CT及MRI灌注成像對顱內血管外皮細胞瘤和腦膜瘤的鑒別診斷價值

單奔，柳勇，趙正宇，魏玲，韓雷，周寒松

（徐州醫科大學附屬淮安醫院 影像科，江蘇 淮安 223001）

血管外皮細胞瘤（hemangiopericytoma,HPC）為一類血管源性腫瘤，理論上可發生于任何含毛細血管的組織，而發生在中樞神經系統者較罕見，其在所有顱內腫瘤中比例＜1%[1-2]。顱內HPC大部分起源于腦膜間質的血管外皮細胞，術前診斷主要依賴影像檢查。由于同樣起源于腦膜結構，其在臨床和影像表現方面同腦膜瘤有很大的重疊，兩者極難鑒別。

中樞神經系統HPC在國內外尚未見大樣本報道，甚至大部分研究僅為個案報道，且影像學研究主要圍繞常規檢查和普通增強檢查，缺乏客觀的評估標準。本研究主要從CT及MRI灌注成像技術的角度出發，評估兩者對顱內HPC和腦膜瘤鑒別診斷的價值，試圖為顱內HPC術前診斷提供量化參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2017年7月該院經手術病理證實的14例HPC患者（HPC組）和42例腦膜瘤患者（腦膜瘤組）。HPC組：男性7例，女性7例；年齡28～56歲，平均43.8歲；病程15 d～4年，平均18.3個月。腦膜瘤組：男性18例，女性24例；年齡25～75歲，平均48.5歲；病程3個月～11年，平均21.5個月。

1.2 CT檢查

使用Toshiba Aquilion ONE 320排640層CT（日本東芝株式會社），掃描范圍從C1椎體下緣至顱頂，掃描線與顱底平行。常規平掃后行CTP檢查，具體參數：容積非螺旋掃描，掃描野（field of view,FOV）200 mm，掃描速度0.35 s/r；對比劑注射后7 s第1次掃描（80 kV，300 mA）用于計算本底，掃描開始后第11 s以1 s間隔掃描13次（80 kV，100 mA）作為動脈期，續以5 s間隔掃描5次（80 kV，100 mA）作為靜脈期。對比劑選用碘普羅胺注射液370（德國拜耳醫藥保健有限公司，商品名優維顯），劑量65 ml，注射流率5.5 ml/s。將所得容積數據包導入4D-Perfusion軟件，依次選取橫斷面病灶側大腦中動脈和上矢狀竇中心區單點樣，生成4個主要參數[腦血流量（cerebral blood flow,CBF）、腦血容量（cerebral blood volume,CBV）、平均通過時間（mean transit time,MTT）及達峰時間（time to peak,TTP）]，并生成相應的灌注色階圖。

1.3 MRI檢查

使用Signa HDx 1.5T超導型磁共振儀（美國GE公司），8通道相控陣頭線圈，常規平掃后行磁共振灌注加權成像（perfusion weighted imaging,PWI）檢查，基于動態磁敏感對比增強技術，采用梯度回波-平面回波成像T2WI序列，以腫瘤為中心覆蓋整個病灶，具體參數：TE 80 ms，TR 2 000 ms，翻轉角90°，帶寬62.50，矩陣128×128，FOV 24 cm×24 cm，層厚10.0 mm，層間隔0.0 mm，Nex=1。PWI掃描完成后，行軸位、矢狀及冠狀3個方位的SE T1WI增強掃描。對比劑選擇釓噴酸葡胺注射液（德國拜耳先靈醫藥股份有限公司，商品名馬根維顯），劑量0.1 mmol/kg，注射流率4 ml/s。將采集到的原始數據傳送到Functool軟件，計算構建CBV偽彩圖像。

1.4 興趣區的選擇與指標測量

選擇灌注檢查橫斷面腫瘤最大層面，測量腫瘤實質部分周圍區和中心區共3～5個興趣區（region of interest,ROI），計算各參數平均值。ROI半徑2～4 mm圓形，外周區ROI最外緣放置距離腫瘤實質最外緣3～5 mm，ROI的放置要避開壞死、囊變及鈣化區域，盡量選擇非血管最強灌注區。CTP檢查記錄參數包括CBF、CBV、MTT及TTP 4個參數，PWI檢查記錄參數為區域CBV（regional CBV,rCBV）。為消除個體腦血流差異，同時測量病灶ROI對側正常腦白質相應的參數作為對照，注意避開血管，計算兩者比值（病灶/對照）分別記錄為RCBF、RCBV、RMTT、RTTP及RrCBV。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher的確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

分別有7例HPC及25例腦膜瘤患者行CT平掃及CTP檢查，7例HPC及17例腦膜瘤患者行MRI平掃及PWI檢查。HPC組男女比為1∶1（7/7），平均年齡（43.8±17.5）歲；腦膜瘤組男女比為1.0∶1.3（18/24），平均年齡（48.5±20.1）歲。14例HPC均呈單發且位于腦外，其中12例位于幕上（發生于大腦凸面者7例、偏一側大腦鐮旁者5例），另2例發生于單側橋小腦腳區。42例腦膜瘤亦均為單發且位于腦外，其中35例位于幕上（大腦凸面及大腦鐮旁者分別為19、16例），幕下者7例（4例位于橋小腦腳，1例位于鞍上，2例位于小腦幕旁）。HPC腫瘤最大徑為（4.3±2.6）cm，腦膜瘤為（4.8±2.9）cm。兩組腫瘤最大徑比較，差異無統計學意義（t=0.645，P=0.520）；兩組性別比、年齡分布及腫瘤位置分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組影像形態學特征比較

顱內HPC較腦膜瘤更易呈分葉狀生長，并更加表現出呈窄基底生長的傾向，而在其他諸多納入分析的形態特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩者在影像形態學方面具有非常大的重疊空間。見表1。

2.3 兩組相對灌注參數比較

2種腫瘤實質部分均較對側正常腦白質高灌注，瘤內壞死囊變者灌注不均勻，瘤周水腫區表現為相對低灌注（見圖1C～F、1J，圖2C～F、2J）。CTP檢查中HPC組RCBF及RCBV高于腦膜瘤組，提示前者血供及瘤內血流儲備較后者更加豐富；而RMTT和RTTP比較，差異無統計學意（P＞0.05），說明兩者腫瘤實質總體血流動力特征無差異。PWI同CTP一致， HPC組RrCBV高于腦膜瘤組。見表2。

表1 兩組影像形態學特征比較

圖1 顱內HPC的影像學表現

圖2 顱內meningioma的影像學表現

表2 兩組相對灌注參數比較 （±s）

表2 兩組相對灌注參數比較 （±s）

相對灌注參數（病灶/對照組）RCBF RCBV RMTT RTTP RrCBV HPC 組（n =14） 7.363±3.874 8.208±4.011 1.145±0.562 1.239±0.672 9.534±4.512腦膜瘤組（n =42） 3.911±1.538 4.892±2.712 1.034±0.577 1.139±0.661 5.145±2.812 t值 3.649 2.570 0.452 0.353 2.907 P值 0.001 0.015 0.655 0.727 0.008組別

3 討論

腦膜瘤是顱內原發腫瘤中最常見的類型，約占30%[3]。其起源于蛛網膜顆粒帽狀細胞，與硬腦膜結構關系密切，好發于50歲左右的女性[4]，常生長緩慢、預后良好。而顱內HPC較腦膜瘤發生率更低，較罕見。目前報道的顱內HPC絕大部分起源于腦膜間質的毛細血管外皮細胞（Zimmerman細胞），鮮有發生于腦實質內者[5]報道，腫瘤好發于35～55歲男性，常表現不同程度的侵襲性，遠處轉移及治療后原位復發的幾率都很高[6]。兩者均可見于顱內腦外各個部位，以幕上大腦鐮旁多見[7-9]。目前對兩者鑒別的金標準仍是病理免疫組織化學技術，本研究所有HPC與腦膜瘤波形蛋白均呈陽性，表明腫瘤來源于腦膜間質，而上皮膜抗原在HPC內均陰性、腦膜瘤中均陽性，表明HPC不含有腦膜上皮來源，與既往研究一致[5-7，10]。兩種腫瘤均首選手術切除治療，尤其是HPC更應盡量做到全切。但HPC常擁有頸內外動脈雙重血供，較腦膜瘤血供更為豐富，手術時往往引發洶涌性出血，易導致患者術中休克或死亡[6，11]。

顱內HPC瘤體形態多不規則、呈較明顯的分葉狀生長，提示腫瘤生長更為快速及具有侵襲性。潘鋒等研究[12]表明，波浪分葉狀生長可作為鑒別顱內HPC和腦膜瘤的重要指標，本研究發現，HPC分葉狀生長發生率較腦膜瘤高，與其研究一致；另一方面，腦膜瘤內砂粒體結構較常見，宏觀上更易表現為鈣化。藍勝勇等認為，腫瘤內出現鈣化可作為顱內HPC排除性診斷的CT特征[6]，但是本研究發現一例HPC腫瘤中心區有斑點狀鈣化，與潘鋒、鄭紅偉等人研究[12-13]一致，說明該結論并不準確，瘤內鈣化并非腦膜瘤所特有。HPC生長快、侵襲力高，一般呈相對窄基底凸向顱內，形成“蘑菇”狀，瘤內常可見壞死區，且腫瘤緊鄰骨質一般表現為骨質破壞而不是增生，腦膜瘤則相反。有學者發現，瘤內壞死囊變、臨近骨質增生亦可作為區分兩者的特征[14]，但在本研究這幾個指標的均無差異，可能與HPC病例較少及MRI能夠發現較多腦膜瘤內亦有細微囊變壞死區有關。

CTP及MRI PWI成像技術基本原理是通過引入外源性對比劑，使用不同設備對興趣區進行追蹤，獲得時間-密度/信號曲線，通過不同的數學算法計算出局部血流動力學參數。兩種灌注技術均具有無創、快速、準確、敏感及定量的優點，已廣泛的應用于缺血性病變早期診斷、腫瘤術前分級及各種疾病療效評估等領域，成為當今影像學界研究一大熱點。本組HPC及腦膜瘤實質的CBF、CBV均較對側正常腦白質升高，呈高灌注改變，瘤內囊變壞死區及瘤周水腫帶呈相對低灌注，腫瘤實質部分MTT、TTP較對側正常腦白質無差異，與既往研究符合[15-16]。目前應用灌注成像技術對腦膜瘤開展的研究已有較多報道，但對HPC的研究尚不充分，且部分學者得到的數據相差甚大[15-18]，可能與灌注模型及ROI選區規則不同有關。基于本組的灌注模型及選區規則下，CTP所得顱內HPC相對灌注參數RCBF及RCBV均高于腦膜瘤，與部分學者較為一致[16-18]，PWI所得的RrCBV前者亦高于后者，且該數值與CTP所得RCBV較為一致。其一方面表明兩種灌注成像技術鑒別顱內HPC及腦膜瘤的效能基本一致；另一方面，兩者灌注參數之間的差異也證實顱內HPC較腦膜瘤血供更加豐富，在臨床工作中應當認清這一點。盡管HPC病例較少，但是CTP和PWI所得灌注數據較為接近，也從另一角度證實本研究結果的可信。本研究不足之處在于HPC發病率極低，所得結論仍建立在小樣本研究的基礎之上，后續工作中有必要搜集更多的樣本，以建立更加完善的用于顱內HPC診斷的灌注檢查模型。

綜上所述，灌注成像技術能為鑒別顱內HPC和腦膜瘤提供更加豐富且重要的依據。對于顱內腦外腫瘤，如其與硬腦膜關系密切、呈分葉狀，且按本模型進行CTP或PWI檢查時腫瘤實質CBV及CBF較對側正常腦白質呈更加升高，尤其是接近或者超過后者十倍應考慮到HPC的可能，神經外科醫師手術前應進行更加充分的準備。