22例兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT/RT臨床分析

張曉紅 牛會(huì)林 徐濤 石軍 徐令 江華

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(AT/RT)是發(fā)生在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的少見的具有極大侵襲性的惡性腫瘤，在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率極低，預(yù)后差。為探討其臨床特征，筆者將我院診治的22例中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT/RT患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以供同行對(duì)本病參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2011年1月至2017年7月在我院神經(jīng)外科和血液腫瘤科住院并經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為AT/RT的22例患兒為研究對(duì)象。22例中男12例、女10例，發(fā)病年齡均小于6歲。

二、方 法

收集所有患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析其特征性臨床癥狀以及影像學(xué)改變、病理檢查等特點(diǎn)。

結(jié) 果

一、一般情況

22例均<6歲，年齡為2個(gè)月～5歲。臨床癥狀以嘔吐、行走不穩(wěn)為主。所有患兒發(fā)病至診斷時(shí)間均超過半個(gè)月。22例中有19例原發(fā)部位為顱內(nèi)，1例累及腎臟、3例累及脊髓；3例原發(fā)部位為脊髓。22例中12例發(fā)生并發(fā)癥，以梗阻性腦積水為主，見表1。

表1 22例AT/RT患兒的一般情況

二、影像學(xué)檢查結(jié)果

22例中16例(72.7%)行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查。5例(22.7%)行CT平掃+增強(qiáng)檢查。16例MRI均顯示占位性病變，均擠壓周圍組織造成壓迫、梗阻，其中7例(43.8%)為囊實(shí)性病變、囊腔大小不一，9例(56.3%)為實(shí)性病變；16例MRI的T2加權(quán)像均顯示為高信號(hào)，T1加權(quán)像顯示為高、等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，見圖1A～C。22例CT均見不規(guī)則軟組織密度腫塊，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，見圖1D～F。

三、病理檢查結(jié)果

1.巨檢結(jié)果

22例手術(shù)切除的組織均為灰白或灰紅碎組織，均無包膜，大小0.8 cm×0.8 cm×0.1 cm～12.5 cm×11 cm×11 cm，質(zhì)地中等，切面灰白，灶性淡黃。

2.鏡檢結(jié)果

22例手術(shù)切除組織鏡檢均可見典型的橫紋肌樣細(xì)胞，其中9例(40.1%)有不同程度的壞死，見圖1G。10例(45.5%)組織形態(tài)多樣，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞彌漫成片排列，從狀血管增生，可見梭形細(xì)胞及透明細(xì)胞區(qū)域，亦可見腺樣結(jié)構(gòu)、菊形團(tuán)及假菊形團(tuán)形成，見圖1H。12例(54.5%)組織形態(tài)單一，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞彌漫成片分布，部分圍繞血管排列，腫瘤細(xì)胞形態(tài)大小較一致，腫瘤細(xì)胞邊界清楚，核圓形，可見核仁，部分偏位，胞漿紅染，呈橫紋肌樣，可見大量病理性核分裂，凋亡小體易見，見圖1I。

3.免疫組織化學(xué)檢查(免疫組化)結(jié)果

22例波形蛋白均為陽性。11例(50%)S-100蛋白陽性，7例(31.8%)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記D2-40灶性陽性，6例(27.3%)上皮膜抗原陽性，5例(22.7%)CD99陽性，4例(18.2%)神經(jīng)特異性烯醇化酶陽性，3例(13.6%)抑癌基因P53蛋白陽性，2例(9.1%)CD56陽性，2例(9.1%)平滑肌肌動(dòng)蛋白陽性, 1例(4.5%)嗜鉻素A、神經(jīng)纖維絲蛋白弱陽性，1例(4.5%)WT1蛋白弱陽性，1例(4.5%)CD34血管內(nèi)皮陽性。22例神經(jīng)膠質(zhì)酸性蛋白、突觸素、肌間線蛋白網(wǎng)絡(luò)結(jié)蛋白，角蛋白陰性，21例(95.5%)InI-1/ hsNF5蛋白陰性，3例(13.6%)胎盤堿性磷酸酶(PLAP)陰性。22例的增殖指數(shù)Ki-67為10%～80%。

四、治療及預(yù)后

所有病例入院后均行顯微微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤。21例于病理診斷確定后放棄繼續(xù)治療，存活時(shí)間1～14個(gè)月。1例原發(fā)部位在脊髓的患兒，病灶在椎旁，侵及椎管內(nèi)(T11-L1)，臨床分期為Ⅲ期，初次住院行腫瘤穿刺活組織病理檢查確診后，交替接受VAC(順鉑+環(huán)磷酰胺+吡柔比星)及ICE(異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+長春地辛)化學(xué)治療，21 d為一療程，每2個(gè)療程行CT或MRI評(píng)估療效，于化學(xué)治療第4療程后行顯微微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后繼續(xù)交替接受VAC和ICE治療，總療程12個(gè)，化學(xué)治療間隔期間曾接受病灶放射治療，總劑量36 Gy，完成治療5個(gè)月后因腫瘤原位復(fù)發(fā)而放棄繼續(xù)治療，隨后失訪。

A：MRI的T2加權(quán)像；B：MRI的T1加權(quán)像；C：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列；D：CT平掃；E～F：CT增強(qiáng)掃描；G：病理檢查顯示組織形態(tài)單一(蘇木素-伊紅染色，×100)；H：病理檢查顯示組織形態(tài)多樣化(蘇木素-伊紅染色，×100)；I：典型的橫紋肌樣細(xì)胞(蘇木素-伊紅染色，×400)

討 論

1978年Beckwith[1]等首次報(bào)道了中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性橫紋肌樣瘤。1996年學(xué)者們正式定義該疾病病名為AT/RT[2]。2000年WHO在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將此腫瘤歸為一種新的神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤[3]。

AT/RT臨床少見，好發(fā)于2歲以下嬰幼兒，90%患兒小于5歲，發(fā)病中位年齡為26個(gè)月[4]。發(fā)病率在6～17歲的僅2%～3%，成人少見。AT/RT患者的男女比例為1.6∶1。本研究中的22例均小于6歲，男女比例為6∶5，這與國外同類報(bào)道相似[4]。

大部分AT/RA患者的原發(fā)部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可發(fā)生在顱內(nèi)任何部位，約60%位于后顱窩，小腦、橋小腦角和腦干多發(fā)，而且由于其極具侵襲性，13.6%病例會(huì)出現(xiàn)多部位受累[5-7]。本研究中的22例有19例原發(fā)部位為顱內(nèi)，4例累及其它部位，原發(fā)部位及多部位發(fā)病的比例與其它文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[5-7]。22例患兒的發(fā)病至診斷時(shí)間均超過半個(gè)月，提示家長重視程度不足， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT/RT多以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診,嬰幼兒患兒一般表現(xiàn)為嗜睡、嘔吐等非特異性癥狀，常被家長忽略，另外患兒也可出現(xiàn)發(fā)育異常如頭顱增大、歪顱、站立異常、行走不穩(wěn)等癥狀[7]。

AT/RT的影像學(xué)表現(xiàn)雖無診斷特異性，但在定位和鑒別診斷方面具有重要價(jià)值[8]。AT/RT容易經(jīng)腦脊液播散轉(zhuǎn)移，腦膜的異常強(qiáng)化提示腫瘤可能播散，因此MRI檢查更有助于協(xié)助診斷腫瘤的狀態(tài)。

確診AT/RT需通過病理檢查。AT/RT組織學(xué)形態(tài)除了特征性的橫紋肌樣細(xì)胞外，還可有原始外胚腫瘤樣區(qū)域，腫瘤性上皮或間質(zhì)等多種異源性構(gòu)成。本研究中有10例組織形態(tài)多樣、12例組織形態(tài)單一，但均具有特征性橫紋肌樣細(xì)胞。多種細(xì)胞成分的存在增加了AT/RT的診斷難度，因此免疫組化具有重要的診斷意義[9]。AT/RT的免疫組化顯示波形蛋白為特征性陽性，本研究中的22例即如此，另外22例的增殖指數(shù)Ki-67為10%～80%，提示腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)，侵襲性高。AT/RT常被認(rèn)為起源于原始胚胎組織，但具體組織起源未明。近年來其分子遺傳學(xué)研究有極大進(jìn)展，InI-1蛋白抗體是鑒別AT/RT與其它組織類型兒童腦腫瘤的敏感特異方法，該指標(biāo)值得引起重視[10-13]。

AT/RT預(yù)后極差，患者常于發(fā)病1年內(nèi)死亡，<3歲患兒對(duì)化學(xué)治療反應(yīng)差，對(duì)于<2歲患兒不推薦使用放射治療，故3歲以內(nèi)患兒的長期生存機(jī)會(huì)極低，但對(duì)于年長患兒，于接受手術(shù)后再接受放射治療及化學(xué)治療，則有望能長期無病存活[14]。

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