老年重癥肺炎診治進展

肖 碧 馬厚勛

(重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶 400016)

老年重癥肺炎〔1〕是指年齡≥65歲的患者，除患有肺炎外，還伴有呼吸系統衰竭和(或)其他系統受累；或胸部平片顯示雙側或多個肺葉受累；或入院48 h內病變擴大至少50%。老年患者發生重癥感染時，機體常由于缺氧、酸中毒等原因出現各種并發癥，加之缺乏特異性的臨床表現，易被原發疾病所掩蓋，從而造成延誤診斷的嚴重后果；也因病情進展快、并發癥多，易導致多器官衰竭(MOF)，導致患者臨床治療效果不佳，甚至死亡〔2〕。針對老年重癥肺炎患者，只有采取早期發現、及時診斷并給予恰當治療的綜合措施，才能實現提高臨床療效、改善預后、降低病死率的防治目標。

1 老年重癥肺炎的臨床特點〔3〕

老年人由于年齡較大和并存疾病較多，肺炎特征性表現如咳嗽、咳痰、發熱、寒戰、胸痛等典型表現缺如，常被原發病和(或)并發癥所掩蓋。隨疾病進展，患者身體狀況呈進行性惡化，如乏力、虛弱、納差、腹脹、淡漠、倦怠、頭暈、意識模糊、容易跌倒等這些非特異性癥狀增多，寒戰、發熱等感染毒血癥狀缺乏，可能僅表現為呼吸較促、食欲減退及嗜睡、昏睡等精神神經癥狀改變與意識障礙等，肺部體征往往也不明顯；加之大多老年人存在多種慢性疾病，用于診斷的侵襲性技術手段使用受限，而胸部影像學檢查曾被視為是“肺炎診斷的金標準”，在感染早期(特別是存在脫水狀態和白細胞減少等情況下)，老年患者的肺部浸潤影像學表現出現延遲或者肺部炎癥的吸收延遲，甚至部分患者臨床診斷為重癥肺炎時也可能缺乏肺部陽性影像學表現，導致老年肺炎的診治常被延誤而進展為更為兇險的重癥肺炎。

2 老年重癥肺炎的分型及診斷標準

老年重癥肺炎是一組獨特的老年人罹患的肺炎綜合征，常表現為病情重、進展快，病死率高，且需要特殊的治療策略。廣義的重癥肺炎包括重癥醫院獲得性肺炎(SHAP)和重癥社區獲得性肺炎(SCAP)。由于SHAP的前瞻性研究較少，一般均參照SCAP進行診治。老年重癥肺炎的診斷標準仍然參照2006年中華醫學會呼吸病分會重癥肺炎診斷標準〔4〕進行。即年齡≥65歲，且滿足下述征象中的1項或以上，①意識障礙、②呼吸頻率≥30 次/min、③動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg、PaO2/吸入氣氧濃度分數(FiO2)<300，須行機械通氣治療收縮壓<90 mmHg、④感染性休克、⑤胸部平片提示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%、⑥少尿：尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h，或發生需要透析治療的急性腎衰竭。即可做出老年重癥肺炎臨床診斷。

迄今為止，未有任何指南將老年重癥肺炎從成人重癥肺炎中獨立出來，但考慮到老年病人常合并多種疾病，如腦梗死、癡呆、慢性阻塞性肺病(COPD)、腎功能不全等，一旦受涼感冒后，很容易達到上述標準，故該標準敏感性較高、特異性較低，易造成診斷過度，導致我國醫療資源的浪費和加重患者家庭經濟負擔。故臨床中常參考2007年美國感染病學會(IDSA)和美國胸科協會(ATS)制定的重癥SCAP診斷標準〔5〕，主要標準： ①需要創傷性機械通氣；②需要應用血管活性升壓藥物的感染性休克。次要標準包括：①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿毒癥〔尿素氮(≥20 mg/dl)〕；⑥白細胞減少癥〔白細胞計數(WBC)<4×109/L〕；⑦血小板減少癥(血小板計數<100×109/L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨發生需要液體復蘇的低血壓。 符合上述1條主要標準，或至少3項次要標準即可診斷。

老年重癥肺炎起病隱匿，臨床表現不典型、病情重，恢復慢，并發癥多，需盡早診斷，給予及時合理有效治療，才能降低病死率。目前常用于感染性疾病診斷的指標對于老年重癥肺炎的靈敏度較低，無法在最短的時間內反映患者體內的異常變化，也不利于疾病的早期診斷。因此，探索可用于老年重癥肺炎早期診斷的指標極為重要〔6〕。

常用于感染性疾病診斷的實驗室評價指標包括WBC、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，其中PCT在診斷細菌感染性疾病方面有著較高的特異性和靈敏度，可為臨床提供細菌感染的診斷依據〔6～9〕。研究證實血清 PCT的濃度變化與感染的嚴重程度呈正相關性，發生感染2 h后即可被檢測；而CRP則是非特異性的急性期炎癥標志物〔8～10〕，發生感染6 h后其血清濃度即可測，48 h后達高峰，因此，PCT在快速進展的肺部感染的早期階段具有更高診斷價值，且二者的敏感度比檢測病原微生物高。隨著感染逐漸被控制，PCT和CRP的血清濃度也會出現不同程度下降；反之，兩者血清濃度則會上升或居高不下。若血清PCT、CRP濃度均維持較高水平，則提示臨床預后不良。老年人因機體反應不靈敏，感染后WBC并不能相應增高，而PCT和CRP的血清濃度呈現動態變化，這就提示WBC并不能迅速有效地判斷病情預后，而動態監測PCT及CRP變化，可作為老年重癥肺炎患者病情危重程度、治療療程及預后判斷的重要臨床參考指標。白細胞介素-6也是一種感染性疾病的生物標志物〔6,8〕，但因其特異性較低,半衰期短(幾分鐘),生物穩定性低和分析成本較高,難以在臨床診斷中得到推廣應用。

老年人因呼吸道黏膜萎縮、呼吸肌功能下降，自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降，非侵入性檢查獲得具有診斷參考價值的病原學證據難度大。因此，對于不能自行咳痰且血清學檢查無陽性結果的患者，需進一步行血培養、胸水培養及包括經胸壁穿刺針吸肺活檢技術、經纖維支氣管鏡支氣管-肺泡灌洗或防污染毛刷獲得標本培養等檢查。其中后3種方法雖能提高檢查的特異性和精準性，但因其有創、操作困難、不能反復進行、有可能出現并發癥(如：氣胸、出血、缺氧窒息等)及價格較貴等問題，不作為老年重癥患者的常規檢查。研究〔11～13〕證實利用PCR技術檢測呼吸道樣本中的肺炎病原體，比目前標準的微生物檢測方法更敏感，特別是對重癥肺炎患者的抗菌藥物治療選擇具有指導性作用，但該技術實驗室條件要求高，目前國內未廣泛開展?？偟膩碚f，在當前的病原微生物檢測手段并不能為最初的診斷提供依據的情況下，采用肺炎嚴重程度評估工具來評估社區獲得性肺炎(CAP)的嚴重性，可以幫助醫生制定合理的治療決策。

目前常用于老年肺炎嚴重程度判定的評分系統有CURB-65評分〔14〕和肺炎嚴重程度指數(PSI)評分〔15〕，結合二者評分結果來判定患者病情的嚴重程度、是在門診還是住院甚至是進入ICU治療及預測治療效果與預后。具體內容如下：

CURB-65評分系統包括：意識障礙(confusion，新出現的對人、地點、時間的定向力障礙)、尿素氮(BUN)≥7 mmol/L、呼吸頻率≥30 次/min、血壓 <90/60 mmHg和年齡≥65歲，每項評1分，總分為各項評分之總和。研究表明：評分為0～5分時，患者30 d的死亡率分別為0.7%、 2.1%、9.2%、14.5%、40.0%、57.0%，提示死亡率與總分呈正相關。對于CURB-65評分≥3分者，宜盡早住院行抗生素治療，才能降低死亡率。

PSI評分系統是臨床上指導肺部感染抗生素的調整和預測療效及預后的一項評分系統，該系統綜合了臨床、微生物學標準和影像學等來評估感染的嚴重程度，包括：體溫、氧合情況、氣管分泌物、WBC、胸部平片、肺部浸潤影的進展情況及氣管抽吸物培養。最高分為12分，分值越高，感染越重，越需要住院治療。該評分系統能優化降階梯治療，當評分≤6分時可以停用抗生素，減少不必要的抗生素應用。已有研究顯示上述兩個評分系統在死亡率預測方面具有相似的預測價值，因PSI評分系統包含20個變量，而CURB-65僅包含5項，故后者較前者更為簡單，易于被臨床醫生使用。但臨床醫生每日接診病人較多，臨床工作量較大，不可能每個病人均能應用PSI評分標準，故大多情況是通過臨床醫生的經驗和判斷來評估〔16,17〕。但當出現以下3種情況時，必須評估病人肺炎的嚴重程度〔18〕:(1)出現嚴重膿毒癥;(2)發生急性呼吸衰竭;(3)失代償性的并存病的存在。做到盡早評估，以便制定治療方案，防止疾病進展為感染性休克或MOF。

在臨床工作中，根據患者的臨床表現、肺部體征及影像學特征，結合WBC、PCT、CRP及臨床疾病程度評分綜合分析，有助于老年重癥肺炎患者的早期診斷，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌，提高老年重癥肺炎患者的生存率，降低病死率。

3 老年重癥肺炎的治療

老年重癥肺炎的治療推薦以抗菌藥物治療為核心的綜合治療，包括呼吸支持、營養支持、免疫調節、維持內環境穩定、必要時血液濾過治療及預防MOF。老年患者因并存多種疾病，重癥感染時更易出現MOF，重視起始抗生素充分治療，盡早予以綜合治療，才能夠獲得最佳臨床預后。

3.1呼吸道管理 老年重癥肺炎患者常因合并其他器官系統的嚴重病變或者并發癥，導致咳嗽無力，痰液堆積于氣管、支氣管，造成氣管、支氣管堵塞，嚴重者可造成窒息，進而引起呼吸衰竭，因此加強痰液引流是治療老年重癥肺炎的重要措施之一。使用平喘、濕化氣道的藥物，以解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，改善痰液的性狀，利于痰液排出。若仍不能自行排痰，可考慮使用振動排痰機輔助排痰或纖維支氣管鏡下吸痰。研究報道〔19〕，大劑量鹽酸氨溴索聯合纖維支氣管鏡吸痰治療老年重癥肺炎有良好的療效，使黏稠痰液溶解利于吸出，可以縮短治療療程，降低病死率。老年重癥肺炎患者應該常規吸氧，慎用鎮咳劑，動態監測動脈血氣分析，及時發現缺氧及二氧化碳潴留并積極糾正，必要時盡早建立人工呼吸道，采用無創或有創機械通氣，才能維持正常腦功能、防止腦水腫、降低肺循環阻力、減輕右心負荷、增加腎血流量、維持酸堿平衡等，提高搶救成功率。

3.2抗菌藥物治療 老年重癥肺炎是一類常見由細菌感染引起的疾病，加之老年人吞咽功能及其協調機制障礙和宿主防御功能降低，機體各器官功能都處于衰退狀態，加之常合并其他基礎疾病，因此一旦罹患重癥肺炎，病情惡化進展迅猛，常成為促進病人死亡的主要原因〔20〕。大多數研究表明，針對重癥肺炎起始充分抗感染治療才能提高患者的生存率，降低細菌耐藥性的產生，獲得最佳臨床預后。臨床實踐指南〔5,21〕提出，根據CAP患者的危險因素、疾病的嚴重程度和當地抗生素耐藥性的模式，制定抗菌治療方案。臨床上高危、難以控制旳銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、誤吸及多重耐藥(MDR)病原體感染所致重癥肺炎人群的抗菌藥物方案選擇見表1。

表1 幾種常見致感染的危險因素及其抗菌治療方案

老年患者可能有多個接觸MDR病原體感染的危險因素，最重要的一個危險因素是頻繁接觸衛生系統〔22〕，研究表明，對于存在MDR病原體感染風險的患者，延誤恰當抗生素治療時間會使病死率增加，建議接診8 h內就應該開始恰當抗生素治療，且時間越早預后越好。特別是支氣管擴張、近期住院的患者及CURB-65評分≥3分是耐藥細菌性肺炎〔23,24〕的獨立預測因子，需應用恰當抗生素。所謂恰當抗生素是指參考過去的抗生素治療史以評估可能的耐藥情況，選擇針對銅綠假單胞菌的碳青酶烯類 (如：美羅培南或亞胺培南)或β-內酰胺類(如：哌拉西林他唑巴坦或頭孢吡肟)、聯合喹諾酮類或氨基糖苷類和針對MRSA的替考拉林或利奈唑胺或萬古霉素聯合作為最初經驗治療方案，達到迅速控制感染的目的，一旦獲得細菌學診斷和藥敏結果后即改用敏感的窄譜抗生素。采取目標明確的針對性治療，從而提高治療效果，減少耐藥性，避免用藥不良反應發生。Rossio等〔25〕提出堅持美國感染病學會(IDSA)/美國胸科協會(ATS)〔5〕指南中的抗生素治療策略并沒有顯著改善老年人肺炎的療效和預后，抗生素治療指南沒有考慮到老年病人常多病共存、復方用藥及藥物間的相互作用，使治療方案變得更復雜。特別是對于不同類型的老年人肺炎，需根據患者匿患病原體風險估計可能病原體，結合患者肝、腎及心臟等重要臟器功能，堅持優化管理抗生素。對于患有糖尿病、肺結核及長期服用糖皮質激素等免疫功能低下的患者，需警惕合并真菌感染，必要時加用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B。特別提醒：對于QT間期延長者，建議不要使用大環內酯類和氟喹諾酮類；使用氟喹諾酮類時，特別是老年患者需注意跟腱斷裂；使用氨基糖甙類藥物時需注意其腎或耳毒性。用藥過程中需經常評估肝腎功能，根據結果選擇不同代謝途徑的抗生素和調整其劑量。老年人發生重癥肺炎時病情往往較嚴重，宜采用“重錘猛擊”的降階梯治療策略。早期足量廣譜抗生素治療，可以迅速控制感染，有效治療重癥肺炎，從而減少耐藥菌的產生、減少二重感染，提高治療成功率，縮短住院時間，降低住院費用，減輕患者痛苦及家庭經濟負擔。

3.3營養支持治療 重癥肺炎時機體處于高代謝、高消耗應激狀態，且老年人消化、吸收及合成功能降低，易出現貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂(以低鈉血癥、低鉀血癥最為常見)等，合并營養狀態的惡化可進一步降低機體免疫力，因此，老年重癥肺炎患者應加強營養支持治療。其中腸內營養，因直接經胃腸道吸收、利用，符合生理特點、費用低廉、給藥方便，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能，防止菌群移位和誘發機會性感染，故常作為營養支持治療的首選方案，也只有在腸內營養基礎上能量補充仍不足時，可輔以腸外營養支持。臨床上值得關注的是：對于誤吸風險高者，建議鼻飼飲食或胃造瘺行胃飼飲食，以防吸入性肺炎發生；對于不能配合腸內營養者，需通過腸外營養方式，給足能量。已有研究表明〔26〕，腸內、外營養支持聯合促胃腸動力藥物能改善腸黏膜的免疫功能和促進機體蛋白質的合成，提高危重病患者的耐受力及搶救成功率，減少或避免并發癥的發生，降低病死率。故營養支持治療能改善危重患者的內臟血液循環，是重癥感染患者綜合治療的重要組成部分，也是MOF基礎治療的重要措施。

4 展 望

我國已進入老齡化社會，重視老年人健康，定期體檢，系統評價認知、營養狀況、年齡相關性肌肉萎縮和生理功能狀態及伴隨疾病的嚴重程度，特別是對于患有惡性腫瘤、呼吸系統疾病、血管性疾病的老年患者，識別早期損傷和建立支持措施，防止肺部感染是老年重癥肺炎預防的關鍵。為此，應注意防寒保暖，預防感冒；適當康復訓練，增強體質；避免吸入粉塵和花粉等刺激性物質，吸煙者盡早戒煙；注意營養均衡，避免嗆咳誤吸；協助拍背咳痰，保持呼吸道通；注意口腔衛生，警惕機會性病原體感染；常規接種肺炎鏈球菌和流感等疫苗〔27～29〕，預防感染發生。在注重預防的基礎上，早期識別新的傳染性事件和致呼吸困難的慢性并發癥，早期診斷、早期治療，才能有效降低發病率和死亡率。

老年重癥肺炎強調以抗菌治療為重點的綜合治療。根據患者的臨床特征、體征、實驗室及影像學表現，早期選擇足量、有效、安全低毒的抗菌藥物。同時積極控制、改善基礎疾?。蛔⒁庾龊脷獾拦芾恚罕３趾粑劳〞?，鼓勵自主咳嗽、咳痰，必要時用藥和吸痰；警惕真菌感染，一旦發生，及時加用抗真菌治療；注意糾正酸堿平衡及水電解質紊亂，保持內環境穩定；盡早營養支持，減少機體合成物質消耗，糾正低蛋白血癥和貧血；合理應用免疫調理藥物，增強機體免疫力；必要時加用糖皮質激素及血液凈化治療老年重癥肺炎。采用恰當的護理干預措施，減少并發癥發生，促進患者康復，縮短治療療程，實現老年重癥肺炎綜合干預目標。

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