早復極綜合征的再認識

郭富蒸 張麗穎 于皓南 陳麗娟

(吉林大學第二醫院心血管內科，吉林 長春 130041)

1936年Shipley等〔1〕首先對早復極進行了描述。早復極被認為是一種良性心電圖改變：ST段自J點呈凹面向上型抬高，QRS波群終末端可見切跡或頓挫。2008年Haissaguerre等〔2〕通過對從特發性室顫(IVF)和心臟停搏中幸存的206例臨床患者進行心電圖分析，發現早復極改變者占31%；其中，下側壁導聯J點抬高的早復極改變者與IVF或心臟性猝死密切相關，有學者也發表了相關報道〔3,4〕。2013年遺傳性心律失常診療專家共識〔5〕將早復極綜合征(ERS)正式列入其中。共識中提出ERS的診斷標準：①原因不明的室顫(VF)或多形性室速(VT)復蘇患者，如標準12導聯心電圖有≥2個連續下壁導聯和(或)側壁導聯記錄到J點抬高≥0.1 mV；②心源性猝死患者，如尸檢結果陰性，生前心電圖記錄≥2個連續下壁導聯和(或)側壁導聯提示J點抬高≥0.1 mV。2016年美國心臟學會(AHA)關于早期復極化的科學聲明〔6〕中進一步指出：早復極模式(ERP)是指在無胸痛時出現的ST段抬高、QRS波群終末頓挫或切跡的統稱。ERS則是指臨床評估無其他明確原因解釋的心電圖呈ERP改變的IVF幸存者。

1 早復極流行病學

ERP常見于青少年、運動員、黑種人。研究〔7〕表明，在575例平均年齡15歲的青少年中，有228例(40%)心電圖存在ERP，其中男性發病率較女性多，黑種人較白種人多，5%有暈厥史。ERP在下壁、側壁或二者皆存在的發生率分別為：42%、10%、48%；QRS波群終末伴切跡、頓挫或二者皆存在的發生率分別為：23%、31%、46%。中國醫科大學附屬一院〔8〕于2013年1～8月共收集遼寧省內11 956名年齡在35歲以上居民的心電圖進行分析，結果顯示EPR發生率為1.3%，其中，側壁導聯較下壁導聯更多見，男性多于女性(2.6% vs 0.2%，P<0.001)，年齡與發生率呈反比。尚佳等〔9〕隨機抽取年齡10～20歲的3 000名在校生中，早復極改變心電圖占118份(3.9%)，男性較女性發病率高(5.9% vs 1.5%，P<0.05)，J點抬高在V2～V4、下壁導聯中發生最多，早復極形態以QRS波群終末切跡和頓挫型為主。早復極陽性組心電圖RR間期較陰性組長，QTc值較陰性組小。

2 機 制

瞬時外向電流(Ito)是引起1期快速復極的主要跨膜電流。心室外膜Ito分布多于內膜，故心室外膜至內膜間存在跨壁壓差，從而形成J波；早復極時，增強的復極離散度容易發生2相折返，引起室性期前收縮而誘發VF〔10〕。ERP具有家族遺傳性。目前已知的與ERP和ERS都相關的基因變異包括7種〔11〕：調控IK-ATP通道成孔和ATP敏感亞基的KCNJ8和ABCC9；L型鈣通道的CACNA1C、CACNB2b和CACNA2D1及其相關亞基；INa通道的SCN5A和SCN10A。Nakagawa等〔12〕發現，假腱索可能是形成J波的機制之一。根據假腱索的類型不同，J波出現在心電圖相應導聯也不同，下壁或側壁導聯常見；假腱索厚度也是影響因素之一，J波厚度≥2 mm的陽性率高于厚度<2 mm。其可能機制是假腱索中His束直接沿下側壁緩慢傳導，致下壁或側壁導聯出現J波；另外，由于牽拉或未知的對浦肯野纖維的影響因素導致產生局部復極梯度，也可能引發J波。自主神經功能紊亂可能也是ERS發生機制之一，有研究表明〔13〕，當迷走神經張力增高時，會使ERS患者心電圖明顯改變，同時加重心律失常。有研究發現〔14〕信號平均心電圖中晚電位可發生于ERS患者，但這種機制更多見于Brugada綜合征，對于ERS則需進一步研究。

3 分 型

3.1Heng分型〔15〕早復極心電圖中J波常見形態有J點抬高型、切跡型、頓挫型。Heng等〔15〕根據上述常見形態，確定J波或J點的x點(指切跡或頓挫的最高點)和y點(指J波結束并向ST段過度的結合點)幅度，將早復極分為5型：切跡型J波分為1型(x≥0.1 mV，y≥0.1 mV)和2型(x≥0.1 mV，y<0.1 mV)；頓挫型J波分為3型(x≥0.1 mV，y≥0.1 mV)和4型(x≥0.1 mV，y<0.1 mV)；5型是指僅有J點抬高，即只有x或y≥0.1 mV。其中4型在臨床最常見。

3.2Antzelevitch分型〔10〕根據早復極波出現的導聯將早復極分為3型。1型：見于側壁導聯，常見于健康男性運動員，這部分人群VF風險低；2型：見于下壁或下側壁導聯，VF風險明顯高于1型；3型：見于下壁、側壁及右胸導聯，發生VF風險最高，并可出現VF電風暴。

4 危險分層

Tikkanen等〔16〕關于一項涵蓋10 864人的心電圖研究發現，J點抬高≥0.1 mV的占5.8%，J點抬高≥0.2 mV僅占0.3%；下壁導聯J點抬高≥0.1 mV與心源性猝死和心律失常性猝死相關；J點抬高≥0.2 mV則顯著加大上述風險。水平或下斜抬高型ST段相較于上斜抬高型ST段預后差〔17〕。下壁或側壁導聯上出現J波高聳≥0.2 mV，伴水平或下斜抬高型ST段改變的，相較于那些低振幅J波伴上斜抬高型ST改變的患者，發生心律失常性猝死的風險更高。在急性缺血狀態下新出現的J波可能提示是VF即將發生的信號〔18〕。ERP患者有猝死家族史〔19〕也是一項危險因素。ERP患者如果同時存在Brugada樣心電圖改變(J波出現在V1～V3導聯)或短QT間期者惡性程度更高〔20〕。

5 診 斷

多數患者無明顯不適，可僅在心電圖上見ERP，少數伴有不典型胸悶、胸痛、心悸等癥狀。ERS診斷標準主要是依據2013年遺傳性心律失常診療專家共識〔5〕；ERS患者可有不明原因暈厥史、猝死家族史和(或)心臟驟停史。目前臨床上常用的檢查手段包括：實驗室檢查如心肌酶學、心肌損傷標志物；心電圖；植入式Holter〔21〕；超聲心動圖；冠狀動脈造影等。因引起ERP改變的疾病較多，上述檢查除了可以輔助診斷外，最重要的是用于鑒別診斷，指導臨床盡早發現、預防和有效終止惡性心臟事件。

6 鑒別診斷

6.1Brugada綜合征 是一種常染色體顯性遺傳病。2013年專家共識〔5〕提出新的診斷分型：1型：自發性或經靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物后，第2、3或4肋間的右胸導聯V1和V2中至少1個導聯出現ST段抬高≥0.2 mV的原1型心電圖表現者；2型：第2、3或4肋間V1～V2導聯中至少1個導聯呈2或3型ST段抬高，靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物后出現1型心電圖表現者。Brugada綜合征與ERS相似度很高，最主要區別在于心臟受累部位不同〔11〕。

6.2缺血性J波 缺血性J波〔22〕指：當冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起急性心肌缺血時，心電圖新出現J波或原來就存在的J波振幅增高或時限延長，呈動態變化。

6.3碎裂QRS波 Das等〔23〕提出碎裂QRS這一新概念。郭繼鴻〔24〕進一步闡述其作為冠心病心肌梗死患者的心電圖新出現或已經存在的QRS波群的三相波(RSR’型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滯。碎裂QRS波最常見于心肌梗死，是陳舊性心肌梗死的標志。

6.4室壁瘤 主要見于左心室，是急性心肌梗死的一種嚴重并發癥〔25〕。心電圖ST段持續抬高；超聲心動圖提示心尖部局部突出，搏動減弱或有反常搏動。其他檢查如核磁共振、心肌核素顯像及左室造影也可見上述改變。可并發惡性心律失常、栓塞甚至心臟破裂等惡性心血管事件。

6.5致心律失常性右室心肌病〔26〕致心律失常性右室心肌病是運動員和青少年猝死常見原因，常有家族史，特征改變為右室心肌細胞逐漸被脂肪和纖維組織代替，使心室壁變薄，心室腔擴大。心電圖特點是出現Epsilon波(QRS波群終末、ST段起始部，呈棘狀小波，可達數十毫秒，常在V1～V2最明顯)，與J波極為相似，需注意鑒別。

6.6急性心包炎 急性心包炎癥使心外膜下心肌損傷，范圍廣，但累及深度較淺，急性期全導聯ST段凹陷型抬高，PR段下移〔27〕；而ERP或ERS患者心電圖改變主要集中在下壁和(或)側壁導聯。

6.7肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳性心肌病〔28〕，是青少年運動猝死的常見原因之一。心電圖主要表現為QRS波左心室高電壓、倒置T波和異常q波。左室高電壓多在左胸導聯。ST段下移和T波倒置多見于Ⅰ、aVL、V4～V6導聯；可見深而不寬的病理性Q波，見于導聯Ⅰ、aVL和(或)Ⅱ、Ⅲ、aVF和(或)V4～V6導聯。超聲心動圖是臨床最主要的診斷手段。

6.8室內傳導阻滯 室內傳導阻滯的QRS波群終末端也可出現切跡，與J波相似。二者可通過改變心率進行鑒別：心率加快時，室內傳導阻滯的切跡更加明顯，而J波形態則保持不變〔29〕。

6.9腦心綜合征 臨床上將繼發于各種顱內疾病所致心臟損傷的心電圖異常變化表現稱為腦心綜合征。心電圖異常表現中復極變化的發生率最高〔30〕。治療后心電圖改善較明顯。

6.10肺血栓栓塞癥 最常見的心電圖改變〔31〕為竇性心動過速，右束支傳導阻滯，可出現ST段抬高，T波倒置；SⅠQⅢTⅢ征(Ⅰ導S波加深，Ⅲ導出現Q波及T波倒置)，心電圖無急性心肌梗死動態演變規律。

6.11低溫性J波 最早由Osborn〔32〕在對犬進行低溫試驗時發現其心電圖上出現J波，QRS終末出現切跡，并出現自發性VF。我國學者也有相應報道〔33〕。

6.12藥物作用 梁芝國等〔34〕曾報道1例應用利培酮致ERS的病例，停藥后復查心電圖正常，考慮為心臟復極化障礙引起。洋地黃通過縮短動作電位時間影響心室肌復極。其特征性心電圖是以R波為主的導聯ST段呈下垂型壓低，ST段與T波形成“魚鉤”樣改變。洋地黃中毒時還可出現心律失常，如頻發室性期前收縮、雙向性室速、完全性房室傳導阻滯等臨床表現。

6.13電解質紊亂 高鉀血癥〔35〕：隨著細胞外鉀濃度升高，可使3相動作電位時間縮短，0相上升速度減慢，心電圖可逐漸出現以下改變：T波“帳篷狀”高尖，QT間期縮短，QRS波群增寬，S波寬而深，ST段壓低，P波振幅降低、消失，甚至出現竇室傳導，當血鉀達到10 mmol/L以上時，寬大QRS波群與T波融合呈正弦波狀而致VF等惡性心律失常改變。高鈣血癥：鈣離子主要作用于2相動作電位，高血鈣可縮短該時相，心電圖呈ST段縮短或消失。

7 治 療

7.1藥物治療 在ERS患者中，相關研究表明奎尼丁可以抑制VF風暴〔36〕。其機制是奎尼丁可抑制ERS患者的Ito電流。多中心研究結果顯示異丙腎上腺素有效抑制ERS患者的電風暴同時，也可使下壁導聯出現ERS的患者J波正常化。實驗表明〔37〕，異丙腎上腺素可能減少Ito，增加Ica，恢復2相動作電位穹頂部形態從而轉變ERS的復極化異常。有研究發現〔36〕β受體阻滯劑、鈉通道阻滯劑(利多卡因、美西律)以及鈣通道阻滯劑(維拉帕米)等抗心律失常藥在ERS患者中無效，甚至可能有致心律失常作用。西洛他唑和米力農作為磷酸二酯酶-3抑制劑〔37〕，可增加冠脈灌注；有效恢復左室心外膜動作電位穹頂部形態，消除由于2相折返機制及陣發室速所致的復極缺陷，減少VF的發生。

7.2非藥物治療 埋藏式心律轉復除顫器(ICD)：根據2013年遺傳性心律失常專家共識〔5〕：心臟驟停幸存的ERS，患者推薦植入ICD(Ⅰ類)；ERS患者應用異丙腎上腺素能有效抑制電風暴的發生；奎尼丁聯合ICD治療，可用于ERS患者發生VF的二級預防(Ⅱa類)；ERS患者的家族成員中，曾有暈厥史伴12導聯心電圖中至少2個下壁和(或)側壁導聯上ST段抬高>1mm的，推薦植入ICD；不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突變的無癥狀青少年家庭成員，當有高危早復極心電圖特征(J波高聳、ST段水平/下斜型抬高)出現時，推薦植入ICD(Ⅱb類)；僅有ERP心電圖表現的無癥狀者不推薦植入ICD(Ⅲ類)。

射頻消融(RFA)：Latcu等〔38〕報道1例57歲心源性猝死生還者，在行導管消融術前的72 h里反復發作11次VF。心電圖顯示下壁導聯J波抬高，伴水平抬高型ST段。射頻消融后心電圖示切跡型J波消失；植入ICD。進行2個月隨訪，患者未服用任何抗心律失常藥，未再發生VF、室速等惡性心律失常。提示射頻消融對于ERS伴惡性心律失常患者，可能是一種新型治療手段，但由于缺乏大規模相關臨床證據、隨訪調查等，其療效有待進一步探討。

1Shipley RH,Hallaran WR.The four lead electrocardiogram in two hundred men and women〔J〕.Am Heart J,1936;11(3):325-45.

2Haissaguerre M,Derval N,Sacher F,etal.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization〔J〕.N Engl J Med,2008;358(19):2016-23.

3Rosso R,Kogan E,Belhassen B,etal.J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects:incidence and clinical significance〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;52(15):1231-8.

4Rosso R,Adler A,Halkin A,etal.Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization:putting the evidence intoperspective〔J〕.Heart Rhythm,2011;8(6):923-9.

5Priori SG,Wilde AA,Horie M,etal.HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes:document endorsed by HRS,EHRA,and APHRS in May 2013 and by ACCF,AHA,PACES,and AEPC in june 2013〔J〕.Heart Rhythm,2013;10(12):1932-63.

6Potton KK,Ellinor PT,Ezekowitz M,etal.Electrocardiographic early repolarization:a scientific statement from the American Heart Association〔J〕.Circulation,2016;133(15):1520-9.

7Ahmed H,Czosek RJ,Spar DS,etal.Early repolarization in normal adolescents is common〔J〕.Pediatr Cardiol,2017;38(4):864-72.

8Sun GZ,Ye N,Chen YT,etal.Early repolarization pattern in the general population:prevalence and associated factors〔J〕.Int J Cardiol,2017;230:614-8.

9尚 佳,靳宜靜,劉彩霞,等.3000例青少年早復極的研究結果〔J〕.心電圖雜志(電子版),2015;4(2):91-3.

10Antzelevitch C,Yan GX.J wave syndromes〔J〕.Heart Rhythm,2010;7(4):549-58.

11Antzelevitch C,Yan GX,Ackerman MJ,etal.J-wave syndromes expert consensus conferencereport:emerging concepts and gaps in knowledge〔J〕.Europace,2017;19(4):665-94.

12Nakagawa M,Ezaki K,Miyazaki H,etal.False tendons may be associated with the genesis of J-waves:prospective study in young healthy male〔J〕.Int J Cardiol,2014;172(2):428-33.

13Koncz I,Gurabi Z,Patocskai B,etal.Mechanisms underlying the development of the electrocardiographic and arrhythmic manifestations of early repolarization syndrome〔J〕.J Mol Cell Cardiol,2014;68:20-8.

14Abe A,Ikeda T,Tsukada T,etal.Circadian variation of late potentials inidiopathic ventricular fibrillation associated with J waves:insights into al ternative pathophysiology and risk stratification〔J〕.Heart Rhythm,2010;7(5):675-82.

15Heng SJ,Clark EN,Macfarlane PW.End QRS notching or slurring in the electrocardiogram:influence on the definition of "early repolarization"〔J〕.J Am Coll Cardiol,2012;60(10):947-8.

16Tikkanen JT,Anttonen O,Junttila MJ,etal.Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography〔J〕.N Engl J Med,2009;361(26):2529-37.

17Tikkanen JT,Junttila MJ,Anttonen O,etal.Early repolarization:electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome〔J〕.Circulation,2011;123(23):2666-73.

18Demidova MM,Martin-Yebra A,van der Pals J,etal.Transient and rapid QRS-widening associated with a J-wave pattern predicts impending ventricular fibrillation in experimental myocardial infarction〔J〕.Heart Rhythm,2014;11(7):1195-201.

19Gourraud JB,Le Scouarnec S,Sacher F,etal.Identification of large families in early repolarization syndrome〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61(2):164-72.

20Letsas KP,Charalampous C,Korantzopoulos P,etal.Novel indexes of heterogeneity of ventricular repolarizationin subjects with early repolarization pattern〔J〕.Europace,2012;14(6):877-81.

21郭繼鴻.早復極波的鑒別與診斷〔J〕.臨床心電學雜志,2015;24(3):163-7.

22郭繼鴻.J波綜合征:缺血性J波〔J〕.臨床心電學雜志,2014;23(5):328-31.

23Das MK,Khan B,Jacob S,etal.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease〔J〕.Circulation,2006;113(21):2495-501.

24郭繼鴻.碎裂QRS波〔J〕.臨床心電學雜志,2008;17(1):60-8.

25孫逸平,王艷艷,劉現亮,等.急性心肌梗死后左心室室壁瘤的診治進展〔J〕.濱州醫學院學報,2016;39(5):367-70.

26石 亮,田 穎.致心律失常性右室心肌病的心電圖特征〔J〕.心電圖雜志(電子版),2015；4(2):81-2.

27侯明姝.早期復極綜合征與急性心包炎的心電圖對比觀察〔J〕.臨床醫藥文獻電子雜志,2017;4(19):3572-3.

28邵 虹,馬志玲,劉麗文.肥厚型心肌病心電圖特征分析〔J〕.臨床心電學雜志,2015;24(3):177-80.

29Antzelevitch C,Yan GX.J-wave syndromes:brugada and early repolarization syn-dromes〔J〕.Heart Rhythm,2015;12(8):1852-66.

30毛 潔,彭 伊.急性腦血管病心電圖分析與臨床研究〔J〕.中華保健醫學雜志,2016;18(4):324-6.

31狄美鳳.急性肺栓塞患者心電圖表現及對預后的影響分析〔J〕.中國醫學前沿雜志(電子版),2017;9(1):78-81.

32Osborn JJ.Experimental hypothermia;respiratory and blood pH changesin relation to cardiac function〔J〕.Am J Physiol,1953;175(3):389-98.

33陳超峰.低溫性Osborn波心電圖一例〔J〕.中國循環雜志,2017;32(5):451.

34梁芝國,李漢寧,洪家坤.利培酮致過早復極綜合征1例報告〔J〕.四川精神衛生,2014;27(6):562.

35時 莉,時志城.高血鉀心電圖時序性變化特征及臨床意義〔J〕.臨床心電學雜志,2016;25(3):180-2.

36Ha?ssaguerre M,Sacher F,Nogami A,etal.Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy〔J〕.J Am Coll Cardiol,2009;53(7):612-9.

37Patocskai B,Barajas-Martinez H,Hu D,etal.Cellular and ionic mechanisms underlying the effects of cilostazol,milrinone,and isoproterenol to suppress arrhythmogenesis in an experimental model of early repolarization syndrome〔J〕.Heart Rhythm,2016;13(6):1326-34.

38Latcu DG,Bun SS,Zarqane N,etal.Ablation of left ventricular substrate in early repolarization syndrome〔J〕.J Cardiovasc Electropfysiol,2016;27(4):490-1.