從個體信任到制度信任
----醫患信任的制度審視與重構

劉小龍，勾瑞波

(廣東藥科大學 馬克思主義學院，廣州 510006)

近年來，浙江溫嶺殺醫案、“魏則西”事件、陳仲偉醫生被砍事件等醫療衛生領域的公共事件相繼發生，如何構建和諧的醫患關系成為深化醫療體制改革、建設健康中國的突出課題。本文引入制度信任的分析視角，闡述當前中國醫患關系緊張的制度癥結，描述制度信任缺乏下的主體互動模式，在此基礎上探索如何在制度層面重構醫患信任關系。

一、醫患矛盾：制度信任的闡釋視角

制度經濟學派認為，制度是聯接長期文化影響與短期日常行為的中間橋梁，是推進社會變革、塑造人們行為的重要力量。從制度經濟學的視角來看，當前我國醫患緊張關系不是個體的道德品質問題，而是與整個社會的制度變革進程直接相關。隨著市場經濟體制的確立，市場法則向醫療衛生領域進行滲透和擴張，這一劇烈的制度變革進程深刻影響著信任關系的嬗變和重構：醫患信任關系正在從個人信任向社會信任、從人際信任到制度信任、從私人信任到契約信任、從傳統信任到現代信任的轉變。舊的信任關系在瓦解，而新的制度信任尚未確立，醫患矛盾體現為一種社會轉型期的“道德失范”現象。

在宏觀層面，制度信任的匱乏必然導致醫患關系的紛爭，它與社會的結構性要素以及制度公信力、媒體公信力、專家信任體制乃至整個社會的信任狀況直接相關，而不是簡單的醫護人員行為不當的道德問題；在微觀層面，它表現為相關主體利益博弈、行動策略的無序和混亂。

一般來說，信任指主體對于評價對象主動踐行承諾、履行職責的一種穩定的心理預期和積極的價值評價。個人信任與社會信任、人際信任與制度信任是信任的兩種基本模式。個體信任可以經由人們的日常生活經驗感受到，而普遍信任與制度信任則是將信任給予那些并不為我們所熟知的對象。美國學者奧夫指出：“信任制度”意味著“信任我的鄰居”完全不同的某種東西，它意味著知道和承認包含于一種制度中的價值觀和生活形式有效，并由這一承認引申出假定，該假定認為這一想法對許多人來說是完全可以理解的，以致能激發他們對制度不間斷的積極支持并遵守其規則。[1]118與傳統面對面交往，經驗可以不斷檢驗的人際信任不同，社會信任、制度信任是對一種抽象的系統和社會制度的評價。這種信任關系在很大程度上超越了個體經驗，它建立在抽象系統之上，“嵌入”到現代性境遇和社會轉型大背景中，與整個社會的信任生態密切相連。

從制度信任的視角來看，當前中國醫患矛盾具有深刻的制度根源：

其一，市場化變革使得醫患關系具有濃厚的“商家—消費者”色彩，逐利欲望的釋放與制度信任的匱乏、個人信任的消解與政治信任的抽離直接把醫患雙方推向利益博弈的前沿。

新中國成立以來，中國醫患信任經歷了兩次歷史性變革。第一次變革是由傳統社會過渡到計劃經濟，信任關系的重心從建基于“熟人社會”的人際信任移往政治信任。在傳統中國，倫理道德維系著社會秩序，約束著相關主體的行為，“長老政治”和“無訟”分別成為社會秩序維系的方式和目標。[2]26“不為良相便為良醫”“懸壺濟世、救濟蒼生”的儒家倫理約束著醫者行為，熟人圈子則為醫患信任提供了可靠的情感紐帶和人情保障。新中國成立之后，黨和政府把醫療衛生事業納入到社會保障體系之中，政治身份決定著醫療資源的分配，“救死扶傷”“為人民服務”的服務宗旨對醫護人員起著極強的約束力。在這種制度安排下，醫療衛生領域的信用與政治信任直接掛鉤，建基于政治身份和政治紐帶之上，“吃國家糧”的醫護人員作為黨和政府的雇員，提供的是公共服務，而不是市場產品。

改革開放以來，醫患關系開始在市場化改革中急劇變革，并因為計劃經濟體制的抽離和新制度建設的滯后而出現危機。具有公共服務屬性的醫療衛生事業單位被迅速推向市場，公立醫院在市場身份和事業單位之間掙扎徘徊，財政支持大幅降低、自負盈虧的制度變革將醫患雙方推向資源有限的市場領域中，他們的角色也開始具有濃厚的市場色彩，與市場經濟相配套的法律規范、規章制度則明顯滯后，醫患雙方在市場領域進行直接的利益博弈。從患者的視角來看，“看病貴、看病難”的問題成為導致醫護人員與患者之間、醫院與社會公眾對立的根源。從醫護人員的視角來看，即使承認醫護人員存在著“過度診療”和“大處方”問題，那也是醫療投入過少、醫護人員收入過低的一種合理補償機制。

其二，行之有效的相關制度缺位導致“潛規則”盛行，“潛規則”反過來又侵蝕制度的建立，這種潛規則對于制度的擠出效應削弱了相關制度的創制和實施。

當一個社會缺乏有效的制度約束時，“潛規則”就會泛濫起來，潛規則的盛行反過來又會侵蝕、阻撓制度的建立，由此形成惡性循環。這在當前中國醫患關系中有所呈現：一方面，患者看病時為求心安或者特殊照顧而熱衷于尋找作為制度信任匱乏的替代品——私人信任。如果醫護人員是“熟人”或者親友，患者家屬就能夠顯示比較高的信任。這種對于私人的個體信任與對醫護人員、對于整個醫療系統的不信任形成鮮明對比。此外，很多人在看病時利用權力資源“找關系”“塞紅包”等，很大程度就是期望用政治權力、個人威望、親情關系或者個人利益交往來填補制度信任匱乏的漏洞。另一方面，醫護人員也會更傾向于通過私下途徑來尋求患者及其家屬的信任，尤其是當醫患糾紛發生的時候，私人渠道、協商解決或者尋求政府的庇護往往成為醫院方的首選方案。對于患者及其家屬來說，采用“鬧”的方式來解決成為他們的首選方案，這既表明他們不信任制度效力，也源于他們的“精明”計算：醫院會出于聲譽的考量，醫院管理者懼怕社會輿論尤其是政府部門的壓力，往往會采取息事寧人的妥協方案，而這進一步刺激了“醫鬧”的滋長。可見，要改變醫患雙方的這種心理預期和行為慣習，需要完善制度建設，重塑醫患雙方對于制度的信任。

其三，醫患之間的信任與整個社會的信任境況密切相關，尤其是媒體公信力、政府公信力直接影響著醫患信任水準。

按照社會學的理解，劇烈社會轉型進程中往往會出現“道德失范”的現象，其根源在于舊的道德準則正在瓦解，而新的道德準則還沒有確立起來，從而帶來人們的無所適從和主體之間的無序博弈。當前中國的醫患制度信任的匱乏，既與制度尚處于變革有關，也與整個社會的信任危機有關，其中影響最大的是媒體公信力和政府公信力的缺失。在現代社會，人們借助于媒體對遠離日常生活經驗的系統生活進行理解和判斷，媒體在構建人們的認知模式、塑造信任關系中的功能日益突出。在當前中國，媒體自身的公信力尤其是網絡自媒體的公信力尚待提升，經由媒體放大的醫患關系自然難以客觀公正。作為整個改革進程中制度的創制者，政府以危機處理、糾紛裁決、民意疏導等第三者身份滲透到醫患關系中來，政府自身的公信力也將對醫患信任關系產生影響。從這個角度來看，醫患信任關系是整個社會信任體系中的一個構件，它與整個社會的信任狀況以及其他領域的信任關系相互影響，醫患信任與媒體公信力、醫患信任與政府公信力、醫患信任與社會公德，呈現出一個復雜的相互影響局面，需要從社會大系統的宏觀來審視當前中國信任關系的復雜性和綜合性。

二、利益博弈：制度信任匱乏下的主體行為及其后果

醫療衛生領域公共事件涉及的主體包括醫護人員、患者及其家屬、社會公眾、媒體(傳統媒體和網絡媒體)、政府部門以及醫療事故裁定專家(通常也是醫護人員)等，由于缺乏制度信任的簡化機制和保障機制，他們之間的博弈成本顯著增加，沖突風險加劇。2014年發生的“8.10衡陽產婦死亡”事件，較為典型地體現了相關主體的博弈行為及其行為后果，展示了制度信任匱乏情況下主體行為傾向及其社會后果。

該事件大致可以分為“媒體報道湘潭產婦事件—引發網絡聲討和爭議—網上醫生與社會公眾罵戰升級，演變為公共事件—政府部門介入—政府部門公布調查結果—社會輿論逐漸平息”等幾個階段。第一個階段是媒體報道事故，引發網絡聲討和關注。2014年8月10日，華聲在線發表了題為“湘潭產婦死在手術臺醫生護士不知去向、醫院稱已盡全力”的報道。報道中有這樣一個細節的描繪：“手術從下午一直持續到晚上9點多，門外等待的家屬一直不知道里面發生了什么。晚上9點多，家屬聽到產婦死亡消息，大力拍打手術室大門，但沒有人回應。到了11點左右，產婦家人強行撬開手術室大門，結果發現產婦已經死亡，而醫護人員全都不在現場。”該報道頗有誘導性的文字和充滿悲情的圖片，引爆了大量網民的憤怒情緒，他們紛紛聲討醫院的憤怒評論以及對事件真相的追問，事件由此進入公眾“圍觀”之中。8月12日，醫院作出回應，稱產婦死于“羊水塞栓”，醫院盡全力搶救但是失敗了，“醫護人員”沒有及時直接通知家屬及悄然離開手術室是因為“害怕家屬報復”。然而，醫院的回應沒有平復公眾質疑，反而在網上引發了一場“醫護人員”和“社會公眾”兩大陣營的對罵。事件進入到第二個階段，演變為一場公共事件。電視臺、報紙等平面媒體開始跟進報道，追問真相究竟如何，輿論浪潮短時間進入到高潮。在這個階段，網上網下媒體的互動、社會公眾和醫護人員在網絡上的對罵、政府主導下醫院與家屬的談判、專家學者的評論和反思、真相與謠言的糾纏，推動事件上升為“公共事件”和“輿情危機”，各相關主體都從整個醫療制度層面思考和評論該事件。第三個階段是調查結果的發布和事件的平息。9月11日，新華社以“衡陽產婦確認死于羊水栓塞”為題公布了調查結果，“湘潭縣婦幼保健院“8·10”產婦死亡事件調查結論為：產婦死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不構成醫療事故。調查組同時指出，事件中醫患信息溝通不夠。”該結論被各大傳統媒體與網站轉載，隨后相關報道逐漸減少，事件逐漸平息。

在該案例中，相關主體的角色類型、互動邏輯和博弈結果如下：

首先，醫院以及醫護人員在醫患關系中總體上處于優勢地位，尤其是在醫療診斷過程中，醫護人員因具有信息優勢和技術優勢而掌握話語權。但是，一旦其診斷行為出現患者病情惡化尤其死亡的情況時，醫護人員面臨著患者及其家屬暴力威脅和媒體曝光所帶來的問責壓力，技術和信息優勢馬上逆轉為道義上的劣勢。從利益博弈的視角來看，醫患關系中，越是信息不對稱，壟斷資源就對醫護人員越具有優勢，這是其掌握話語權的主要原因。在本案例中，醫護人員在診療過程中一直回避跟患者家屬直接交流，患者家屬的知情權被嚴重剝奪，這從短期來看符合醫護人員的利益，但整個醫護人員的形象卻遭受巨大傷害。在產婦死亡之后，這種信息的遮掩和對患者及其家屬知情權的剝奪，以及以往經驗的判斷，使得他們更加不敢直接面對患者(譬如2013年溫嶺殺醫案的前車之鑒)，將產婦單獨留在手術室偷偷離開，其原因是“害怕家屬打醫生”。事后解釋產婦死亡的原因，再次用“羊水栓塞”這一專業詞匯來回應。從整個事件來看，醫護人員在醫患關系中“專業技術”導向鮮明而人文主義關懷淡漠，偏重醫術而忽視醫德，強調信息壟斷權而淡化社會責任的傾向，這種技術理性的角色有其功利、短視和害怕擔當的特征，可以看成醫患制度信任缺乏背景下利益最大化、危害最小化的“理性”選擇，但這種所謂的“理性選擇”無疑又會影響醫患信任的建立。

其次，就患者及其家屬來看，在信息不對稱的前提下，患者及其家屬在醫療專業知識和醫療技術上處于弱勢地位。在醫療事故中，這種信息、技術上的劣勢和個體力量的單薄，使得患者及其家屬直接面對醫院組織化力量時處于弱勢地位。而且，醫療事故仲裁和法律判決成本很高但收益很小，因而也不是理想選項。從利益博弈的視角來看，患者及其家屬有三種途徑可以實現其權益：一是以破壞醫院形象、擴大社會影響的“醫鬧”方式來表達訴求。在缺乏有效制度約束的情況下，“醫鬧”往往給患者及其家屬帶來收益大、成本小的實惠，并形成了“不鬧不解決、小鬧小解決、大鬧大解決”的慣性思維。這與醫院和相關政府部門傾向于“息事寧人”的短期選擇有關，并由此催生了職業化的“醫鬧”。二是訴諸媒體，把技術層面的信息不對稱轉變為公共領域的輿論壓力，把個體醫療事件發酵為公共事件。顯然，這種策略必須要吸引媒體的關注，而媒體的報道又必須吸引公眾的關注，媒體與公眾的主體由此出場。應該說，網絡媒體的出現和普及給患者吸引關注提供了很大的便利，但他們仍然需要一種策略。媒體學者楊國斌把這種策略概括為“情感動員”，“悲情和戲謔”的修辭策略是情感動員的關鍵所在。[3]259在該案例中，患者家屬在手術室傷心欲絕的圖片、視頻在網上廣為流傳，成為引發公眾關注的催化因素。“醫鬧”們也經常采用“儀式表演”的方式來獲得道義支撐，以此吸引公眾眼球，形成輿論壓力。第三種選擇是采用極端方式、暴力行為對醫護人員形成威脅或者打擊報復，這往往是發泄怨恨情緒的一種方式，也是其對醫護人員極不信任的表現，并反過來加劇醫患之間的普遍隔閡和疑慮。總之，選擇“鬧”“媒體壓力”甚至暴力報復的方式，而不是訴諸于法律和制度化解決途徑，顯示了醫患信任匱乏所導致的不良后果，而且進一步惡化醫患之間的信任。

再次是媒體和社會公眾的參與。在現代社會中，人們都是通過媒體的報道來認識和評價那些不能親身體驗的事情，同時媒介尤其是網絡媒介成為表達公眾態度、形成輿論壓力的平臺，它在形塑醫患信任中發揮著重要的中介作用。李普曼曾經說過：“一個人對于并未親身經歷的事件所能產生的唯一情感，就是被他內心對那個事件的想象所激發起來的情感。”[4]10然而，媒體在塑造社會事實、形成輿論的過程中，所依據的并非客觀事實本身，而是反映一種社會刻板印象，迎合彌漫甚廣的社會心理。在該案例中，媒體扮演著傳播新聞信息、發起情感動員、提供輿論壓力、開展真相調查、鼓勵公眾參與等多種角色。值得關注的是，媒體遠不是這場爭論的中立者，相反在很多時候甚至有意煽動社會情緒，鼓勵醫患對立，從而獲得更多的關注度。因而，媒體作為現代社會塑造人們認知觀念的重要中介，其自身的公信力值得關注。譬如最早報道該事件的新聞中有一段特寫：“妻子赤身裸體躺在手術臺，滿口鮮血，眼睛里還含著淚水，可卻再也沒有了呼吸。而本應該在搶救的醫生和護士，卻全體失蹤了，房間里只有一些不明身份的男士在吃著檳榔，抽著煙。”這種報道帶有明顯的誘導性和情感偏向，成為挑動大眾憤怒情緒、吸引公眾參與的導火線。究其根源，在市場化改革推動媒體之間彼此競逐眼球和吸引力的大背景下，迎合大眾品位、煽動大眾情緒和訴諸于民粹主義成為很多媒體平臺尤其是網絡平臺開展營銷的重要策略，對醫患人員的妖魔化或者污名化難以避免。

最后，政府部門以及醫療事故裁定專家也是相關主體。在該案例中，政府主體的出場是在事件釀成公共事件之后，其主要行為分別有被動回應、危機公關、輿論引導、主導補償談判、啟動專家調查、公布調查情況和平息社會輿論等。可見，政府在該事件中的主要訴求是維護社會穩定、規避政治風險、平息當事人的憤怒情緒等。政府部門采用的方式有制度化和非制度化兩種。制度化的方式主要是啟動和推進醫療事故的調查程序及公開通報，這就是9月11日向媒體報道的“湘潭市醫學會醫療事故技術鑒定工作辦公室組織專家鑒定組依法依程序鑒定”，最終的調查結論是“湘潭縣婦幼保健院‘8·10’產婦死亡事件調查結論為產婦死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不構成醫療事故。調查組同時指出，事件中醫患信息溝通不夠”。這種調查結論顯示了政府部門一貫的簡潔明了、堅持技術路線和信任專家的風格，將事故的根源歸結為“醫患信息溝通不夠”這一技術層面。非制度化的方式主要表現為代表院方撫慰家屬情緒、開展賠償談判。從產婦哥哥接受北京青年報專訪的報道可以看出，撫慰家屬情緒、代表醫院進行“私了”談判的是政府人員，且談判的時間點是社會輿論壓力集中爆發、調查程序開啟之前，政府參與談判的動力主要源于化解輿論壓力，其做法帶有明顯的“息事寧人”的色彩。這種非制度化手段在一定程度上引起了社會公眾的質疑，“為何真相未明之前就匆匆談賠償？難道背后有什么貓膩”一度成為網上熱議的焦點。無論是制度化參與還是非制度化參與，政府的公信力直接影響到其參與效果及公共對于政府的評價。在社會轉型的背景下，政府公信力與醫患信任之間的正相關關系。近年來，社會公眾已經從無數次突發事件的經驗中了解到，政府主導的專家調查小組，由于它是政府主導下的行為，其調查結果往往呈現出與政府期待的高度一致，這就導致人們對于專家調查小組的獨立性產生質疑。本次事件專家調查小組的結果再次強化了這種認識。但人們受到日常經驗的影響，對于專家的信任一直處于較低的水平，對專家的調查結論的可信度存在疑問。因此，醫患信任、政府公信力與專家信任的密切關系，是制度信任缺乏的重要根源。

上述主體之間的博弈過程如下圖：

該圖清晰地顯示了在制度信任缺乏的背景下，醫護人員、患者及其家屬、媒體和社會公眾、政府機構開展利益博弈的目的、策略和手段，主體間的博弈以不信任作為前提，博弈過程則是個體利益最大化與個體訴求能力之間的平衡。這種博弈的直接結果如何呢？借用博弈論經典案例“囚徒困境”來思考，在信任缺乏的前提下，博弈參與主體之間的交易成本顯著，且獲得的往往是“雙輸”的結局。對于醫患關系來說，由于缺乏制度信任，相關利益主體都付出了巨大的成本，沒有哪個主體獲得了最優的結果，其結果則是加劇醫患緊張關系，而與之緊密相關的政府公信力、媒體公信力、社會信任度也受到波及，患者及其家屬的正當利益(生命健康權、受尊重的權利和知情權)以及醫護人員的合法權益和社會地位也可能面臨威脅。

三、制度重構：醫患信任的建設思路

羅伯特·阿克塞爾羅德在其著作《合作的進化》中，提出了“囚徒困境”多次重復博弈之后的價值選擇：當這些對抗被每個選擇不同策略的參與者一再重復了很長時間之后，從利己的角度來判斷，最終“貪婪”策略趨向于減少，而比較“利他”策略更多地被采用。[5]59事實上，頻繁出現的醫患糾紛和各方受損的局面已經促使相關主體反思和修正自己的策略，通過完善相關制度來重構信任關系成為各方共識。那么，如何建立制度信任這一基點，以此來重構醫患關系呢？奧夫在談到制度信任的時候特別強調，制度信任“意味著知道和承認包含于一種制度中的價值觀和生活形式有效，并由這一承認引申出假定，該假定認為這一想法對許多人來說是完全可以理解的，以致能激發他們對制度不間斷的積極支持并遵守其規則”[1]69。在此基礎上提出了在消極層面要講真話、公平，在積極層面要守約、團結四個制度創制的基本原則，這對于構建醫患信任關系具有啟示意義。在中國的制度改革中，政府的“頂層設計”十分必要，其基本的思路如下：

首先，堅持公平公正的改革方向，推進以公益性為基本準則的醫療制度改革，為制度重構奠定堅實的價值基礎。

美國學者羅爾斯認為：“正義是社會制度的首要德性，正像真理是思想體系的首要德性一樣。”[6]1羅爾斯提出“無知之幕”的假設，在此基礎上提出“公平正義”的兩個原則：“第一原則：每個人對其他人所擁有的最廣泛的平等基本自由體系相容的類似自由體系都應有一種平等的權利。第二個原則：社會和經濟的不平等應這樣安排，使它們被合理地期望適合于每一個人的利益；并且依系于地位和職務向所有人開放。”[6]47盡管羅爾斯正義論的多元自由主義立場值得商榷，但從“保護最不利者”的角度來設計公平正義的原則，比較契合當前中國的社會境況。

那么，究竟誰是需要保護的最不利者？又應當如何通過制度設計來增進最不利者的權益呢？頗有意味的是，醫患雙方都聲稱自己是“弱者”。譬如，患者認為，醫護人員在診療過程中因擁有技術優勢和信息優勢已經成為利用專業技術優勢獲利的強勢群體，而缺少制度保障的患者及其家屬是最不利者；醫護人員則認為，患者及其家屬缺乏對醫生職業的專業性理解以及價值尊重是導致醫患關系緊張的根源，即使承認醫護人員存在著“過度診療”和“大處方”問題，那也是醫療體制制度漏洞和醫護人員收入過低的補償機制。醫療事故發生之后，“醫鬧”中醫護人員變為弱者，而患者及其家屬則變為強勢群體；在醫患糾紛上升為“公共事件”中，媒體和社會公眾是強勢群體，醫院與醫護人員變為最不利者。歸根到底，導致這種“弱者、強者轉換”的根本原因在于市場邏輯對于醫療衛生領域的支配。換句話來說，原本屬于社會公共事業領域的醫療衛生事業被市場法則侵蝕了，原本具有公共或者準公共產品性質的醫療服務提供者與服務對象的關系異化了，一個缺乏制度保障和公正制度供給的醫患博弈都難逃弱者的結局，唯有讓醫療衛生事業回歸到公益性的發展方向，才能夠鏟除利益最大化的市場邏輯滋生的土壤，為醫患信任奠定堅實的價值基礎和制度前提。

新一輪醫療改革堅持公益性的改革方向，這是對單純市場化的糾偏，醫療衛生改革尤其是公立醫院改革回歸到了公正軌道。所謂公益就是公共利益，指“符合社會全體或大多數成員需要，體現他們共同意志，讓他們共同受益的那類利益”[7]。毫無疑問，政府在實現公益性的制度改革中發揮關鍵作用。其一，政府回歸到公共財政提供者的角色，為醫療衛生事業提供足夠的財政支持。近年來，政府大幅度增加了對醫療衛生事業的財政投入力度，社會醫療保障范圍基本覆蓋全民，民眾的醫療保障水平大大提高。除了足夠的財政的支持外，政府也應當進一步思考財政投入的公正性、效率性和可持續性的問題。其二，政府要強化制度設計的公正性，為醫院的良性競爭提供良好的制度環境。公益性是目標，但進入適當的競爭機制則是打破大醫院壟斷、實現公益性的有效策略。譬如直接給民眾發放“醫保券”的方式，賦予患者更多的選擇權利；盡快完善醫保制度跨省支付、全國流通的體制，消除醫保報銷就地報銷帶來的地方公立醫院的壟斷地位；嘗試對公立大醫院進行拆分改革，強化公立醫院之間的相互競爭；改革公立大醫院的人才管理、職稱晉升和領導任用機制，促進醫療人才的合理流動、公平競爭和民主管理。其三，政府要強化醫療服務監管者的角色，進一步強化對醫療衛生服務的監管力度，從公正邏輯而不是穩定邏輯來處理醫患糾紛問題，增強醫療事故調查的公正性和透明性。

其次，理順醫護人員、患者及其家屬、社會媒體及政府部門在醫療體制改革中的權利和責任關系，為主體之間的良性互動、公平博弈提供有效規則和規范程序。

就醫護人員來講，在充分尊重醫護人員的專業技術權威、維護醫護人員合法權利(包括人身安全、合理報酬和社會地位)的同時，需要建立醫護人員的職業道德標準和義務清單。從目前來看，相應的規章制度僅有《醫藥工作制度》《處方管理辦法(試行)》《醫療器械監督管理條例》和《執業醫師法》以及1984年制訂、2001年修訂的《藥品管理法》等[8]，制度建設不全，且缺乏相應的操作手段，尤其是違法違規成本太低，需要進一步強化。

對患者及其家屬而言，他們的知情權、同意權應該通過制度的方式加以保障。醫療事故發生之后，患者及其家屬應當通過合法途徑來申訴和表達自己的合法利益。當前中國建立了比較完善的醫療衛生事故調查制度，但由于專業技術的壁壘以及醫療衛生調查專家人選以及程序缺乏公開性，患者及其家屬、社會公眾對其裁判結果存有疑慮。為解決這一困境，應當邀請社會公眾參與調查過程，以公開性、公眾參與性來保障其權威性和獨立性。針對患者及其家屬的“暴力威脅”和“醫鬧”行為，日前政府已經出臺了《維護醫療領域的公共秩序》等相關法律制度，為保障醫護人員的權益尤其是人身安全提供了制度安排。但客觀來說，這是治標不治本的辦法，根本的出路在于創設患者及其家屬的合理表達訴求的暢通渠道和公平、公正、公開的醫患調解制度，增進制度化整合的效力。

對于媒體而言，追蹤真相、監督社會、反饋民意是其基本權利，但媒體也應有相應的職業道德、社會責任和制度規約。對于媒體的惡意炒作、歪曲報道、捏造事實的行為，尤其是對于網絡上散布謠言、侵害個人隱私和煽動社會情緒的偏激行為，需要制度規約和有效懲戒。對于政府而言，其主要角色應當是公共產品的供給者、科學制度的設計者、有效的監管者和公正的協調者。在醫患關系的處理上，不偏不倚的公正立場和著眼于長遠的定力尤為重要，不能為了消弭當下矛盾、逃避問責而犧牲政府的公信力和制度的權威性，尤其是“息事寧人”的處理方式不能成為常態。同時，積極創設社會公眾參與監督的機制，鼓勵和歡迎社會公眾的監督，才能增強政府的公信力。當然，從更廣闊的視野來看，政府部門也有責任改變整個社會的信用生態。鄭永年等學者指出，舊制度的瓦解和新制度的匱乏使得整個社會彌漫著“潛規則”并成為支配社會的慣性和規范，導致了“江湖規則”的橫行以及人們對于權力、暴力的迷戀。[9]加強信用體制建設，建立社會規則意識，為醫患信任關系營造良好的社會信用環境，應是更為根本也更為艱巨的任務。

最后，強化制度運行過程中的監管，使人們對于制度具有清晰的預見性，維護制度的權威性。

中外醫療管理制度經驗顯示，系統內、制度內的監管機制常常會因為與監管主體的利益相關而缺乏權威性，因而外部的監管尤為重要。如何加強外部監督，是規范醫療行為的重要條件，也是改善醫患關系的重要思路。其一是引入第三方監管機構，完善醫療診治行為的外部監管。第三方機構的組織性、獨立性有助于在醫患之間建立一個緩沖帶，避免情緒宣泄帶來的信任傷害。可以考慮把政府、企業和個人的醫保費用以契約方式交由保險公司管理，由保險公司根據契約支付給醫院藥物、手術和住院費用。通常來說，保險公司為了控制自己的不合理開支，就會積極監督檢查醫生的處方和檢查是否合理，從而對醫院和醫生形成強有力的監督機制。[10]一旦發生醫療事故，保險公司也會出于自身利益，對醫護人員的行為進行準確認定。

同時，需要加強醫生行業組織的自我監管和約束作用。可以效仿美國的醫生行業協會制度，由國內最有威望的醫生組成醫生聯合會，發揮專業機構對于醫療事故、醫患糾紛、醫生資格認定或取消的功能。一旦接到保險機構、患者、同行醫生對某個醫生的處方和治療方案的投訴，醫生行業協會就按照程序開啟獨立調查。如果指控屬實，醫生就將面臨相應的處罰，直至被取消醫生的行醫資格，完全逐出這一行業，從而形成“良幣驅逐劣幣”的機制，保住整個醫生行業在社會上的良好信譽。

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