陰道黏液表皮樣癌一例

呂慧

黏液表皮樣癌(MEC)是一種常見于腮腺的惡性腫瘤，也可發(fā)生于小唾液腺及支氣管。原發(fā)于陰道的MEC十分罕見，國內外報道很少[1]。現(xiàn)結合一例陰道原發(fā)MEC的臨床特征與病理特點，復習相關文獻，探討該腫瘤的治療與預后，以提高臨床醫(yī)師對此類腫瘤的認識水平。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，49歲，因發(fā)現(xiàn)陰道腫塊4個月，進行性增大1個月于2017年4月2日收入院。4個月前患者體檢時發(fā)現(xiàn)陰道腫塊，未有重視，起病以來偶有外陰疼痛不適，無明顯外陰瘙癢，自覺腫塊近1個月進行性增大，近半個月無明顯誘因出現(xiàn)陰道排液，稀薄蛋清樣，有腥臭味。為求進一步診治，遂來我院就診。患者孕2產1，23歲首產。平素月經尚規(guī)律，月經周期25～30 d，持續(xù)3～5 d，量中等。末次月經2017年3月20日，持續(xù)5 d，量中等。既往體健，無手術史。

二、體格檢查

體溫36.5 ℃，脈搏70 次/分，呼吸17 次/分，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸部、腹部及脊柱等查體無明顯異常。婦科檢查：外陰已婚已產型，于陰道后壁近處女膜緣處可觸及一4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小腫塊，表面光滑，質地中等，邊界清，蒂部略粗，無明顯壓痛。宮頸輕度炎癥，口閉，無接觸性出血，無舉擺痛。子宮體中位，正常大小，無壓痛，活動性好。雙側附件無觸及明顯腫塊。

三、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白144 g/L，白細胞6.5×109/L，紅細胞4.6×1012/L。癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9、糖類抗原153及甲胎蛋白等腫瘤標志物均正常。婦科B超示右側附件囊性結構，大小約34 mm×29 mm，透聲差。

四、診治經過

臨床診斷：①陰道腫瘤，平滑肌瘤可能性大；②右側附件囊腫。患者于2017年4月6日在我院行陰道腫瘤切除術。術中見陰道后壁近處女膜緣處一約4.0 cm×4.0 cm ×3.5 cm大小的腫塊，表面光滑，有一粗蒂，無明顯壓痛。完整切除陰道壁腫塊。右側附件囊腫囑患者定期隨訪復查。病理檢查示：腫塊一個，類橢圓形，大小4.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，切面灰白灰黃色，編織狀，質地較韌，部分區(qū)域有黏液感，境界清(圖1A)。鏡檢示：腫瘤組織位于皮下，黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞混合存在，大部分區(qū)域見上皮樣細胞和中間型細胞片狀或巢團狀浸潤性生長(圖1B、C)，部分腺管樣結構內襯黏液柱狀上皮，散在少量黏液細胞(圖1D)，部分可見胞漿豐富的透亮細胞，腫瘤組織侵犯血管。免疫組織化學染色示低分子量細胞角蛋白(CKL)陽性，高分子量細胞角蛋白(CKH)陽性(圖1E)，細胞角蛋白5/6(CK5/6)陽性，抑癌基因p63陽性，細胞增殖指數Ki-67約20%陽性，細胞角蛋白7(CK7)陰性，間皮細胞(MC)陰性，細胞角蛋白20(CK20)陰性。特殊染色：阿爾新藍-過碘酸雪夫染色(AB-PAS)陽性(圖1F)。病理診斷：陰道腫瘤，結合免疫酶標腫瘤細胞黏液染色陽性，考慮MEC，分化中等。術后患者恢復良好，無明顯不適。患者術后2周至上海腫瘤醫(yī)院進行進一步近距離放射治療及6個周期的輔助性化學治療(具體方案不明)。2017年8月25日于本院門診進行復查，各腫瘤標志物均正常，MRI檢查無盆腔淋巴結轉移。電話隨訪至撰稿日無復發(fā)。

A：腫瘤切面灰白色，編織狀，境界清；B：中間型細胞呈索狀分布(蘇木素-伊紅染色，×100)；C：表皮樣細胞及中間型細胞呈巢團狀(蘇木素-伊紅染色，×100)；D：黏液細胞不規(guī)則腺管樣分布及索狀分布(蘇木素-伊紅染色，×100)；E：腫瘤細胞呈CKH陽性(免疫組織化學染色，×200)；F：AB-PAS 染色陽性(×200)

討 論

原發(fā)性陰道惡性腫瘤很少見，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～2%[2]。而原發(fā)于陰道的MEC則更罕見。MEC最常發(fā)生于涎腺、淚腺、舌下腺、腮腺及頜下腺，也可發(fā)生于支氣管及宮頸等部位[3]。在最新的WHO分類中，陰道MEC并未被列為一個單獨的分類，而是歸類于腺鱗癌。研究者發(fā)現(xiàn)，此類腫瘤有環(huán)腺苷酸應答元件組合蛋白轉錄共同激活因子1(CRTC1)和主導控制樣蛋白2(MAML2)基因的重排(這2種基因異位常見于小涎腺MEC)[4]。在所有分析過的宮頸及陰道腺鱗癌中，無一例出現(xiàn)這2種基因重排，表明陰道MEC與普通腺鱗癌不同。MEC的癌組織一般由具有特征性的3種細胞構成，即黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞，其中黏液細胞呈立方形、柱狀或杯狀，含有黏液卡紅和PAS染色陽性且抗淀粉酶的黏多糖，通常位于癌巢中心區(qū)，呈實性或腺管狀排列，部分黏液細胞分泌的黏液可進入間質內形成不規(guī)則的黏液腔隙，腔內無被覆上皮。表皮樣細胞呈多邊形，可見細胞間橋，偶見角化珠，呈鋪磚樣或巢狀排列，核深染，核分裂較少，一般位于黏液細胞外側。中間型細胞呈柱狀，大小形態(tài)較一致似表皮的基底細胞，具有多向分化潛能。表皮樣細胞越多，惡性程度越高，而黏液細胞越多，惡性程度越低，以中間型細胞為主的MEC則惡性程度中等。MEC原發(fā)于陰道十分罕見[5]。本例陰道MEC在形態(tài)學上與腮腺的MEC相似。腫瘤組織主要由上皮樣細胞和中間細胞構成，以巢團狀及索狀排列為主要形態(tài)，穿插分布于肌層肌纖維中，無明顯核分裂象或壞死。AB-PAS染色顯示黏液細胞分泌黏液。MEC可能來源于黏膜下的一種黏液腺，開口于黏膜表面，并與黏膜下層的腺泡相連。據文獻推斷，此類腫瘤可能是黏膜固有腺的腺管上皮和腺泡細胞同時發(fā)生的癌變[6]。

因為陰道MEC很罕見，臨床表現(xiàn)為腫瘤進行性增大，除此之外無明顯疼痛或其他不適癥狀，且陰道MEC中有類似于鱗狀上皮的成分及索狀和管狀結構，有時由于取材不夠充分，易誤診為鱗狀細胞癌或低分化腺癌。所以，在作出明確診斷之前，病理醫(yī)師應該排除以下幾種可能：①低分化鱗狀細胞癌，分化差的鱗癌可以伴有腺樣分化，腺癌伴有鱗癌分化也很常見，但鏡下鱗狀細胞癌的癌細胞為多邊形，一般見不到MEC典型的充滿黏液的黏液細胞。特殊染色中鱗狀細胞癌AB-PAS陰性。②低分化腺癌，陰道低分化腺癌通常來源于陰道黏液腺的惡變，癌細胞呈杯狀或印戒細胞樣，呈索狀或片狀分布，可能具有多中心性的特點。其在形態(tài)學、免疫組織化學及流行病學特征與腺癌類似。預后通常較差。③分化差的腺鱗癌，腺鱗癌是具有腺癌和鱗癌2種分化特征的罕見的高度惡性腫瘤[7]。大部分為鱗狀細胞癌，仔細觀察后可發(fā)現(xiàn)少量腺癌成分，但無黏液細胞，常見角化現(xiàn)象。免疫組織化學可顯示：鱗癌成分CK(L)，CK5/6，CK(H)等標記呈陽性，腺癌成分CK7呈陽性。④由于原發(fā)性陰道惡性腫瘤比較罕見，診斷時應注意排除來自女性生殖器官或生殖器官外的腫瘤轉移至陰道的可能。

陰道MEC治療提倡個體化。由于解剖部位特殊，根治性手術損傷較大，所以絕大多數患者選擇以保守治療為主，部分早期患者可選擇手術治療[8]。陰道MEC患者多提倡放射治療，可以與化學治療聯(lián)合使用，但單純放射治療效果不佳，多為輔助治療手段[9]。大多數患者由于發(fā)現(xiàn)不及時，多死于腫瘤復發(fā)或廣泛轉移。研究顯示，MEC較常見于年輕患者，并且與淋巴結的轉移風險增加相關[10]。其預后還與血管侵犯、核分裂等因素有關。本例患者腫瘤雖惡性程度較高，但無周圍淋巴結轉移，發(fā)現(xiàn)較及時，切除較徹底。

綜上所述，原發(fā)于陰道的MEC十分罕見，文獻中僅有個案報道，未見對該腫瘤的預后分析。MEC好發(fā)于中青年患者，本例發(fā)病年齡為49歲，臨床表現(xiàn)為進行性增大的陰道腫物。診斷時應注意繼發(fā)性陰道惡性腫瘤的可能。Fu等[11]報道，該腫瘤具有侵襲性生長方式，有轉移及復發(fā)的潛能，越位于淺表的腫瘤預后越好。治療方式以放射治療為主，輔以化學治療，早期腫瘤手術效果較好。治療過程強調個體化，要綜合考慮患者年齡、腫瘤的分期及部位等情況選擇治療方式。近年來，三維適形放射治療、同步放射和化學治療及新輔助化學治療在陰道癌的治療中也愈顯優(yōu)勢，這些進展需要我們進一步研究及掌握，以期待能盡快用于臨床治療，提高患者的生存質量。

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