星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及其應(yīng)用

張 京 李福龍 趙自剛

(河北北方學(xué)院微循環(huán)研究所，河北 張家口 075000)

1883年Liverpool和Alexander在結(jié)扎椎動脈治療癌癥時，誤傷了交感神經(jīng)，卻得到了明顯的治療效果。此后，一直采用外科手術(shù)切斷頸部交感神經(jīng)的方法達到治療目的。現(xiàn)在，證實當(dāng)年損傷的部位為星狀神經(jīng)節(jié)(SG)。1920年，日本開始推廣經(jīng)皮的SG阻滯(SGB)療法，并且很快成為一種用途廣泛的治療方法。目前，SGB已成為臨床治療疼痛最多的一種手段，廣泛應(yīng)用于頭痛、面頸部神經(jīng)痛、帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)等疼痛性疾病及一系列的非疼痛性疾病，療效雖十分顯著，但其確切機制尚不十分明確，本文主要對SGB的作用及應(yīng)用進行綜述。

1 SG

頸部交感神經(jīng)節(jié)位于頸部血管鞘后方，頸椎橫突前方每側(cè)有3個交感神經(jīng)節(jié)，分別稱為頸上、頸中、頸下神經(jīng)節(jié)。SG又稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)，是機體最大的神經(jīng)節(jié)，由位于C6、7頸下神經(jīng)節(jié)和T1神經(jīng)節(jié)融合而成〔1，2〕，有時還包括了T2神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，這種融合出現(xiàn)的概率為75%～80%；位于C7橫突基底部和第1肋骨頸間的前方，隔椎前筋膜向前與頸動脈鞘及椎動脈鞘相鄰，內(nèi)側(cè)鄰頸長肌外側(cè)緣，下鄰肺尖。SG形態(tài)不規(guī)則，可分為以下3種類型：星形、長梭形、啞鈴形〔1〕。鑒于人與動物的物種差異，SG的解剖位置、組成、脊髓節(jié)段都不盡相同。李和平等〔1〕稱實驗常用的大白鼠SG多數(shù)與頸中神經(jīng)節(jié)融合，肉眼觀察呈條索狀，位于第1肋骨頭，其節(jié)前細(xì)胞來自第C7～T8，其中T1～5較多。有報道稱，大鼠的SG是由頸下神經(jīng)節(jié)和前3位的胸交感神經(jīng)節(jié)(C6～T3)融合而成，位于前兩位胸椎水平。因此，SG解剖位置的定位，也使得在實驗大鼠模型上成功刺激SG成為可能〔2〕。

2 SGB及實施方式

2.1SGB的概念及成功標(biāo)志 SGB是將局麻藥注入頸部SG及其附近疏松結(jié)締組織，從而達到阻滯頸交感干、節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)纖維及其所支配區(qū)域(頭面、頸項、上肢及胸內(nèi)的多個器官組織)的效果，是一種微創(chuàng)療法〔3〕。SGB分為單側(cè)和雙側(cè)。SGB成功的標(biāo)志為出現(xiàn)Horner綜合征，表現(xiàn)為：阻滯側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂，頭面部及四肢皮溫上升，汗腺分泌減少及面頸部無汗等體征；目前，上瞼下垂是臨床上公認(rèn)的SGB成功的一個標(biāo)志〔2〕。

2.2SGB的實施方式

2.2.1前側(cè)入路穿刺法 前側(cè)入路穿刺的阻滯方式是臨床上行SGB時最常用的方法，又稱為氣管旁法。實施時，患者取仰臥位，雙肩下方墊薄枕，充分暴露頸部，目視前方；將胸鎖乳突肌及頸外動脈鞘的內(nèi)容物拉向外側(cè)，暴露穿刺部位間隙；垂直進針，針尖觸及C6橫突根部后，退1～2 mm；回抽無血或無腦脊液回流時即可注藥。

2.2.2高位側(cè)入路穿刺法 高位側(cè)入路的穿刺點在頸外靜脈和胸鎖乳突肌后緣的交界處，與環(huán)狀軟骨和C6橫突的水平相當(dāng)；應(yīng)用于一些特殊病例。穿刺時垂直進針，當(dāng)針頭觸及C6橫突時，退針少許，將針頭向頭端45°傾斜，再向前進針約1 cm，回吸無血或腦脊液時即可以注藥。

2.2.3超聲引導(dǎo)下穿刺法 由于SG周圍存在許多重要組織、器官、血管、神經(jīng)，為了更好地提高準(zhǔn)確度，1995年Kapral等〔4〕首先報道了超聲引導(dǎo)下的SGB，自此開啟了經(jīng)超聲引導(dǎo)行SGB的全新時代。Yoo等〔5〕發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮SGB比單純經(jīng)皮SGB達到相同效果所需的麻醉藥劑量更少，效果更好，不良并發(fā)癥也更少見。一般來說，超聲引導(dǎo)下行SGB時，患者一般取仰臥頭部過度仰伸位，以環(huán)狀軟骨為標(biāo)志定位C6椎體水平〔6〕。但當(dāng)患者頭部過度仰伸時，環(huán)狀軟骨與C6椎體的位置關(guān)系則發(fā)生了明顯的變化。因此，通過評估環(huán)狀軟骨及C6椎體的位置關(guān)系在正常仰臥位和仰臥頭部過伸位間的變化及在不同性別間的變化，能夠更為精確地找到C6橫突〔5〕，進而大大提高成功率，減少患者的痛苦。

2.2.4后入路穿刺法 C7棘突軟骨是后入路SGB的一個重要的標(biāo)志物。它位于兩側(cè)肩胛骨之間，高出其周圍組織約0.5 cm。觸及此結(jié)構(gòu)，然后用帶有斜面25號針頭的1 ml注射器在近后正中矢狀面處刺入，并在C7椎體旁由后向前進針。當(dāng)針尖不在于椎體接觸時，將針后退0.5 mm然后固定，在此處注射0.2 ml 0.25%鹽酸布比卡因(每個單側(cè)阻滯)。在此過程中大鼠處于淺麻醉狀態(tài)。阻滯完成幾分鐘后大鼠由全麻狀態(tài)恢復(fù)，隨后即可觀察到眼瞼下垂的現(xiàn)象。

2.2.5頸交感干神經(jīng)離斷術(shù)(TCST) TCST主要用于急性動物實驗，以達到模擬人體行SGB的目的，借此研究SGB的效果、機制等。在大鼠行TCST時，可做頸部正中切口，充分暴露頸總動脈分叉處，在其后內(nèi)側(cè)即可找到頸交感干，以眼科剪刀離斷即可〔7〕。

3 SGB的作用

3.1對自主神經(jīng)的作用 自主神經(jīng)由脊髓發(fā)出，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，主要支配內(nèi)臟器官、血管、腺體、平滑肌的活動。交感神經(jīng)主要發(fā)揮機體劇烈活動、寒冷刺激、外傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)時的血管收縮、腺體分泌減少、肌肉緊張、內(nèi)臟器官活動減少等正性作用，主要由交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮作用產(chǎn)生交感神經(jīng)反射引起；副交感神經(jīng)則主要作用于安靜狀態(tài)下的胃腸活動增加、心血管活動減弱等負(fù)性作用。應(yīng)激因素經(jīng)大腦皮層、邊緣系統(tǒng)將刺激下傳至下丘腦，激活自主神經(jīng)系統(tǒng)，特別是交感神經(jīng)緊張使得末梢小動靜脈收縮，機體出現(xiàn)一系列不適的癥狀，如胃腸功能紊亂、頭部緊縮感、面部四肢憋脹麻木、周身發(fā)緊僵硬等不適感；SGB可抑制中樞和外周交感神經(jīng)活動，將處于病理性亢進狀態(tài)的交感活動調(diào)節(jié)至正常水平并維持其穩(wěn)態(tài)〔8〕。

3.2對血管舒縮功能的作用 血管的舒張收縮是受神經(jīng)和體液雙方面的調(diào)節(jié)。單純從SGB來說：可以阻斷交感神經(jīng)活性亢進，降低血中兒茶酚胺類物質(zhì)濃度，使松弛阻力血管平滑肌，達到擴張血管、降低外周血管阻力的作用；亦可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能及平衡狀態(tài)，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，降低興奮水平。研究發(fā)現(xiàn)〔9〕，以利多卡因注射液作為SGB藥物，可顯著增加頸動脈血流量和舌黏膜血流量，但對心率、心肌收縮力、靜脈回心血量無明顯作用。由于頸動脈血流量的增加是由心輸出量(CO)增加引起的，而CO增加又是由后負(fù)荷減小、心率增加、心肌收縮力增加及前負(fù)荷增大引起的。故利多卡因注射液SGB的作用主要是通過擴張血管達到增加血流量實現(xiàn)的。此外，SGB也可能對血管舒張調(diào)節(jié)因子及其他更為復(fù)雜的機制發(fā)揮作用，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡。

3.3對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 內(nèi)分泌疾病是指內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌組織本身的分泌功能和(或)結(jié)構(gòu)異常時發(fā)生的癥候群。下丘腦由具有內(nèi)分泌功能的神經(jīng)細(xì)胞構(gòu)成，具有合成、釋放激素的功能，細(xì)胞分泌激素后經(jīng)由垂體門靜脈系統(tǒng)到達腺垂體，進而調(diào)節(jié)腺垂體、內(nèi)分泌系統(tǒng)各種激素的合成分泌，可見下丘腦是聯(lián)系內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵樞紐。SGB可增加下丘腦的灌注量，進而維持下丘腦-垂體激素的平衡。

4 SGB的應(yīng)用

4.1疼痛性疾病 疼痛的機制目前尚不十分明確，但應(yīng)用SGB治療各種疼痛確是行之有效的。研究表明，應(yīng)用SGB治療偏頭痛〔10〕、叢集性頭痛〔11〕的作用可能為抑制交感神經(jīng)過度活躍或減弱血管炎性反應(yīng)〔12〕。施行SGB能夠有效地減弱、治療帶狀皰疹的局部疼痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的癥狀〔13〕，SGB緩解疼痛的機制可能與改善頭頸部的血液供應(yīng)、抑制交感神經(jīng)的過度興奮、減少一氧化氮(NO)和前列腺素等縮血管物質(zhì)的合成與釋放有關(guān)〔14〕。

4.2外科大手術(shù) 在心、肺外科等大手術(shù)的實施過程中，由于開胸創(chuàng)傷和姿勢的限制，經(jīng)常發(fā)生胸廓內(nèi)壓突然增高、血流動力學(xué)不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。左側(cè)SGB(LSGB)能夠穩(wěn)定圍術(shù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定，且在單肺通氣時不影響肺內(nèi)血管分流和動脈氧合指數(shù)〔15〕。

4.3陣熱潮紅 陣熱潮紅主要見于更年期婦女和乳腺癌術(shù)后行激素替代治療的患者，且可能提高心血管疾病的發(fā)病率〔16，17〕。在60～70歲仍會出現(xiàn)陣熱潮紅的人群中，患高血壓、動脈粥樣硬化等心血管疾病的概率較沒有陣熱潮紅的人高。SGB應(yīng)用于治療陣熱潮紅已有報道，且效果較為顯著；其可能機制是行SGB后減少大腦去甲腎上腺素(NE)的合成與釋放，進而減少腦神經(jīng)生長因子的含量；此外，SGB還具有抑制汗腺分泌、調(diào)節(jié)體溫的作用，從而減緩癥狀〔16〕。

4.4糖尿病(DM) DM的發(fā)生除了與原發(fā)胰島素功能障礙、代謝綜合征有關(guān)外，也與精神壓力、飲食因素等因素通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用減少胰島素分泌和(或)增加胰高血糖素等升糖激素的分泌有關(guān)〔18，19〕。動物實驗發(fā)現(xiàn)，DM大鼠實施SGB之后交感神經(jīng)興奮傳遞受阻，使糖原分解減少且胰島素分泌量增加，使血糖降低〔20〕。DM患者的中樞和外周神經(jīng)損傷及后續(xù)的一系列并發(fā)癥皆是由糖代謝障礙引發(fā)的氧化應(yīng)激損傷造成的，其中很重要的一個原因是過量NO堆積〔21〕；SGB降低交感神經(jīng)興奮，減少NO等氧化應(yīng)激因子的產(chǎn)生，這在一定程度上能夠改善DM病人的氧化應(yīng)激狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔22〕。

4.5原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓患者發(fā)生左心室肥厚概率為20%～60%，有此并發(fā)癥的患者突發(fā)心血管事件和猝死的概率高出7～8倍；患者普遍存在心臟交感神經(jīng)節(jié)對NE攝取改變的情況，可能與患者SG中NE能神經(jīng)元分泌NE的量有關(guān)。陳永權(quán)等〔23，24〕研究顯示，右側(cè)SGB(RSGB)較LSGB更明顯地降低了左心室質(zhì)量指數(shù)，改善心肌組織結(jié)構(gòu)，降低Ⅰ型膠原和增加Ⅲ型膠原表達，降低心肌細(xì)胞的凋亡指數(shù)，提高抗凋亡蛋白Bcl-2 表達、抑制促凋亡蛋白Bax表達、提高Bcl-2/Bax比值，更有利于改善心肌肥厚。其原因可能是：RSGB可以阻斷交感神經(jīng)的活化，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量；阻斷了NE及減少相關(guān)神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放，從而減輕心肌細(xì)胞的應(yīng)激性損傷；擴張SG所支配區(qū)域的血管，增加其血流量，提高氧供；改善血黏度、血細(xì)胞比容等異常的血液流變學(xué)指標(biāo)以加速血液循環(huán)，增加內(nèi)皮型NO合酶、減少內(nèi)皮素-1表達〔23，25〕。

綜上，SGB主要通過阻斷交感神經(jīng)節(jié)前節(jié)后神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)，實現(xiàn)平衡自主神經(jīng)功能狀態(tài)，舒張過度收縮的末梢血管、增加組織血供，平衡激素的分泌，調(diào)節(jié)免疫功能的作用；目前已廣泛用于臨床疼痛的治療及DM等慢性病的治療。在多種急危重癥的發(fā)生過程中，都存在著交感神經(jīng)興奮、血管功能異常、微循環(huán)障礙、免疫功能障礙、血管通透性增高及過度炎癥反應(yīng)等，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。鑒于SGB的多種作用與功能，是否對危重患者發(fā)揮積極有效的作用，值得關(guān)注。

1李和平，張文斌，王聯(lián)國.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉的應(yīng)用解剖〔J〕.解剖與臨床，2005；10(2)：161-2.

2Abdi S，Yang Z.A novel technique for experimental stellate ganglion block in rats〔J〕.Anesth Analg，2005；101(2)：561-5.

3平川奈緒美，曲成業(yè).交感神經(jīng)阻滯〔J〕.日本醫(yī)學(xué)介紹，2001；22(10)：433-6.

4Kapral S，Krafft P，Gosch M，etal.Ultrasound imaging for stellate ganglion block：direct visualization of puncture site and local anesthetic spread〔J〕.Reg Anesth，1995；20(4)：323-8.

5Yoo SD，Jung SS，Kim HS，etal.Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockade in the stroke patients with complex regional pain syndrome〔J〕.Ann Rehabil Med，2012；36(5)：633-9.

6Amhaz HH，Manders L，Chidiac EJ，etal.Unusual case of contralateral Horner′s syndrome following stellate-ganglion block：a case report and review of the literature〔J〕.Local Reg Anesth，2013；6：31-3.

7趙廣翊，孟凌新，姚 鵬，等.頸交感干神經(jīng)離斷對應(yīng)激大鼠胃黏膜損傷的保護作用〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2006；26(4)：366-8.

8蔣文臣，鄭寶森.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯〔J〕.實用疼痛學(xué)雜志，2007；3(2)：106-14.

9Terakawa Y，Handa M，Ichinohe T，etal.Epinephrine in local anesthetic cancels increase in tongue mucosal blood flow after stellate ganglion block in rabbit〔J〕.Bull Tokyo Dent Coll，2007；48(1)：37-42.

10Higa S.Migraine and nerve block〔J〕.Nihon Rinsho，2001；59(9)：1717-21.

11Albertyn J，Barry R，Odendaal CL.Cluster headache and the sympathetic nerve〔J〕.Headache，2004；44(2)：183-5.

12Masuda Y，Okamoto K.Management and treatment of headache in the pain clinic〔J〕.Nihon Rinsho，2005；63(10)：1802-7.

13王 彥，胡志遠(yuǎn).星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合電針治療面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2014；26(2)：232-3，236.

14向 勇，劉菊英，朱 濤，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和白介素-8的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005；27(4)：205-8.

15Guo JR，Guo W，Jin XJ，etal.Effects of stellate ganglionic block on hemodynamic changes and intrapulmonary shunt in perioperative patients with esophageal cancer〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014；18(24)：3864-9.

16Lipov EG，Joshi JR，Sanders S，etal.A unifying theory linking the prolonged efficacy of the stellate ganglion block for the treatment of chronic regional pain syndrome (CRPS)，hot flashes and posttraumatic stress disorder (PTSD)〔J〕.Med Hypotheses，2009；72(6)：657-61.

17Guttuso T Jr.Stellate ganglion block for treating hot flashes：A viable treatment option or sham procedure〔J〕?Maturitas，2013；76(3)：221-4.

18殷 欣，姚 政，周里鋼.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為糖尿病中醫(yī)病機的研究和現(xiàn)代糖尿病發(fā)病機制的橋梁作用〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2013；40(2)：256-8.

19Benson S，Arck PC，Tan S，etal.Effects of obesity on neuroendocrine，cardiovascular，and immune cell responses to acute psychosocial stress in premenopausal women〔J〕.Psychoneuroendocrinology，2009；34(2)：181-9.

20Chang SH，Lim HJ，Yoon HD，etal.The Effects of stellate ganglion block on the level of blood glucose，uric acid and catecholamines in the induced diabetic rat〔J〕.Korean J Anesthesiol，1999；36(4)：703-9.

21Hoeldtke RD，Bryner KD，Vandyke K.Oxidative stress and autonomic nerve function in early type 1 diabetes〔J〕.Clin Auton Res，2011；21(1)：19-28.

22郎海麗，徐國海.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在治療內(nèi)分泌疾病的研究進展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2015；31(1)：96-8.

23陳永權(quán)，胡光祥，付 群，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對自發(fā)性高血壓大鼠左心室重構(gòu)的影響〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013；38(1)：43-7.

24陳永權(quán)，胡光祥，付 群，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對自發(fā)性高血壓大鼠心肌細(xì)胞凋亡與Bcl-2，Bax 蛋白表達的影響〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013；38(9)：896-901.

25王賢裕，王清秀，傅南安，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對兔血漿去甲腎上腺素濃度的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志；2001；21(7)：420-2.