某大學附屬醫院住院醫師規范化培訓培養年限的現狀研究*

李榮，黃利輝，陳慧玲，錢招昕，雷光華，姜新雅，陳翔，彭杰

（1.中南大學醫院管理研究所，湖南 長沙 410008；2.中南大學醫院管理處，湖南 長沙410083）

醫師的培養包括醫學教育、畢業后醫學教育及繼續教育，而住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育階段的核心部分，是醫師從醫學生發展為合格醫師的成型階段，是臨床醫療質量和醫學發展的保證。2013年，國家衛生和計劃生育委員會等7部門聯合發文，到2015年全國全面啟動住院醫師規范化培訓，目的是為了培養高水平的同質化的人們滿意的醫師，保障全國人們的醫療安全，同時意味著住院醫師規范化培訓是臨床醫師必須經歷的過程。通過經歷此過程規范臨床操作能力，提高臨床思維能力，從而讓醫師成為集醫學知識、職業道德、醫學倫理及自我提高等能力的綜合體[1]。

目前，我國醫學教育學制非常復雜，醫學生來源參差不齊，有初中畢業后讀醫學專科，高考后招收的本科生，還有自考的本科生等。培養過程同樣存在較大差別，高等院校培養的醫學生素質高于專科學校。培養時間長短更不統一，以臨床醫學專業學制為例，就有3、5、6、7及8年[2]。隨著醫學教育的發展及國家對住院醫師培養的執行力度，大量具有不同學歷背景的畢業生走向臨床工作崗位。而不同學院、不同培養方式對生源情況、培養內容（包括難度、深度及廣度等）以及考核標準都有很大影響[3]。高學歷不代表高能力，以前特別是碩士、博士學位畢業生參加工作后能很快晉升為主治醫師，但其中有些是科學學位畢業的醫學生，臨床知識相當匱乏，造成了職稱與臨床水平不相稱的現象[4]。在一定程度上無法保障臨床醫療質量，更會影響臨床醫療安全，從而無法對人民生命健康負責。因此，針對具有不同學歷背景的住院醫師采用不同的培養年限進行培訓具有十分重要的意義。

1 醫學教育學制與學位概況

學制指學習年限[5-6]。學位是由高等學校或國家授予的表明專門人才專業知識水平的稱號[7]。

2 我國高等醫學教育學制與學位現狀

我國醫學學制有3、5、6、7及8年，分為兩大類。即中、短學制（3～5年）和長學制（≥6年）。目前以5年制學制為主。各種學制由于其培養的時間不同，授予的學位亦不同。3年制為醫學專科教育，不授予學位；5、6年制為醫學本科教育，授予醫學學士學位；7、8年制為長學制教育，分別授予醫學碩士學位和醫學博士學位。2015年開始國家取消了7年制招生，而調整為5+3模式，即5年本科教育合格后直接進入3年研究生生教育與住院醫師規范化培訓并軌的階段。因高考分數的不同，基礎水平不同的同學可能在同一所學校同樣的臨床醫學專業進行醫學教育，但選擇的學制則有3、5、6、7或8年不等，畢業后醫學生獲得醫師執業證后都可以行醫，但如此多樣化的學制、培養制度下培養的醫學生，層次不同、培養目標不一，造成了人才培養規格的混亂，不僅不利于畢業后醫學教育的順利開展，同時不利于醫療環境的有序進行。

中國醫學學位制度分為學士、碩士及博士，學士學位不設專業學位，授予醫學學士學位，而碩士、博士學位醫學生則根據科學研究為主和臨床技能訓練為主的培養方式，分別分為科研型和專業型。獲得學位有多種途徑，有脫產學習獲得學位者，也有經過幾年臨床工作（一般2～4年）后再報考研究生進行脫產學習獲得學位，還有在工作的同時參加同等學力的培養而獲得學位者。在有工作經歷者中，還存在工作從事的專業與學習的專業不一致的情況。

3 醫學教育與住院醫師規范化培訓狀況

我國住院醫師規范化培訓的招收對象為所有擬從事臨床醫療工作的本科及以上醫學畢業生，意味著不同學歷來源、不同臨床背景的不同層次臨床醫師均納入住院醫師規范化培訓，根據國家的政策，本科畢業生其培訓年限一般為3年，而對于研究生學歷和有臨床工作經歷的醫師，培訓基地可根據其已有的臨床經歷相應減少培養時間，原則上博士最少減為1年，而碩士最少減為2年。目前全國各地對于培養年限的制定標準在國家政策的大框架下，還是會根據地域不同、醫院等級不同而有不同的政策，比如北京市取得科學學位及現從事專業與原學習專業或原從事專業不同的碩士／博士學位畢業生培養年限均為3年；七年制畢業生培養年限為2或3年；江蘇省則是不論學歷背景，培養年限均為3年；上海市則是根據臨床能力測評結果決定其培養年限。不同的實施方案各有優劣，北京市和江蘇省的方案簡單易執行，但這種一刀切的方案可能導致學員的抵制情緒，以及教育資源的重復與浪費；而上海市的方案客觀公正，但考務工作繁重，涉及人員因素會增加，并且一次考核并不能完全體現學員的臨床能力[8]。

4 不同學歷及臨床背景住院醫師規范化培訓培養年限的思考和分析。

4.1 住院醫師規范化培訓學員的學歷及臨床背景現況

湘雅醫院的住院醫師包括社會人、單位人兩種，其中單位人包括分配至本院工作的醫師（本院醫師），另有到本院進行培訓的外單位醫師。社會人基本為本科學歷，而單位人的學歷和臨床背景則比較復雜，獲得碩、博士學位醫師分專業學位和科學學位，碩士有5年本科＋3年碩士及7年制模式，博士有5年本科＋3年碩士＋3年博士、5年本科＋5年碩博連讀及八年制等模式。而全國各大高校八年制的醫學培養方案不盡相同，有些有住院醫師規范化培訓要求，而有些則無。培訓的專業與獲得的學位專業一致或不一致。已在外院獲得住院醫師規范化培訓合格證，獲得的合格證可能又與目前從事的專業不一致。已在校外取得主治醫師資格證，而其聘任的醫院可能是與本院同級別，即國家衛生和計劃生育委員會部署部管醫院，亦有可能不是同級別的，即地、市級醫院等。

4.2 住院醫師規范化培訓學員培養年限的思考

不同學歷和臨床背景的醫學生只要從事臨床醫師工作，都將納入住院醫師規范化培訓階段，如何在此階段縮小前期醫學教育產生的差異，培養能勝任臨床工作的同質化醫師，就涉及對不同的學員采取不同的培養年限，將差距減至最小。

湘雅醫院根據醫學教育階段在臨床的培訓時間進行 推斷而制定了具體的培養年限 方案，最基本的為臨床醫學全日制本科畢業生培養年限為3年，臨床醫學專業學位博士畢業生且不 跨專業者其醫學教育期間的臨床輪訓時間≥5年（本科1年、碩士≥2年、博士≥2年），其住培培養年限為1年，其余的則在此基礎上進行年限的加減，比如科學學位博士畢業生且不跨專業者其博士培養期間無臨床輪訓，則住培培養年限增加1年，共2年；臨床醫學專業學位博士畢業生且跨專業者（跨國務院學位辦公布的二級學科代碼或國家衛生和計劃生育委員會醫療機構診療科目一級學科代碼），因其臨床輪訓的專業不是目前從事的專業，因此住培年限亦增加1年，共2年；對于八年制的醫學博士畢業生，因考慮到其醫學教育階段在臨床的時間較短，且基本是承擔實習生的工作，其培養年限定為2年，但是如果其培養方案有住院醫師規范化培訓要求，且實際臨床培訓時間≥22個月者，則可減免至1年；獲得的中級職稱證或住培合格證為非本專業者，則按其最高學歷確定培養年限；如果獲得的住培合格證不是在某大學學習期間獲得，考慮到不同的醫院其工作的規章制度、醫療流程、臨床思維等的差異，則需在醫院重新進行住院醫師規范化培訓1年，這樣有利于以后的臨床工作更順暢，同樣的獲得中級職稱者亦需要進行半年或1年的培訓。

4.3 住院醫師規范化培訓學員不同培養年限的成效

2013年，根據當時學員的各種情況，制定了《某大學住院醫師規范化培訓年限規定》，使得不同學歷、臨床背景的住院醫師在制定培養年限時有章可循，該方法操作簡便，按照規定對號入座，減少了需要住院醫師規范化培訓委員會進行討論的情況，大大提高了工作效率，并且公平、公正，避免了人為因素。如果采用一刀切的方法，所有人員都需進行3年的住院醫師規范化培訓，不同學歷學員會覺得不公平，會錯誤的認為以往的醫學教育是徒勞的，從而影響其積極性和主動性，并且對教學資源而言也是一種浪費，同時會影響人才隊伍的建設，對于不同學歷、臨床背景的醫師采用不同的培養年限，更有說服力與執行力，更利于保障培訓質量，進一步強化人才的梯隊建設。由于不同類別研究生的培養方案不同，專業學位研究生重視臨床能力的培養，幾乎全在臨床輪訓；而科學學位研究生主要進行科研，幾乎不進臨床學習，全部時間在實驗室完成研究工作，導致兩者在臨床能力上有差別[9]。因此合理的嚴格的住院醫師規范化培訓年限制度，不僅有利于國家相關政策的執行，更能培養出合格的住院醫師。

[1]王晶, 曾志嶸, 占春旺. 我國住院醫師培訓制度的歷史演變與現狀分析[J]. 醫學教育探索, 2016, 2(37): 59-61.

[2]姚小飛, 秦文剛. 關于改革我國高等醫學教育學制的思考與建議[J]. 中國高等醫學教育, 2009(10): 50-52.

[3]王錦倩, 劉雁飛, 祁國明. 我國專科醫師培養與準入的現狀、問題與對策[J]. 中國循證醫學雜志, 2004, 4(2): 114-121.

[4]王魯寧, 夏蕾. 解放軍總醫院住院醫師培訓工作探索[J]. 解放軍醫院管理雜志, 2008, 15(5): 476-477.

[5]姚小飛, 秦文剛. 關于改革我國高等醫學教育學制的思考與建議[J]. 中國高等醫學教育, 2009(10): 50-52.

[6]丁康, 文冠華. 對我國高等醫學教育學制與學位改革和發展的思考[J]. 醫學與哲學(人文社會醫學版), 2007(6): 52-54.

[7]衛生部科教司, 教育部高教司. 中國醫學教育改革與發展回顧、展望、對策[R]. 北京: 人民衛生出版社, 2002.

[8]趙沛, 沈歷宗, 朱濱海. 碩士研究生學歷住院醫師培訓方案的設計與思考[J]. 中華醫學教育雜志, 2011(31): 146-148.

[9]黃慮, 周穎杰, 姜昊文. 住院醫師規范化培訓招生考試結果分析與探討[J]. 繼續醫學教育, 2016, 11(9): 6-8.