淡漠起病的低鈉血癥并發(fā)腦梗死一例報(bào)告

孫敬妍，宋毅軍，趙文

低鈉血癥是住院患者中最常見(jiàn)的電解質(zhì)異常，可通過(guò)腦內(nèi)滲透液的轉(zhuǎn)移和腦水腫進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此外，慢性低鈉血癥與步態(tài)穩(wěn)定性下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。低鈉血癥已被證明是在多種條件下疾病預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。由于顱內(nèi)壓力增加，低鈉血癥更是一種危及生命的疾病，因此需要及時(shí)有效的治療。然而，不恰當(dāng)?shù)目焖偌m正低鈉血癥可能引起滲透性脫髓鞘綜合征、麻痹性四肢癱瘓，甚至昏迷或死亡。

1 病例報(bào)告

患者 女，77歲。主因頭暈伴記憶力減退2年余，淡漠1個(gè)月，加重2 d，于2017年6月26日入我院。患者于入院前2年余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，非天旋地轉(zhuǎn)感，伴記憶力減退，健忘，無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐。入院前1個(gè)月患者出現(xiàn)淡漠，興趣減弱、不語(yǔ)、大小便不知，生活自理能力下降，未系統(tǒng)診治。入院前2 d跌倒1次，上述癥狀加重。既往有高血壓病、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、糖尿病、腎功能不全病史。患者自發(fā)病以來(lái)進(jìn)食差，睡眠可，大小便不暢。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/min，呼吸19次/min，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志欠清，言語(yǔ)含糊，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)明顯減退，查體欠合作。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大及結(jié)節(jié)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心音可，律齊，腹膨隆，無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診呈明顯鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，雙下肢中度指凹性水腫，左下肢活動(dòng)受限。雙上肢肌力Ⅳ+級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢活動(dòng)受限，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、掌頜反射均陽(yáng)性。雙側(cè)Hoffmann征、Rossolimo征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均陰性。感覺(jué)、共濟(jì)檢查欠合作。入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.53×109/L，中性粒細(xì)胞0.920，血紅蛋白（Hb）72 g/L。凝血功能：血漿 D-二聚體（DD）＞10 000μg/L，纖維蛋白原（FIB）4.24 g/L，B 型鈉尿肽（BNP，博適）268 ng/L。肝腎功能：總蛋白（TP）54 g/L，白蛋白（ALB）31 g/L，尿素氮（BUN）13.1 mmol/L。復(fù)查電解質(zhì)：入院第 2天（2017-06-27）Na+120 mmol/L，Cl-82 mmol/L；入院第4天（2017-06-29）Na+120 mmol/L，Cl-85 mmol/L；入院第 7天（2017-07-02）Na+123 mmol/L，Cl-94 mmol/L；入院第 10天（2017-07-05）Na+129 mmol/L，Cl-96 mmol/L；入院第 16 天（2017-07-11）Na+136 mmol/L，Cl-100 mmol/L；入院第 24 天（2017-07-19）Na+139 mmol/L，Cl-102 mmol/L；入院第 36 天（2017-07-31）Na+139 mmol/L，Cl-99 mmol/L。血常規(guī)：入院第 4 天（2017-06-29）WBC 8.48×109/L，中性粒細(xì)胞 0.837，Hb 72 g/L；入院第 36天（2017-07-31）DD 3 346μg/L，BNP 74.4 ng/L；肝功能示 TP 56 g/L，ALB 30 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）285 U/L，腎功能正常。影像學(xué)檢查：（入院）頭CT示左側(cè)顳葉、小腦半球片狀低密度影，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮。復(fù)查頭CT（2017-7-10）示左側(cè)顳葉、小腦半球片狀低密度影較前密度稍高，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)仍可見(jiàn)片狀低密度影，較前無(wú)顯著改變。腹部X線(xiàn)片示結(jié)腸積氣積液，腹腔少量積液；骨盆CT+三維重建示左側(cè)骶骨翼、左側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨及坐骨多發(fā)骨折，周?chē)浗M織腫脹；骨盆插入部退變；骨質(zhì)疏松。入院診斷為：（1）腦梗死？（2）認(rèn)知功能障礙。（3）高血壓病 3 級(jí)（極高危）。（4）冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)（NYHA）。（5）2 型糖尿病。（6）神經(jīng)損傷。（7）慢性腎功能不全。入院后予以阿加曲班抗凝，左卡尼汀營(yíng)養(yǎng)心肌，牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，血必凈、喜炎平抗炎，氨溴索化痰，腎康保腎及基礎(chǔ)疾病治療，患者腹脹明顯，停止排氣排便，除外腸梗阻及其他腹部疾患后，予以西甲硅油、萊菔承氣湯口服及灌腸，患者癥狀緩解不顯著。患者抑郁狀態(tài)，予以西酞普蘭20 mg，每日1次后癥狀無(wú)明顯改善。入院檢查結(jié)果回報(bào)示：低鈉血癥，予以口服食鹽膠囊3 g/d，復(fù)查血鈉升高不明顯，予以葡萄糖氯化鈉500 mL+10%NaCl 10 mL，連續(xù)3 d治療后患者血鈉逐漸升至正常。患者情緒、言語(yǔ)溝通較前好轉(zhuǎn)，腹脹較前明顯緩解。患者多發(fā)骨折，高凝狀態(tài)，予以速碧林皮下抗凝，經(jīng)外科會(huì)診，建議患者絕對(duì)臥床，必要時(shí)予以對(duì)癥止痛。經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，予以出院。患者出院后因行走不便，由家屬訴患者意識(shí)較清，情緒可，二便可，可拄拐行走。

2 討論

鈉是人體細(xì)胞外液中主要陽(yáng)離子，對(duì)維持細(xì)胞外液滲透壓起著重要作用。隨著血鈉濃度降低程度的不同，臨床癥狀也不同：輕度缺鈉者（血清鈉＜135 mmol/L），患者感覺(jué)疲乏、頭暈、手足麻木等；中度缺鈉者（血清鈉＜130 mmol/L），患者除有上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)數(shù)、血壓不穩(wěn)、視力模糊等癥狀；重度缺鈉者（血清鈉＜120 mmol/L），患者可出現(xiàn)神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失，也可出現(xiàn)木僵、甚至昏迷。當(dāng)血鈉濃度降低時(shí)，細(xì)胞外滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)滲透壓，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)水腫，患者可出現(xiàn)抽搐等癥狀。隨著血管內(nèi)液體的外滲，血容量降低，血液中有形成分如紅細(xì)胞、血小板等濃縮，血黏度增高；老年患者在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上，由于血流或血中內(nèi)容物變化等原因使血小板活化加劇，易形成血栓，引起腦梗死［1］。另外，低鈉血癥時(shí)，由于腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦血流量減少，則腦組織缺血缺氧，腦梗死時(shí)又可影響下丘腦水鹽代謝調(diào)節(jié)中樞，進(jìn)一步加重低鈉血癥，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的低鈉血癥包含抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）、腦耗鹽綜合征（CSWS）和皮質(zhì)醇分泌失衡綜合征［2］。

血鈉濃度降低的速度和程度是決定低鈉血癥處理方式的關(guān)鍵。需要根據(jù)不同病因采取不同的治療方法。如果患者有輕到中度癥狀，需要給予生理鹽水輸注，血鈉濃度上升速度＜0.5 mmol/（L·h）。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，則需考慮給予3%高滲鹽水輸注。持續(xù)時(shí)間不明者，需按慢性低鈉血癥處理，避免糾正過(guò)速。而當(dāng)患者出現(xiàn)焦躁不安、肌肉痙攣、譫妄、昏睡、癲癇發(fā)作等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，無(wú)論低鈉血癥持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，均需迅速糾正［3］。

Ayus等［4］研究認(rèn)為，低鈉血癥與骨折之間的關(guān)系不僅局限于低鈉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，低鈉血癥可能會(huì)直接影響骨質(zhì)的變化而導(dǎo)致骨折的發(fā)生。其可能的機(jī)制還有鈉庫(kù)理論、破骨細(xì)胞激活理論、血管加壓素在骨重建中的作用。

本例患者以淡漠為首發(fā)癥狀收入院，完善相關(guān)檢查明確合并腦梗死、骨折，在經(jīng)過(guò)糾正低鈉血癥、抗凝及其他對(duì)癥支持治療后，隨著血鈉水平的升高，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀均顯著好轉(zhuǎn)。

［1］劉學(xué)伍，遲兆富，孫建英，等.低鈉血癥與腦梗死發(fā)病關(guān)系的探討［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，38：133-135.Liu XW，Chi ZF，Sun JY，et al.Relationship between hyponatremia and cerebral infarction［J］.Journal of Medical College of Qingdao University，2002，38：133-135.doi:10.3969/j.issn.1672-4488.2002.02.038.

［2］王少波，馬俊清，張新睿，等.腦出血并發(fā)低鈉血癥32例臨床分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（1）：87-88.Wang SB，Ma JQ，Zhang XR，et al.The clinical analysis of 32 cases of cerebral hemorrhage and hyponatremia［J］.Chin J Care Med，2008，28（1）：87-88.doi：10.3969/j.issn.1002-1949.2008.01.028.

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［4］Ayus JC，Moritz ML.Bone disease as a new complication of hyponatremia:moving beyond brain injury［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（2）：167-168.doi：10.2215/CJN.09281209.