21例原發性腎周脂肪肉瘤臨床診治體會*

魏永寶，李濤，朱慶國，葉烈夫，林樂

[福建醫科大學省立臨床學院（福建省立醫院） 泌尿外科，福建 福州350001]

原發性腎周脂肪肉瘤（primary perirenal liposarcoma,PPL）是發生于腹膜后腎周較少見的惡性間質性腫瘤。其發病隱匿、術前往往不易診斷，極易局部復發和遠處轉移，給外科醫生帶來較大挑戰。通過收集該院診治并經病理確診的21例PLL患者進行歸納總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年9月-2016年3月該院診治確診腎周脂肪肉瘤21例患者。其中，男性11例，女性10例；年齡44～81歲，平均58歲；腫瘤位于右側12例，左側9例。因腫瘤發病隱匿，15例為體檢發現，3例腰部隱痛，2例腰部酸脹，1例腰圍變大檢查發現。所有患者既往病史無特殊，15例合并慢性疾病。其中，9例合并高血壓，6例合并糖尿病，無其他惡性腫瘤病史。

1.2 影像資料

所有患者均完成B超、CT和（或）MRI檢查，5例患者還完成全身PET-CT檢查。超聲或CT提示腫瘤大小為4～31 cm，平均直徑為18 cm；腫瘤位于腎周腹膜后，巨大團塊狀。腫瘤邊界大部分尚清楚，部分邊界欠清。CT平掃示稍低或低密度影以及或稍高密度，增強掃描呈斑片狀不均勻強化，延遲期強化范圍向腫瘤內部擴大，部分腫瘤增強后輕到中度強化或強化。腫瘤中央大多為無強化的壞死區域，病灶中央夾雜少量斑片狀脂性低密度影。鄰近腸管、胃體、脾、胰腺及腰大肌受壓，患側腎臟受壓移位變形，部分侵犯累及患側后腹壁及鄰近肌肉。病灶周圍見多發腫大小淋巴結，患側腎臟及輸尿管多受壓或受累及，輸尿管擴張，患腎積水并排泄功能減退。

1.3 治療與病理結果

21例患者均行手術治療，其中6例連同切除患側腎及部分輸尿管、肝葉、脾臟及部分腸管或部分腰大肌。根治切除大體病理顯示腫物包膜完整，部分腫瘤包膜不完整或菲薄包膜或無包膜，切面呈灰白灰黃，部分病例或呈魚肉樣，部分呈結節狀，局部黏液性或油膩感，部分或有光澤，質軟、質中或質韌，伴或不伴出血和壞死。鏡下由梭形細胞及脂肪細胞構成，梭形細胞部分區域核大、深染，呈不同異型性。病理符合脂肪細胞性腫瘤，為非典型性或高分化或分化良好脂肪肉瘤或梭形細胞脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤及漿液性脂肪肉瘤。部分病例腫瘤不是一種分化形式或一種病理類型，多數腫瘤成分不一。去分化脂肪肉瘤為多型性，可以含骨肉瘤或軟骨肉瘤或炎癥性等成分。MDM2基因檢測部分無擴增，部分呈多克隆擴增狀態。一并切除的腎臟、肝臟及脾臟或腸管鏡下未見腫瘤直接侵犯或轉移。

2 結果

所有患者均行手術切除治療，其中12例（57.1%）或連同周圍器官組織一并切除以達到肉眼根治水平；另外9例（42.9%）為肉眼姑息性切除。術后病理結果13例（61.9%）為單一類型脂肪肉瘤，其余8例（38.1%）均包括≥2種脂肪肉瘤類型。長達≥1年為有效隨訪共19例（90.5%），2例（9.5%）失訪，該2例均為姑息性切除患者。19例隨訪節點時間為2017年9月，隨訪時間13個月～8年，中位隨訪時間3.5年；無瘤存活7例（36.8%），腫瘤僅局部復發6例（31.6%），局部復發并肝肺等遠處轉移3例（15.8%），3例病亡（15.8%）；病死發生在術后13個月～2.5年，均考慮為腫瘤復發及轉移或腫瘤相關性疾病所致。復發時間13個月～3.2年，中位復發時間24.5個月，男性和女性中位復發時間相當；9例復發及轉移患者中，7例（36.8%）在隨訪中曾行≥2次手術切除。

3 討論

腹膜后腎周間隙發生惡性腫瘤少見，而PPL是腹膜后或腎周最為常見的肉瘤類型，其次是平滑肌肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤[1]。腹膜后脂肪肉瘤約占所有肉瘤的15%，每10萬人口發病率約0.3%～0.4%，好發于腎周脂肪囊[2]。腫瘤起源于間葉組織，大多起病隱匿，傾向于局部膨脹性生長，≥50%病例初診時腫瘤直徑≥20 cm[1]。PPL無性別和種族差異，可發生于任何年齡段，高峰為40～70歲；常無臨床癥狀，或可伴有不典型臨床表現（如腹痛、腹脹等[2]）。本組中位隨訪時間3.5年，局部復發患者高達9例（47.3%），時間推移可能有更多復發，因此PPL術后隨訪復查很重要。

脂肪肉瘤組織學上分為5種類型（即分化良好，去分化，黏液性、多形性及混合型）。腹膜后脂肪肉瘤常見為分化良好型及去分化型，去分化型概率相對更大[3-4]，分化良好型幾乎不發生轉移，而去分化型則非常容易遠處轉移，其他類型均較為少見。分化良好型特點是富含脂肪成分，脂肪成分一般超過腫瘤的75%，這種預后較好[1]。去分化型5年生存率遠低于分化良好型（55% vs 82%）[3]。而內部結節缺乏脂肪成分則提示去分化型，尤其是這種2、3 cm的大結節[5]。盡管分化良好型不發生轉移，但是局部復發率極高，有報道高達91%[1]。另一研究顯示，5年局部復發及遠處轉移率分別是55%和75%[6]。本組在中位隨訪時間3.5年情況下，局部復發患者即高達9例（47.3%），時間推移可能有更多復發，因此PPL術后隨訪復查很重要。

B超是既往首選檢查方法，其他如IVU不常用。CT是目前最常用檢查方式[2]，CT及MRI對腫瘤的定位診斷都具有重要價值，主要應與鄰近的腎和腎上腺疾病進行鑒別。在腫瘤定性上，CT及MRI檢查顯示不均勻密度體積大的脂肪性腫塊，增強后低密度的脂肪無強化、伴有實性成份。病變較廣泛時，常因出血囊變呈現大片無回聲區，并伴有鈣化灶形成。CT表現取決于腫瘤內脂肪含量的多少、分化程度及其分布。在定性上應與腎外型腎血管平滑肌脂肪瘤（exophytic renal angiomyolipoma,ERA）鑒別，并常難以區分。單參數CT對于兩者的鑒別效果較差，誤診率較高，多參數CT則提高鑒別診斷率。除ERA發病年紀更小外，研究發現相對于PPL，ERA更常見以下CT方面的特點：①腫瘤往往更小；②腎實質的缺損；③瘤內多條線樣血管；④腫瘤內血管的動脈瘤擴張；⑤腎實質血管蒂，即血管從腎實質發出供應腫瘤組織；⑥更常見瘤內出血；⑦腫瘤邊緣封閉在腎周筋膜內；⑧腎內其他部位含脂肪性病變[7]。其他參數如腫瘤位于左右側，腎門脈血管蒂改變，非脂肪軟組織結節，腫瘤鈣化或腎移位對于兩者的鑒別意義不大[7]。MRI與CT總體診斷正確率相仿，但是MRI對于腫瘤邊界及周圍組織浸潤情況具有更明顯的優勢，MRI具有多平面成像及血管流空效應，能清晰顯示腫瘤與周圍臟器及大血管的關系，了解其有無受累侵犯，有助于術前判斷腫瘤能否完整切除[5]。定性診斷上另外還需要與脂肪平滑肌肉瘤相鑒別，后者在組織學上同時具有分化良好的脂肪肉瘤成分及低級別的平滑肌肉瘤成分，其生物學行為與分化良好的脂肪肉瘤極為相似，影像學極難區別，往往需要病理結果方可定論[1]。盡管影像學上容易診斷分化良好型PPL，然而對于非典型病例，尤其是去分化良好型及其他三類少見類型PPL，CT或MRI診斷仍然存在困難。本組所有患者均行CT和/或MRI檢查，CT診斷與病理診斷相符合率不高，并主要是分化良好型，提示對于非分化良好型PPL術前影像學方法往往難以確定診斷。另外，PET-CT對脂肪肉瘤的診斷及預后價值研究較少。本組病例中僅有5例因需要排除遠處轉移進行PET-CT檢查。筆者發現PETCT可能對于脂肪肉瘤的全身轉移情況以及腫瘤分級具有一定價值，未來尚需要更多研究進一步證實。

無論哪種類型治療，手術根治切除是首選[1-2，6，8]。術前診斷一般不建議術前穿刺活檢，易引起種植轉移。對已明確無法切除或轉移者，穿刺活檢有助明確診斷作用，但常由于標本過少而無法確診。目前為止局限性PPL根治性切除是唯一效果好治療方式。鑒于放化療效果不佳，對局部復發病例也不常選擇[2，4，8]，而是仍建議對這部分病例進行第2次或更多次的手術切除，以達到局部控制的目的[6]。

PPL預后已知與多個因素有關（比如年齡、腫瘤本身特質、局部及遠處轉移等），最關鍵的預后影響因素是能否手術根治[2]。腫瘤分級是根據腫瘤細胞不典型性（有絲分裂數、壞死及其程度等），將腹膜后脂肪肉瘤分為3級[G1級（高分化型）、G2級（中等分化）及G3級（低分化或未分化）[2]]。不同類型脂肪肉瘤的分級越高，其局部復發及遠處轉移的可能性越大，預后也越差[2]。由于PPL的高復發率、高轉移，預后較差，對于PPL術后患者，筆者建議密切隨訪，發現問題及時處理。具體隨訪方式可以參考美國國家綜合癌癥網絡對于軟組織肉瘤的監測方法進行[2]，筆者建議對手術成功切除的無論低危或高危患者，術后2～3年內每3～6個月進行1次體格檢查和胸腹盆腔的CT檢查，以后每個6個月～1年1次，終生隨訪；而對肉眼或鏡下手術切緣陽性的患者，隨訪間隔時間應該適當縮短。

已知分化良好型和去分化型PPL均發現常染色體12q13～15基因片段的擴增。在基因檢測等前沿研究領域，近年來通過臨床研究、細胞、組織芯片及基因組分析等研究，發現PPL一些新的潛在作用靶點，其中MDM2及CDK4基因也位于12q13～15位點，兩者都擴增是分化良好型的常見特征[8]。未來針對該靶點或許能為將來無法手術患者帶來新希望。