不典型立克次體感染致顱內病變3例*

王德生，蘇慶杰，龍發青，周向東，王杰

（1.海南醫學院第二附屬醫院 神經內科1病區，海南 海口 570311；2.海南醫學院第一附屬醫院 呼吸內科，海南 海口 570102）

臨床上導致顱內感染的常見病原體為細菌、真菌、結核分枝桿菌及病毒，其他非典型病原體如立克次體等，雖也可導致顱內感染性病變，但臨床相對較少見。較少表現為以神經系統病變為主要癥狀，如感染癥狀不典型，臨床診斷困難，易誤診為病毒感染，延誤治療時機。筆者收集的3例患者均以神經系統癥狀為主要表現，并結合相關文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性患者，24歲，無業，因頭痛、發熱伴惡心嘔吐4 d于2011年08月25日入住本院，發病后體溫最高達39.5℃，口服退熱藥可降短暫降至正常，每日均有數次嘔吐，呈噴射樣，夜間癥狀較重，查體未見皮疹及皮膚焦痂，近期無野外活動史，頭顱磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）示上矢狀竇及右側橫竇充盈缺損，腦脊液壓力＜300 mmH2O，余腦脊液檢查正常，血常規白細胞計數正常，嗜酸性粒細胞0個，淋巴細胞比例升高，外斐試驗陰性，血培養陰性，考慮為感染性靜脈竇血栓形成，給予抗凝、脫水降顱壓及頭孢曲松鈉及更昔洛韋抗感染治療1周后，臨床癥狀無明顯好轉，因患者在山區生活，考慮存在立克次體感染可能，給予改用多西環素0.2 g/d治療，24 h內患者體溫將至＜37℃，頭痛癥狀減輕，1周后復查腦脊液壓力＞180 mmH2O，臨床癥狀消失，血常規正常，復查頭顱MRV未見異常，外斐試驗陽性，確定立克次體感染診斷。

女性患者，72歲，農民，因間斷發熱伴頭痛、嘔吐半個月于2016年11月14日入住本院。患者半個月前在家中勞作時被不明昆蟲咬傷左側前臂，因瘙癢抓傷形成血痂，未予重視，2 d后出現高熱，口服退熱藥物后體溫可降至正常，間隔2～3 d后再次出現發熱，并出現劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，入院后體溫＞38.5℃，最高達39.5℃，血常規白細胞計數正常，嗜酸性粒細胞絕對數0個，C反應蛋白79 mg/L，外斐試驗陰性，血培養陰性。腦脊液檢查：壓力150 mmH2O，細胞數80×106/L，中性粒細胞53%，腦脊液蛋白993.37 mg/L，查體腦膜刺激征陽性，考慮細菌性腦膜炎合并病毒感染可能，給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉及阿昔洛韋抗感染治療3 d，體溫無明顯下降，后按經驗給予多西環素0.2 g/d靜滴，12 h內患者體溫降至正常，3 d后臨床癥狀消失，10 d后復查C反應蛋白正常，嗜酸性粒細胞恢復正常，復查外斐試驗確診陽性。

男性患者，18歲，農民，因發熱11 d于2016年12月23日入住本院，11 d前患者出現發熱，體溫最高達40.3℃，伴有頭痛、乏力，頸前出現數個小皮疹，未見焦痂，8 d前出現全腹部疼痛，呈陣發性，伴有惡心嘔吐，無腹瀉及膿血便，在當地醫院給予頭孢曲松鈉及左氧氟沙星抗感染，治療效果欠佳。入院后仍有持續發熱，伴有頭痛、惡心嘔吐，查體可見全身淺表淋巴結腫大，以耳后及腹股溝淋巴結為著，頸前可見少許皮疹，神經系統檢查可見頸強直（+）、克氏征（+）。輔助檢查：腦脊液壓力＞270 mmH2O，腦脊液常規：白細胞計數57×106/L，腦脊液蛋白832.30 mg/L；血常規：白細胞數正常，嗜酸性粒細胞絕對數0個；C反應蛋白：114.14 mg/L；降鈣素原4.62 ng/ml；肝功能轉氨酶升高；外斐試驗陰性；胸部CT可見雙肺感染，脾增大；頭顱MR未見異常；入院診斷考慮：①腦膜炎；②肺部感染。給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉及阿昔洛韋抗感染治療，患者病情未見明顯好轉，持續發熱；追問病史患者發病前1周有野鼠接觸史，考慮有立克次體感染可能，給予更換多西環素抗感染治療后，體溫24 h內將至正常，3 d之內神經系統癥狀體征消失，淺表淋巴結變小，5 d后復查血常規嗜酸性粒細胞絕對數0.05×109/L，C反應蛋白：53.4 mg/L；1周后復查外斐試驗陽性確診，好轉出院。

2 結果

3例患者中2例為青年男性，1例為老年女性，僅1例有野外環境接觸史；3例患者共同特點：起病后均有高熱，頭疼較劇烈，伴有嘔吐，有神經系統損害表現，無立克次體感染常有的斑丘疹及典型焦痂，血白細胞均無明顯升高，嗜酸性粒細胞減少至消失，C反應蛋白等炎癥指標升高，腦脊液有壓力或蛋白、細胞數增加，發病后均給予三代頭孢菌素類廣譜抗生素治療＞3 d無效，改用多西環素治療后體溫在24 h內將至正常，幾日后病情好轉，臨床癥狀消失。3例患者不同點：1例呈典型的腦膜炎癥狀，1例患者消化道癥狀起病后出現腦膜炎體征，伴有有全身淺表淋巴結腫大，多臟器損害；1例為感染性顱內靜脈竇血栓形成。

3 討論

立克次體是細胞內生長的革蘭陰性菌，通過節肢動物如虱子、跳蚤、蜱及螨傳播給人類，引起地方性的斑疹傷寒或斑疹熱，是導致不明原因發熱的原因之一[1-2]。人類的立克次體感染由氣候溫暖的沿海地區向世界各地遍布，常見的感染方式是帶有立克次體的跳蚤、蜱等寄生在鼠、貓及狗等哺乳動物身上，繼而傳播給人[3-5]。目前許多國家未建立完善的立克次體感染監測機制，由于人口的流動性等因素，缺乏大范圍的流行病學資料確定其發病率[6-8]。我國共有8種斑點熱群立克次體種被發現，主要分布在北緯36°以北地區，其中4種可感染人類[9]。典型的感染后癥狀是突然出現的高熱、寒顫、頭痛及躁動不安，伴有分布于軀干的斑疹或斑丘疹及皮膚焦痂，但皮疹出現率＞50%，≤20%出現皮膚焦痂，有時伴有胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、厭食及腹痛），嚴重患者可并發肺、腎、心臟及神經功能障礙[2、10-12]。臨床上出現以上癥狀就可考慮立克次體感染可能，血清學檢查是診斷的主要依據，但7 d內抗立克次體抗體陽性率＞20%[13]。因此，血清學診斷需要急性期和恢復期血清轉陰或滴度增加4倍。分子技術雖然對許多傳染病的診斷較為敏感，但對立克次體的檢測敏感性較低[14-15]。吳捷等[16]對海南省399例立克次體感染患者用病原學、血清學及分子生物學進行檢測，發現病原學及分子生物學雖然特異性高，但標本要求條件較苛刻，敏感性較低，血清學檢測與發病時間有關，早期檢測抗體較少無法得到陽性結果，發病5～10 d內為免疫球蛋白M抗體，20 d左右為免疫球蛋白G抗體，檢測陽性率會出現差異。治療上，多西環素是治療立克次體感染的首選藥物，體溫在48～72 h內將至正常，療程通常在7 d左右，至少用藥至熱退后 3 d[2，17-18]。

由于臨床上立克次體感染常不表現出典型的特征，如僅有發熱，而無典型的皮疹和焦痂，且目前各醫院診斷立克次體感染主要靠血清學檢驗結果，因出現陽性反應需要在發病一段時間后，這就需要臨床醫生根據現有的資料對患者提出可疑立克次體感染的診斷[8]。筆者收集的3例患者均表現為不明原因的發熱，第1位患者診斷為感染性靜脈竇血栓形成，但目前國內外對于立克次體可導致的靜脈竇血栓少有報道。筆者也未查到相關文獻，推測其可能的機制為立克次體侵犯內皮細胞導致血管炎，繼而形成血栓。第2、3位都出現了典型的腦膜炎癥狀，且伴有腦脊液的改變，但通常立克次體感染常表現為軀干肌肉緊張后癥狀性的腦膜炎，不引起腦脊液改變。第3位患者的臨床癥狀較重，除腦膜炎表現外還伴有多器官功能損害。張國麗等[19]對87例伴有多臟器損害的立克次體感染患者進行臨床分析，有26例無典型焦痂，且多數出現＞4個器官損害，常損傷器官依次為肝、肺、心、腎及腦等，且有9例死亡。說明一旦多器官受累，預后可能較差。筆者對3例病人的診治情況總結出以下體會：對于不明原因持續高熱伴有顱內病變表現的患者，如無白細胞升高而有嗜酸性粒細胞減少或消失，要考慮有立克次體感染可能，特別是有確切的接觸史或在流行區域生活時，雖無典型的皮疹或焦痂仍要提出懷疑診斷；常規用廣譜抗生素治療無效時，要考慮非典型病原體感染，對于懷疑立克次體感染的病人，給予多西環素治療，如癥狀迅速緩解，更加支持診斷。盡管目前報道立克次體感染后的死亡率較低（1%～3%），但從1982年至今死亡的報道有增多趨勢[20-21]。所以考慮有立克次體感染可能后盡早用藥，對患者是有益的。

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