全科醫學RICE問診病案研究
——胃痛/焦慮

王靜，王敏

接診醫生需要考慮的問題：

1.針對該患者，如何問診？

2.如何處理？

3.該案例給我們的啟示是什么？

1 病例簡介

患者，女，26歲，學生，胃痛半年，期間在市內多家醫院就醫，并在各家醫院檢查腫瘤系列、胃鏡和腹部B超，除胃鏡檢查提示“淺表性胃炎”外，其余各檢查未發現陽性指標，既往接診醫生均以“淺表性胃炎”治療。但患者不放心，擔心有些疾病沒有查出來。此次患者攜帶以前的檢查單，獨自走進診室。

2 問題及解答

2.1 針對該患者，如何采用RICE問診法進行問診?

2.1.1 R（reason）—患者就診的原因？

全科醫生：您好！我是王醫生，請坐！

患者：醫生，幫我看一下。（患者遞上以前做的一疊檢查結果）

全科醫生：您帶來的這些檢查報告，僅僅胃鏡提示“淺表性胃炎”，幽門螺桿菌培養也是陰性，所以目前來看沒什么大問題。

患者：不對呀，我的胃經常痛呀，是不是還有什么其他問題沒有查出來呢？要不再做個B超吧？

全科醫生：根據醫療記錄，你3個月前做過1次腹部B超，報告沒發現異常。

患者：B超真的什么都能看到嗎？

全科醫生：喔，我看得出，您好像有點擔心？（開放式反問，了解患者就診目的）

患者：對呀，我想再查一下，有沒有其他問題沒有查出來。

全科醫生：您說得對，胃痛確實可以有很多不同的因素。不如這樣吧，您告訴我多一點關于胃痛的情況，我們一起來查一查原因，比如說，最初的時候，您的胃痛是從什么時候開始的呢？（先肯定患者的想法，讓患者感覺醫生很理解她）

全科醫生：做CT是比較容易的。但是，首先要了解一下您身體疼痛的情況，才可以選擇適合您的檢查，對嗎？剛才您說胃痛有半年了，是怎樣的痛呢，是每天都痛，還是要很多天才痛呢？（了解胃痛的特點）

患者：是那種抽搐的痛，好像有很多胃氣，很難受。不是每天，只是在我要考試、準備論文的時候，會痛得特別厲害。

全科醫生：您趕論文的時候，生活上，比如飲食和平時不一樣嗎？（了解患者的飲食習慣）

患者：我會很忙，有的時候白天趕、夜里也趕，所以吃飯就不太正常。

2.1.2 I（idea）—患者對自己健康問題的想法？

全科醫生：良好的飲食習慣與腸胃健康有很大關系，您知道怎么樣的飲食才能夠把您的胃保持得最好嗎？（了解患者對飲食問題的認識）

患者：我知道，我媽媽常常告訴我，要按時吃飯呀，但我還是會忘了吃飯。

全科醫生：其實您媽說得很對，按時飲食是非常重要的，尤其是吃完飯之后，至少2 h內不要躺下，因為食物還在胃部消化，容易導致胃酸反流。（順著患者的話，讓患者認識到她存在飲食不規律的問題）

對建國大學和梨花女子大學教育技術學專業本科生的就業方向進行分析，其中建國大學本科生的就業方向分為：設計并運營企業教育的HRD(人力資源開發)專家、從事有關終身教育的研究、有關多媒體以及E-learing方向的職業及教育行政專家。梨花女子大學的就業方向為：高等教育機關的教授及專門研究員、在企業工作、在ICT(信息通訊技術)中心工作。

患者：怪不得，我常常半夜胃痛、反酸……

2.1.3 C（concern）—患者的擔心？

全科醫生：您希望我怎樣幫您？

患者：醫生，有時候我的胃特別地痛，我擔心我的肝出現了問題，所以我去做了B超，但是說沒有什么問題。

全科醫生：您怎么會擔心肝有問題呢？（開放式提問，引出患者擔心的原因）

患者：因為我爸爸是得肝癌去世的，所以我很小的時候，就去接種了乙肝疫苗，我是比較小心的。

全科醫生：原來您爸爸有這樣的病史，怪不得您會特別關注。

患者：是呀，記得我爸爸去世的時候，全身發黃，瘦得非常厲害，通過檢查和驗血，很多指標都很高，所以……醫生，那B超真的能照清楚肝臟的問題嗎？

全科醫生：您的2次B超報告都是正常的，腫瘤系列也是正常的，基本上可以排除肝臟的問題，請放心。

2.1.4 E（expectation）—患者的期望？

患者：那我到底得了什么病啊？

全科醫生：您為了趕論文，有時候連飯都忘記吃了，看得出，您對學業非常重視呀！（同理性。當醫生了解患者因為忙而不按時飲食的不良習慣時，醫生先別否定，而是先認同，讓患者覺得醫生非常理解她）

患者：是的，因為我很想讀博士，我們家從來沒有出過一位博士。

全科醫生：那現在我們一塊兒想想，在接下來的一年，怎樣能夠把您的身體保持在最佳狀態，這樣我們就可以寫好論文啦。

患者：醫生，那我應該怎么做才能把身體弄好呢？

全科醫生：您說呢？（開放式反問，了解患者對問題的認識，即RICE中的“I”）

患者：要按時吃飯。

全科醫生：您說得對，按時吃飯很重要。

患者：那我有什么需要戒口的嗎？

全科醫生：您吃哪些食物時會感覺胃不舒服？（了解患者的飲食喜好）

患者：我吃火鍋的時候胃會很難受，有時候喝多了咖啡也會感覺非常不舒服。

全科醫生：您說得對，吃火鍋容易吃得過飽，也比較油膩，除了火鍋，濃茶、咖啡等也是比較傷胃的。如果可以，盡量少喝。除了飲食之外，按時運動也是對身體有幫助的，您平常有運動嗎？（開放式提問，了解患者的運動習慣）

患者：有的。以前和同學去打過乒乓球，但是現在大家都在趕論文，所以很久沒有運動了（露出不好意思的笑容）。其實，我還是應該運動一下的。

全科醫生：我相信，如果您能夠改善飲食習慣，按時吃飯，再加上按時運動，就可以舒緩您學業上的壓力。今天，我先給您開點胃藥，您的腸胃應該可以改善的。當然，我們需要繼續復診觀察，如果服藥后仍然沒有改善，我們再做一些檢查，好嗎？

患者：好的，醫生，今天聽您這樣講，我就放心了。以前的醫生只知道開胃藥給我吃。真的謝謝您！

全科醫生：不客氣，再見!

2.2 處理 給予鋁碳酸鎂片餐后1～2 h或胃不適時咀嚼后服用，1～2片/次，3次/d。鋁碳酸鎂片有明顯抗酸作用，并兼有胃黏膜保護作用，作用迅速、溫和、持久。告知患者服藥后1～2 h應避免服用其他藥物，因為氫氧化鋁可與其他藥物結合而降低吸收，影響療效［1］。

囑患者規律清淡飲食、按時運動、遵醫囑服藥。如果仍然沒有改善，繼續復診。告訴患者醫生聯系方式，若有任何擔憂或想法可隨時聯系。

3 啟示

美國醫生特魯多曾說過，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。本案例的啟示是，多數人群存在淺表性胃炎，該患者也不例外。全科醫生可以把醫學儀器的檢查報告作為診斷和制定治療方案的依據，但不能對患者的身心問題視而不見。在醫患溝通過程中，醫生不能治愈所有的疾病，能做到的就是幫助和安慰患者，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，幫助患者能正確地認識自己的疾病。一位具有良好溝通能力的醫生在與患者交流時，內容都以患者為中心，鼓勵患者自由地表達自身關心的問題，而不是從醫生的角度出發；同時，也讓醫生從患者獲取精確的信息，減少誤判誤診，提高患者對醫生的滿意度。出現醫療糾紛的原因，多是患者對醫生的醫療行為感到不滿意而不是因為醫療質量問題，患者感覺被草率對待且沒有得到任何解釋，感到被忽視，感到醫生沒有很好地與他們溝通［2］。

焦慮是最常見的情緒狀態，由緊張、焦急、憂慮、擔心和恐懼等感受交織而成的一種復雜的情緒反應，比如考試臨近，如果覺得自己沒復習好，就會緊張擔心。情緒緊張攻擊的器官常是腸胃方面，也是白領人群中最常見的疾病［3］。該患者準備考博，精神壓力大，加上飲食不規律，導致胃部不舒服。盡管各種相關檢查均沒有查出胃腸問題，但患者的肝癌家族史是其負面情緒的來源。不良的生活方式引起的胃痛，令患者害怕，甚至焦慮。了解了患者就醫背景和近期的生活情況后發現，患者處于焦慮狀態，胃病只不過是一種“表現”而已，“胃病”的背后是一個焦慮的人，不消除患者的憂慮和恐懼，就無法改善患者的“胃病”癥狀。

當遇到患者的癥狀難以用生物醫學理論去解釋時，用常規的方法難以解決患者的“慢性問題”時，或患者的“慢性問題”難以控制時，全科醫生應該對患者的生活問題保持高度敏感。有些患者可能沒有任何異常檢驗結果，但醫學要為有病的人服務，而不是為有病的器官和系統服務。本文通過RICE問診，深入地了解到胃痛患者就診的原因、想法和擔憂，從而達到既治病又治人的效果。

作者貢獻：王靜負責資料的收集和整理、文章的構思與設計，撰寫論文，并對文章負責；王敏進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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