劉建秋教授辨證治療肺不張經驗

鄭可婧，李竹英

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱150040）

劉建秋教授為黑龍江省名中醫，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院呼吸科學術帶頭人，主任醫師、博士研究生導師，第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2013年全國名老中醫傳承工作室專家。劉建秋教授已從事醫學臨床及相關教研工作40余年，期間熟讀中醫古方、經方并悉心鉆研中國各家中醫經典理論，擅長使用中醫與西醫相結合的思維防治慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺不張、肺纖維化等呼吸系統疾病。劉建秋教授認為，肺不張其發病機制更似中醫肺痿之病，其治療方法以“補肺生津”為主，兼以化痰、祛瘀、降濁之法，選方用藥為在治燥劑的基礎上臨證加減化痰、祛瘀、降濁的藥物，通過辨證施治可在臨床上取得良好的治療效果。筆者有幸師從劉建秋教授，在跟隨劉教授學習的過程中收獲良多，現將其治療肺不張的經驗介紹如下。

1 病名歸屬

肺不張并非一獨立疾病，任何原因引起的肺無氣或肺內氣量減少，伴有肺組織萎陷，肺體積縮小，即稱為肺不張[1]。肺不張的診斷可通過胸部放射學檢查及支氣管鏡檢查結合病史、臨床表現進行確診，而其他輔助檢查手段起支持診斷作用。正如隋·巢元方《諸病源候論·肺萎候》中論及“痿與萎同，弱而不用之意?！?。清·尤在涇《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣》篇注云：“痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也?！庇眯蜗蟊葦M之法以釋其義。所以盡管中醫古代文獻中并無肺不張此病名，現代醫家多將其歸為“肺痿”的范疇。

2 病因病機

歷代諸家對肺痿病因的論述雖有所不同，但歸結起來不外乎重亡津液、熱在上焦、風邪中傷于肺、久病遷延失治、飲食將息失宜等，較之現代醫學肺不張的發病機制，認識上有很多共同之處。劉建秋教授總結本病的病因不外乎5個方面：一為體衰久病，先天稟賦不足或后天失養，導致肺中陰津或陽氣虛弱，此為本病發生的內在原因；二為感受外邪，六淫外邪大多首先侵襲肺臟，致使肺失宣降，功能失常，此為本病發生的重要誘因；三為邪毒侵肺，如物理性或化學性等損害直接損傷肺臟，同樣也是臨床常見的病因之一；四為用藥不當，如使用某些藥物劑量過大或時間過久時，會對肺臟產生損傷導致肺氣虛弱而致本病；五為飲食、情志失調，過食生冷易傷陽氣，過食辛辣易傷陰液，而過于悲傷等不良情志刺激也易損傷肺臟，這些均可導致肺氣的痿弱不用。劉教授認為本病病位主要在肺，發生發展過程中亦與腎、脾關系緊密，因此臨床上常可見虛實、寒熱相互錯雜的復雜病機。

3 辨證診療特色

縱觀此病全程，肺氣虛損貫穿始終，因虛致實的致病特點使痰瘀互結成為重要的病理因素。對此劉教授提出補肺生津、益腎健脾、化痰祛瘀降濁的治則。不同的辨證施治角度突出了中醫診療特色的個體化，具體表現如下。

3.1補肺生津以固其本 《素問·病能論》曰：“肺為藏之蓋也?！薄峨y經·三十二難》亦載道：“五臟俱等，而心肺獨在高上者。”可見肺臟于古代時即被視為極重要的臟器。《靈樞·九針》言：“肺者，五臟六腑之蓋?！币鉃榉巫鳛椤跋喔抵佟?，其葉百瑩，覆于諸臟之上。而又因肺為清虛之府，纖芥不容，懼熱畏寒，喜潤惡燥，故肺為嬌臟[2]。肺臟的濡潤依賴于津液的輸布，與此同時肺臟也為水之上源以維持全身的水津輸布。肺主通調水道，正如《素問·經脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”故當肺氣虛損時，津液無以生化，病久陰液耗傷太過則肺失濡養，肺葉日漸痿弱不可用，而成肺痿。劉教授據此提出本病的治療全程應貫穿補肺生津之法，正因肺氣虛損為發病的前提，故補肺養肺以扶正固本，養陰生津以滋肺潤燥。劉建秋教授臨證診治時常選用麥門冬、黃芪、五味子、北沙參、人參等，既可益氣養陰而又補而不滯，使肺中津液得以恢復，肺痿則可日漸好轉。

3.2益腎健脾以滋其源 腎為先天之本，它能推動和調節臟腑氣化，進而推動和調控著機體精氣血津液各自的新陳代謝及其與能量相互轉化的功能活動。“五臟之陽氣，非此不能發”，“五臟之陰氣，非此不能滋”，由此看來腎氣是否充盛尤為重要。腎又主水，全身水液代謝的調節可由腎氣主要司管，進行水液代謝時各臟腑發揮其各自的氣化功能，此時腎氣對肺脾之氣的運化和輸布就起著重要的促進和調節作用。而與腎相比，脾則為后天之本，脾主運化，可對人體攝入的飲食物進行消化分解，吸收其中的精華物質即精微和津液，而后這些被吸收的食之精華則轉輸至心肺，最終布達于全身各處的功能。這些營養物質正是化生氣血的主要原料,所以又稱脾為氣血生化之源，“脾主為胃行其津液者也”。因此脾所運化的津液上輸至肺，滋潤充養肺臟，致使肺氣充足。為此，在治療肺不張臨床用藥時，劉教授通常輔以金水相生法及培土生金法，如用熟地黃與百合相配伍、茯苓與桔梗相配伍等。

3.3化痰祛瘀降濁以通其絡 肺氣衰弱，無力布散水氣津液，進而釀生痰濁礙于肺絡；肺氣虛損，則血行無力遲緩，久之易成瘀血阻于肺絡。津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結，膠著纏綿，而痰瘀又可互生互化，久之壅阻肺絡，導致肺氣進一步虛損，如此反復循環周始，漸生肺痿，此病難愈。痰瘀作為此病的致病實邪，劉教授認為肺痿并非盡是虛證，存在因虛致實，虛實夾雜這一復雜病機。所以在總結多例臨床病例并結合中醫辨證施治后提出，在治療虛實夾雜的肺痿證型時，在補肺生津扶正固本的基礎上，化痰祛瘀降濁以祛其標，使得邪祛不傷正，正復而不留邪。另外劉教授強調，在實際治療過程中需要注意的是，要根據患者的實際病情，辨證論治，選用方藥靈活配伍，例如半夏配枇杷葉，一燥一潤，既相互增強又相互制約，祛痰之功甚好；貝母配瓜蔞，一清一潤，此兩味藥皆有開散之性，進而化痰散結之功倍增。加減得當，隨癥適之，切不可急功近利盲目追求療效迅速，而忽視了補虛攻邪之輕重。正如清代喻嘉言《醫門法律》說“肺痿屬虛，決不可用峻法，大驅涎沫，以圖速效，反促其斃”。

4 醫案舉隅

患者男性，65歲，2017年6月2日初診，因“咳嗽、咳痰伴活動后胸悶氣短半年余”為主訴就診，該患曾于1 a前被診斷為胸腔積液，給予抗生素及胸穿抽水治療后已治愈，且胸腔積液病理培養結果未見明顯異常。刻診：咳嗽，咳大量白沫痰，胸悶氣短，面色無華，神疲乏力，納呆食少，舌體略大質淡，苔白膩，脈濡滑。劉教授在對患者進行常規檢查后，給予輔助檢查：肺部計算機斷層掃描（CT），結果回報：右下葉不全性肺不張。西醫診斷：右下葉不全性肺不張。中醫診斷：肺痿，辨證為肺脾氣虛證。因此劉教授采用補肺健脾，祛痰通絡之法進行治療。處方：黃芪25 g，紫苑（蜜）15 g，白術（炒）15 g，山藥（炒）15 g，白扁豆（炒）10 g，黨參15 g，當歸10 g，五味子20 g，丹參10 g，瓜蔞15 g，茯苓15 g，紫蘇子（炒）15 g，清半夏15 g，貝母（搗碎）15 g，桔梗15 g，甘草（炙）10 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服。6月9日2診：患者咳嗽、咳大量白沫痰減輕，活動后仍胸悶氣短，神疲乏力，納呆食少，舌苔白膩，脈細滑。故仍以補肺健脾為主要治法，但祛痰通絡之效可酌減。處方：黃芪25 g，紫苑（蜜）10 g，白術（炒）15 g，山藥（炒）15 g，黨參15 g，當歸10 g，五味子15 g，清半夏15 g，茯苓15 g，紫蘇子（炒）10 g，貝母（搗碎）10g，桔梗10g，陳皮10g，甘草（炙）10g。7劑，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服。6月16日3診：輕微咳嗽，少痰，活動后胸悶氣短、神疲乏力、納呆食少等癥減輕，舌淡苔白，脈細。此時主要以補肺健脾論治，處方：黃芪30 g，五味子20 g，白術（炒）15 g，山藥（炒）15 g，黨參15 g，當歸15 g，茯苓15 g，貝母（搗碎）10g，陳皮10g，甘草（炙）15g。7劑，每日1劑，水煎300 mL早晚溫服。此后復診皆辨證論治，隨證加減，服藥2個月后，該患咳輕無痰，活動后胸悶氣短明顯減輕，二便正常，飲食、睡眠尚可，復查胸部CT提示右下肺不張面積明顯減小，較之前好轉。

5 體會

西醫學中的肺不張系指一側肺或其一個或多個葉、段及亞段的容量及含氣量減少，肺組織塌陷[3]，臨床上可出現咳嗽、胸悶、氣急等一系列癥狀，肺不張可分為先天性和后天獲得性，而臨床上常見的為各種原因引起的后天獲得性肺不張。反觀中醫學中的肺痿是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥的，是一種肺臟慢性虛損性疾病[4]。就此看來，兩者無論是致病因素、臨床表現，還是病因病機、疾病演變，均存在多個相似之處，因此肺不張的治療可以參照中醫的“肺痿”進行辨證論治。劉教授在結合多年的臨床經驗并通過實際的臨床診治獲得良好收效后，總結出對于該病的治療應遵循以補肺生津固其本為綱領，益腎健脾滋其源為輔助，佐以化痰祛瘀降濁通其絡的治療大法，該治療方法標本兼顧，補消并行，做到了既不盲目的一味補虛扶正導致病邪難祛，也避免了攻補失衡所致的肺氣進一步損傷。另外劉教授強調因為肺不張的病程長、預后差，所以也要注意本病的調護，無論是飲食還是情志及生活方式，均會對本病的治愈率及復發率產生一定的影響。肺不張并非為極難治愈性疾病，在西醫治療的基礎上發揚中醫的因人、因時、因地制宜并結合辨證施治，使治療方案個體化、人性化，充分地發揮中西合參，做到中西醫治療真正的結合，方能終獲全功。因此，未來還要進一步加強中西醫結合治療肺不張的臨床和實驗研究，以此提高肺不張的好轉率及治愈率。