸系膜淋巴結炎為兒科臨床常見病，臨床表現以腹痛為主癥，可伴有惡心嘔吐、發熱、食欲不振、腹瀉或便秘等，腹痛部位以臍周及右下腹常見，一年四季皆可發病，尤以冬春季節為多，以3～7歲兒童多見[1]。隨著彩色多普勒超聲檢查的廣泛應用，腸系膜淋巴結炎的臨床檢出率越來越高[2]。小兒腸系膜淋巴結炎屬中醫“腹痛”范疇，為本虛標實之病，本虛為“脾常不足”，標實為“痰濕、食積、氣滯”，在急性期病性以邪實為主，慢性期以虛證或虛實夾雜為主[3-4]。臨床采用銀芍四君湯治療小兒腸系膜淋巴結炎，有效縮短、減輕腹痛時間和程度，降低復發率，療效確切。

1 病因病機

1.1 “脾常不足”為本 小兒“脾常不足”的生理特點，易導致脾胃疾患的發生，《內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺…水精四布，五經并行。”脾氣的運化功能正常，則飲食五谷能化生精津氣血為小兒提供充足的養料，促進其生長發育。明代醫家萬全認為“人以脾胃為本，所以調理，小兒脾常不足，尤不可不調也…使脾胃無傷，則根本常固矣。”隨著生活條件的提高，食物類型多樣化又豐富，多數小兒偏喜食“零食”、肥甘厚膩之物，家長嬌慣，小兒索食則予之，長此以往，脾胃多呈虛弱態，亦如《小兒藥證直訣》所言：“小兒多因愛惜過當，往往二三歲未與飲食，致脾胃虛弱，平生多病。”

1.2 “痰濕、食積、氣滯”為標 《證治匯補·痰證》言：“脾為生痰之源”，加之小兒“脾常不足”的生理特點，脾為后天之本，主運化，脾臟運化水谷精微的功能下降，導致痰濕蘊結腸間，阻礙氣機則發為腹痛，亦如《幼幼集成》所言：“惟脾胃不勝，乳哺失調，三焦不運，水飲停滯，冷氣摶之，結聚而成癖。”小兒乳食不知自制，飲食自倍，腸胃乃傷，因喂養不當，乳食積于中焦，脾胃運化失常，腑氣不通發為腹痛，《幼科發揮·積痛》曰：“小兒腹痛屬食積者多。”《醫宗金鑒》亦云：“小兒恣意肥甘生冷，不能運化，則胃腸積滯矣。”

2 銀芍四君湯加減治療

通過對小兒腸系膜淋巴結炎病因病機分析，治療以健脾消食、化濕行氣為法，溫健脾胃以治其本，化濕行氣以治其標，標本兼顧，扶正祛邪，臨床上用銀芍四君湯加減治療，收效甚佳。銀芍四君湯由銀柴胡、白芍、黨參、炒白術、茯苓、木香、砂仁、炙延胡索、炙香附、炒雞內金、焦山楂、砂仁、甘草組成。方中銀柴胡疏肝開郁，理肝脾，調中宮；白芍酸寒收斂，能斂津液而護營血，柔肝緩急止痛，與甘草合用具有調節免疫、解除平滑肌痙攣、鎮痛、抗炎的作用[5]；黨參補氣健脾，《本草正義》中云“補脾養胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚遠”；白術為“脾臟補氣健脾第一要藥也。”《本草通玄》云“補脾胃之藥，更無出其右者”，其長于補氣以復脾運，又能燥濕、利尿以除濕邪，炒用增強其補氣健脾的功效；茯苓健脾、利水滲濕以消痰濕，《世補齋醫方》云“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動，濕也，茯苓又可以行濕。”黨參、炒白術、茯苓三藥共奏健運脾胃之功，以治其本；木香善通行脾胃之氣，具有行氣止痛、健脾消食之功，《本草求真》言：“木香，下氣寬中，為三焦氣分要藥。”砂仁辛散溫通，氣味芬芳，其化濕醒脾、行氣溫中，為“醒脾調胃之要藥”；炒雞內金健脾消導，《滇南本草》言其：“寬中健脾，消食磨胃，治小兒乳食結滯”；焦山楂消食化積、行氣散瘀，《日用本草》云“化食積，行節氣，健胃寬膈，消血痞氣塊。”延胡索秉辛散溫通之性，活血行氣，醋制加強其行氣止痛之功[6]，《本草綱目》云：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。”炙香附味辛能行，長于止痛，入脾經，具有寬中、消食下氣之功，諸藥合用共奏健脾消食、化濕行氣之功。

3 重視飲食調護

《金匱要略》有云：“凡飲食滋味以養于生，食之有妨，反能有害…若得宜則益體，害則成疾。”脾為后天之本，飲食為后天生命活動所需精微物質的重要來源，飲食失宜，首犯脾胃，正如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”故在以中藥治療為主的同時，輔以飲食調護也尤為重要，飲食宜適量，勿過饑、過飽。飲食無度易使脾胃損傷，宜熱不宜寒，飲食生冷致腹部受寒則疼痛加劇，久則耗傷脾陽之氣，使脾愈虛，故強調“乳貴有時、食貴有節”的重要性，正如《幼科發揮》所言：“調理之法，不專在醫，惟調母乳，節飲食，慎醫藥。”

4 驗案舉例

楊某，女，8歲，2017年7月7日初診，平素喜食冰淇淋，反復臍周疼痛3月余，呈間歇性疼痛，持續數分鐘，可自行緩解，時感腹脹，無惡心、嘔吐，無發熱，納食少，睡眠尚可，大便稀溏，每日1～2次。查體：腹稍脹，臍周壓痛，無反跳痛，無異常腫塊，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。腹部B超示：腸系膜多發淋巴結腫大聲像，最大者大小約1.4 cm×1.3 cm。西醫診斷：腸系膜淋巴結炎；中醫診斷：腹痛，證型：脾虛食積，氣滯濕阻。治以健脾消食、化濕行氣為主，方選銀芍四君湯加減，處方：銀柴胡10 g，白芍10 g，黨參10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，木香8 g，砂仁10 g，炙延胡索10 g，炙香附10 g，炒雞內金10 g，焦山楂10 g，砂仁10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分4次溫服，同時囑患兒忌酸冷，飲食規律。

2017年7月12日二診，患兒訴臍周疼痛次數減輕，持續時間較前縮短，無腹脹、惡心及嘔吐，納食稍增，睡眠可，大便質可；查體：腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，無異常腫塊，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。予原方4劑繼服。

2017年7月16日三診，患兒時感臍周痛，疼痛數秒后自行緩解，納增，睡眠可，二便調；查體：腹軟，臍周無壓痛及反跳痛，無異常腫塊，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。在上方基礎上減輕炙延胡索、炙香附劑量繼服1周，分3次溫服。后患兒未再就診，1個月后患兒以咳嗽再次就診，患兒訴已無臍周疼痛，復查腹部B超腸系膜淋巴結直徑均小于1 cm。

按語：患兒為脾虛之體，平素喜食寒涼之品，損傷脾陽，故臍周疼痛日久、納食少，李東垣云：“內傷脾胃，百病由生。”脾胃之氣受損，腸之功能亦不能獨善，納運失司，故見大便稀溏。脾主運化，脾胃為氣機升降之樞紐，脾虛則影響氣機的運行，阻滯氣機，不通則痛發為臍周痛。銀柴胡、白芍健脾養肝，黨參、炒白術、茯苓共奏健脾滲濕之功。脾主運化，喜燥惡濕，宜升不宜降，故配伍木香、砂仁調暢氣機，使補而不滯，增強脾胃運化，炙延胡索、炙香附理氣止痛，使“氣行則痰滿消，氣通則痛自止。”炒雞內金、焦山楂健脾消食，甘草調和諸藥，全方共奏健脾消食、化濕行氣之功。