認知行為干預對狼瘡性腎炎患者焦慮/抑郁情緒和生存質量的影響

摘要：目的 探討認知行為干預對狼瘡性腎炎患者焦慮/抑郁情緒及生存質量的影響。方法 采用健康狀況問卷（SF-36）； 采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表評估113例狼瘡性腎炎患者的生存質量，分別用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及狼瘡性腎炎疾病活動性指數量表評估患者抑郁、焦慮癥狀及狼瘡性腎炎疾病活動性指數，并將其分為抑郁、焦慮組與非抑郁、焦慮組。將抑郁、焦慮組患者隨機分為認知行為干預組和非認知行為干預組，認知行為干預組在常規治療的基礎上給于針對性認知行為干預；非認知行為干預組僅給予常規治療，并比較兩組間生活質量、抑郁/焦慮情緒及狼瘡性腎炎疾病活動性指數的差異。結果 狼瘡性腎炎患者抑郁、焦慮情緒的發生率分別為24.78%（28/113）和44.25%（50/113）。抑郁、焦慮癥狀評分與生存質量4項指標全部呈負相關，尤其在認知行為領域、生理領域、社會關系領域三項指標中差異顯著（r分別為-0.287/-0.312， -0.300/-0.351，-0.418/-0.404；P均<0.01），而與狼瘡性腎炎疾病活動性指數呈顯著正相關。認知行為干預治療后認知行為干預組生存質量總分[（79.66±9.30）分 vs （53.43±11.20）分，P < 0.01]明顯高于非認知行為干預組；HAMA評分[（8.32±7.45）分 vs （15.09±6.41）分，P = 0.000]、HRSD評分[（7.45±7.97）分 vs（20.87±6.76）分，P<0.01]、LNDAI評分[（1.15±4.38）分 vs（6.83±5.30）分，P <0.01]明顯低于非認知行為干預組。結論 狼瘡性腎炎患者抑郁、焦慮情緒發生率較高，且與患者生存質量密切相關。針對性的認知行為干預治療可明顯改善狼瘡性腎炎患者的抑郁、焦慮癥狀及狼瘡性腎炎的疾病活動性指數，提高患者的生存質量，從而提高狼瘡性腎炎的治療效果。

關鍵詞：認知行為干預；抑郁；焦慮；生存質量；狼瘡性腎炎

Effect of Cognitive-Behavioral Therapy on the Anxiety or Depression and the Quality of Life of Patients with Lupus Nephritis

YANG Hong，WANG Hong-kun，YANG Huan-rong

（Yidu Central Hospital Affiliated to Weifang Medical University，Weifang 262500，Shandong，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of cognitive-behavioral therapy on the anxiety or depression and the quality of life of patients with lupus nephritis.Methods 113 patients with lupus nephritis（LN） quality of life were evaluated The World Health Organization quality of life questionnaire （WHOQOL -BREF）. Depression and anxiety and lupus nephritis disease activity index（LNDAI）were estimated by Hamilton Depression Rating Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Rating Scale （HAMA） and LNDAI rating scale respectively. All the patients were divided into anxiety or depression group and non- anxiety or depression group. Patients of anxiety or depression group were divided randomly into cognitive-behavioral therapy group and non- cognitive-behavioral therapy group. Patients of anxiety or depression group were treated with cognitive-behavioral therapy in addition to routine treatment. Patients of non-cognitive-behavioral therapy group were treated only with routine treatment. Quality of life and depression/anxiety mood and 21.95% and 41.46%LNDAI were recompared between two groups. Results Incidence of depression and anxiety is respectively of patients with LN. Depression and anxiety scores were negatively correlated with total out of 4 scales WHOQOL -BREF. Two groups had significantly difference especially psychological domain and physical domain and social relation domain（r is-0.287/-0.312， -0.300/-0.351，-0.418/-0.404；P <0.01），With lupus nephritis disease activity index（LNDAI） was significantly positively related（r is 1.510/1.474；P <0.01）. After treatment ， anxiety or depression group’ total score of quality of life（QOL）[（79.66±9.30）vs （53.43±11.20），P < 0.01]were significantly higher than those of non- anxiety or depression group. HAMA[（8.32±7.45）vs （15.09±6.41），P < 0.01]and HAMD[（7.45±7.97）vs（20.87±6.76），P < 0.01]and LNDAI[（1.15±4.38） vs （5.83±5.30），P < 0.01]were lower than those of non- anxiety or depression group. Conclusion Incidence of anxiety or depression were high in LN patients，which had close association with QOL and LNDAI. The corresponding cognitive-behavioral therapy could improve anxiety or depression symptoms effectively and improve LN patients’ QOL and LNDAI.Also it could improve therapeutic effect of LN

Key words：Lupus nephritis；Quality of life；Cognitive-behavioral therapy；Depression； Anxiety

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）是一種較常見的病程遷延、反復發作的累及多系統、多器官的自身免疫性疾病。而狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis， LN）是SLE最常見的并發癥，到目前為止無真正根治辦法。本病以年輕女性多見，以20歲～40歲多見，其中育齡婦女占90%～95% 蝶形紅斑和脫發影響容貌，而疾病引發的心腎功能不全不適合妊娠，這均影響患者對自我形象的評價和婚姻家庭生活，由于漫長的治療過程及長期服用類固醇藥物所致的不良反應，使多數患者產生不同程度的緊張、焦慮、抑郁、甚至恐怖的負性情緒反應，部分患者腎功能急劇惡化，進展為尿毒癥，給患者帶來嚴重的經濟及精神負擔，生活質量因而明顯下降，并進一步影響到疾病的發展和轉歸[1]。為此，我們對LN患者進行了焦慮/抑郁情緒調查，觀察其對LN患者生活質量的影響，并進行針對性的認知行為干預治療，以期改善LN患者的生活質量。

1資料與方法

1.1一般資料 自2002年1月～2012年12月間在我院腎內科住院確診并隨訪具有完整生存質量評定資料的共113例LN入選本研究，所有患者均符合美國風濕病學會期1982年

修訂的系統性紅斑狼瘡診斷標準[2]。其中Ⅰ型3例、Ⅱ型4例、Ⅲ型20例、Ⅲ+Ⅳ型16例、Ⅲ+Ⅴ型18例、Ⅳ型21例、Ⅴ型26例、Ⅵ型5例；且符合： ①既往無精神、認知行為疾病史；②具有閱讀、理解漢語的能力；③愿意參加本研究并簽署知情同意書，并得到了我院研究倫理委員會批準。其中女98例，男15例，平均年齡（ 36.72±15.33）歲。

1.2方法

1.2.1評定方法 ①抑郁、焦慮情緒的評定：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[3]評估患者抑郁情緒，評分≥20分判定存在抑郁癥狀；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]評估患者焦慮情緒，評分≥14分判定存在焦慮癥狀，評分越高，抑郁、焦慮情緒越重；②生活質量的評定：WHOQOL-BREF測評量表[5]進行生活質量評定。WHOQOL-BREF共26個條目，各條目按1～5級評分，其中有3個條目需反向記分，包括心理領域、生理領域、社會關系領域和環境領域4個因子，各個領域得分通過計算所屬條目相加的平均分再剩以4得到。得分越高，代表該領域的生存質量越好；④狼瘡性腎炎疾病活動性指數（LNDAI）評分：采用狼瘡性腎炎疾病活動性指數統計表[6]進行評定，LNDAI共14個條目，各條目按0.5～2分評分， 最后以總積分作為疾病活動性指數。狼瘡性腎炎的疾病活動性在0分（ 不活動）至10 分（ 極度活動）之間。如積分大于10分， 則歸為10分。

1.3 測評程序與分組 113例患者入組后即有2名主治醫師負責收集患者的一般資料（包括年齡、婚姻、文化、經濟狀況、飲食習慣等項目）、LN疾病活動指標，同時填寫HAMD、HAMA及WHOQOL-BREF測評量表；治療結束后復測HAMD、HAMA及WHOQOL-BREF測評量表及相關生理指標. 其中入組時存在抑郁、焦慮情緒62例分為抑郁/焦慮組，單純抑郁者12例，單純焦慮者34例，抑郁、焦慮共病者16例；無抑郁、焦慮癥狀者51例分為非抑郁/焦慮組。將抑郁、焦慮組62例患者按就診先后順序用隨機區組法進行分組分為認知行為干預組（31例）和非認知行為干預組（31例），認知行為干預組在常規治療的基礎上給于針對性認知行為干預；非認知行為干預組僅行常規治療；比較組間生活質量的差異。認知行為干預組與非認知行為干預組在年齡、性別、腎功能、LN疾病活動指標之間在組間均無統計學差異（p>0.05），具有可比性。

1.4認知行為干預方案[7]： ①熱情誠懇的態度關心體貼患者，建立良好的醫患關系，耐心傾聽患者的述說，認真回答患者提出的問題，詳細介紹LN的特點、發病機制以及治療的目的，以利患者配合治療。②講解有關焦慮、抑郁疾病方面的知識， 使患者了解焦慮、抑郁等對LN患者生活質量的影響及提高生活質量的重要性；指導患者如何識別焦慮、抑郁情緒及采取積極的應對措施和技巧。幫助患者識別、糾正錯誤認識，指導患者逐步矯正不良情緒。③注意患者的情緒變化，針對性地進行認知行為治療： 對于焦慮者用和藹的態度結合自己治療的具體病例， 充分利用患者與患者溝通的橋梁作用，讓治療成功的患者進行經驗交流，說明LN并非不治之癥，消除患者恐懼，樹立戰勝疾病的自信心和毅力，配合治療。對于抑郁者，進行認知行為安慰，同時利用社會支持保障機制，充分調動家庭、社會的力量，共同關心、理解、體諒患者， 給患者創造一個良好的環境，建立起良好的人際關系，消除自卑感，保持良好穩定的認知行為狀態。對焦慮并抑郁者，采用上述方法間隔有序進行。對個別較嚴重患者再進行1～2次認知行為干預治療。有專職的認知行為咨詢員進行認知行為干預方案的實施，每次認知行為干預時間約為40～50min，每例患者累計認知行為干預時間為26 h。

1.5實驗室檢查 分別測定認知行為干預前后患者血沉（ESR）、血紅蛋白（Hb）、補體C3、CH50、抗ds-DNA、血肌酐（Scr）、血清白蛋白（sAlb）、24h尿蛋白定量。

1.6.統計學方法 所有數據采用SPSS12.0軟件處理。計量資料以（x ±s） 表示， 組間比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2 檢驗， 兩變量相關分析采用Pearson 相關分析，P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1 LN患者HAMA/HRSD的發生率 113例腹膜透析患者抑郁/焦慮情緒發生率為 54.87%（62/113），其中抑郁情緒發生率為24.78%（28/113），焦慮情緒的發生率44.25%（50/113），無抑郁/焦慮情緒61例。單純抑郁者12例，單純焦慮者34例，抑郁、焦慮共病者16例，共病率25.81%（16/62）。

2.2兩組干預前后QOL評分、HAMA/HRSD評分及LNDAI的比較：從表1中可看出：干預組QOL評定各變量評分明顯升高（P<0.05），尤其在心理領域、生理領域、社會關系領域三項指標中差異顯著（P均<0.001），抑郁/焦慮評分及LNDAI顯著降低（P<0.001）；非干預組QOL評定各變量評分雖有升高、抑郁/焦慮評分及LNDAI雖有下降，但均無統計學意義 （P>0.05）；表明認知行為干預可明顯改善LN患者的生存質量，改善患者抑郁/焦慮情緒及狼瘡性腎炎疾病活動性。

2.3 HAMA/HRSD評分與QOL評分及LNDAI的相關性分析 從表2中可以看出，HAMA/HRSD評分與QOL評分的4項指標均呈負相關。尤其在心理領域、生理領域、社會關系領域三項指標中差異顯著（P均<0.01）。與LNDAI均呈顯著正相關（r=- 1.510/1.474， P均<0.001）

3討論

LN除疾病本身給患者造成了軀體的如脫發、關節痛等不適癥狀以外，還由于病程長，病情反復發作，加之皮質類固醇藥物及免疫抑制劑應用所帶來的不良反應， 到目前為止無真正根治辦法等特點，以及對疾病過度擔心、恐懼，使患者產生焦慮/抑郁等不良情緒，加重了患者的病情，延緩了康復的時間，直接影響患者的生存質量。且生存質量被認為是評價LN自然病程和藥物療效的重要指標，而心理社會因素在LN的發生、發展、治療、轉歸的全過程中又起著非常重要的作用。

研究發現在患軀體疾病的患者中抑郁癥/焦慮患病率可高達50%[8-10]， LN患者產生抑郁、焦慮癥狀的原因是多方面的，本研究結果表明LN患者抑郁/焦慮癥狀發生率高達54.87%。其中抑郁癥狀發生率為24.78%，焦慮癥狀的發生率44.25%。抑郁、焦慮情緒評分與QOL評分的4項指標中全部呈負相關，尤其在心理領域、生理領域、社會關系領域三項指標中差異顯著（P<0.01），而與LNDAI呈顯著正相關（P<0.001）。我們認為與焦慮、抑郁對生活質量的影響幾乎涉及了生活質量的大部分維度，患者情緒的改變直接影響了日常生活，使其活動時間和種類明顯減少，所能完成的比期望的少，因而感覺體力狀況、體力作用和健康狀況低于其真實情況。而患者對疾病本身的恐懼認知行為，還有患者認為會花費巨額的醫療費用，或由于長期患病又失去家庭和社會的關心與支持而加重認知行為負擔造成的等有關。

認知行為干預療法（cognitive-behavioral therapy CBT），由A.T.Beck在60年代發展出的一種有結構、短程、現在取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等問題以及修正功能障礙的想法與行為。以其科學、高效和相對較低的復發率被大多數臨床心理學家所接受和使用，是目前應用最廣泛的心理治療方法[11～12]。認知行為干預的治療方式是通過改變患者對疾病的錯誤認知， 同時結合行為訓練， 樹立合理認知， 改善不良心理狀態， 提高生活質量的方法[13～16]。醫生可以根據患者的具體情況選擇合適的方法對患者進行認知行為干預治療。本研究表明干預組QOL評分各變量評分明顯升高（P<0.05），抑郁、焦慮評分明顯降低（P<0.01）；非干預組各變量評分雖有升高但無統計學意義（P>0.05），提示認知行為干預可明顯改善LN患者的抑郁/焦慮癥狀及生存質量。

同時我們對抑郁、焦慮組患者的LN的LNDAI進行了觀察，結果表明抑郁、焦慮組中LNDAI比非抑郁、焦慮組明顯降低（P<0.001）提示在在相同藥物治療的基礎上加以有效的認知行為干預，可以改善LN患者的臨床癥狀、提高患者的臨床治療效果，改善患者的預后。

綜上所述， 重視LN合并認知行為異常的診斷及治療，加強患者的精神衛生教育及認知行為指導， 及時發現和治療潛在的不良情緒，及時給予認知行為干預和藥物治療，不僅可以幫助減輕患者精神負擔，改善其抑郁、焦慮癥狀，更能進一步改善改善LN患者的臨床癥狀、提高患者的臨床治療效果，改善患者的預后。

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編輯/馮焱