雙眼視覺異常的臨床分析

文/崔芝婷

1 調(diào)節(jié)不足

調(diào)節(jié)不足是臨床上比較常見的雙眼視功能異常，表現(xiàn)為視覺疲勞、視物模糊，遠(yuǎn)近視力均下降，近距更明顯，可伴有眼部燒灼感、刺痛感、畏光流淚和惡心等，重癥可伴有一系列異性全身癥狀，如頭痛、脖子僵硬、全身乏力等。

在檢測中通常出現(xiàn)以下情況：調(diào)節(jié)幅度下降低于年齡中值或低值；調(diào)節(jié)靈活度檢查，輕度下降；負(fù)相對調(diào)節(jié)正常，正相對調(diào)節(jié)下降；可能發(fā)生假性聚合不足，與外（隱）斜相聯(lián)系；調(diào)節(jié)滯后偏高。

實(shí)例：患者女性，22歲，在校大學(xué)生，看書之后，看遠(yuǎn)處模糊、眼脹伴有頭痛。沒有其他身體疾病，經(jīng)過門診初查，眼部無明顯異常，眼位看遠(yuǎn)正位，近距為內(nèi)隱斜。經(jīng)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光檢測：

OD:-2.25DS/-0.75DC×175（1.0）

OS:-2.75DS（1.0）

AC/A:5.5/1

BI聚散力（40CM）：6/20/10

BO聚散力（40CM）:5/16/8

NRA:+2.50

PRA:-1.50

調(diào)節(jié)靈活度：負(fù)鏡片模糊像消除像困難

分析：該患者調(diào)節(jié)靈活度明顯下降，刺激調(diào)節(jié)時(shí)，正相對調(diào)節(jié)減低，則提示調(diào)節(jié)不足。

治療方法：（1）首先進(jìn)行屈光矯正，如是遠(yuǎn)視患者則需要全部矯正；（2）對于一部分人群，可以加正鏡近用附加鏡，可顯著改善癥狀，若調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度的追加檢測提示調(diào)節(jié)功能遞減性改變，必須在給予的正鏡近用附加鏡的同時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練，避免對正鏡近用附加依賴，導(dǎo)致調(diào)節(jié)進(jìn)一步下降。

2 調(diào)節(jié)過度

調(diào)節(jié)過度是一種非自主的肌強(qiáng)直，多由過度使用調(diào)節(jié)所引起。其癥狀表現(xiàn)為近工作距離縮短，陣發(fā)性近注視困難，時(shí)常出現(xiàn)視覺疲勞、視近模糊，重癥者出現(xiàn)視近復(fù)視，眼部疼痛，還可引起頭痛、眉弓部發(fā)癢、頭暈怕光和外斜。

在檢測中通常出現(xiàn)以下情況：調(diào)節(jié)幅度正常；調(diào)節(jié)靈活度下降，正鏡片速度慢；調(diào)節(jié)超前偏高；NRA正?；蚱?；高度外斜。

案例：患者9歲，男孩，無明顯全身疾病及藥史，主訴晚上看遠(yuǎn)模糊，視力下降，晚上寫作業(yè)不能持久，小時(shí)候一直戴眼鏡，兩年前，經(jīng)過檢查，視力正常，就未再戴眼鏡。經(jīng)門診檢查，眼部無明顯異常，開具散瞳驗(yàn)光。

快散驗(yàn)光如下：

R+1.00/-1.50×180（1.2）

L+0.50/-1.25×170（1.2）

經(jīng)隔天復(fù)查：

R:-1.50DC×180（1.2）

L：-1.25×170（1.2）

檢測裸眼視力R:0.8 L:0.9

戴眼鏡進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)：遠(yuǎn)距正位，近距少量外隱斜。

BI近用：13/14/8

BO近用：15/18/12

NRA:+1.50 PRA:-2.50

MEM:正鏡片數(shù)低于正常

雙眼調(diào)節(jié)靈活度：正鏡片模糊像難消除。

分析：該患者眼睛的屈光不正未進(jìn)行矯正，散光度數(shù)會(huì)導(dǎo)致視疲勞癥狀，同時(shí)還有外隱斜，動(dòng)態(tài)檢影提示調(diào)節(jié)超前，NRA與調(diào)節(jié)靈活度均降低，故晚上視力下降，由于一整天的學(xué)習(xí)造成了調(diào)節(jié)痙攣的狀況，提示調(diào)節(jié)過度。

治療方法：（1）進(jìn)行屈光矯正；（2）對于睫狀肌痙攣的患者，假性近視人群，可以采用滴復(fù)方托比卡胺，進(jìn)行放松調(diào)節(jié)解除睫狀肌痙攣；（3）視覺給予散開功能訓(xùn)練。

3 調(diào)節(jié)靈活度降低

調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時(shí)人眼所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度，即測量人眼調(diào)節(jié)變化的靈敏度。調(diào)節(jié)靈活度的降低主要表現(xiàn)為患者對調(diào)節(jié)刺激不斷變化時(shí)的調(diào)節(jié)反應(yīng)異常，調(diào)節(jié)反應(yīng)的潛伏期與速度的異常。表現(xiàn)為看近處后出現(xiàn)短時(shí)性近距和遠(yuǎn)距的模糊不清，看書時(shí)閱讀困難，容易產(chǎn)生疲勞感，注意力下降，出現(xiàn)眼脹、頭疼的癥狀，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)反應(yīng)的遲鈍。通過檢查發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)幅度正常，調(diào)節(jié)靈活度下降，正相對性調(diào)節(jié)和負(fù)相對性調(diào)節(jié)可能均低，同時(shí)對刺激調(diào)節(jié)和松弛調(diào)節(jié)的能力下降，看近處時(shí)可有內(nèi)斜視。

案例：患者18歲、男性，門診主訴看事物模糊不清，身體無其它器質(zhì)性病，今年高三，學(xué)習(xí)較重，寫作業(yè)和看書后，看黑板非常模糊，之后再看書也覺得看不清晰。經(jīng)過門診檢查，眼部無明顯異常。眼底正常。開驗(yàn)光單，進(jìn)行屈光檢查。

結(jié)果如下：遠(yuǎn)距裸眼視力：OD:1.0 OS:1.0

近距裸眼視力：OD;1.0 OS:1.0

驗(yàn)光結(jié)果：

OD:+0.25DS/-0.50DC×90

OS:-0.25DC×95

遠(yuǎn)距水平隱斜：正位

近距水平隱斜：4△外隱斜

近距水平隱斜（加-1.00D鏡片）：1△內(nèi)隱斜

負(fù)相對性調(diào)節(jié)+1.25

正相對性調(diào)節(jié)-1.50

調(diào)節(jié)幅度：0D: 11D OS:11D

調(diào)節(jié)靈活度：OD正鏡片模糊像和負(fù)鏡片模糊像均消除困難，OS正鏡片模糊像和負(fù)鏡片模糊像均消除困難，OU雙眼的調(diào)節(jié)靈活度正鏡片模糊像和負(fù)鏡片模糊像均消除困難。

分析：該患者眼部無明顯異常，無明顯的屈光不正，調(diào)節(jié)靈活度的檢測表現(xiàn)為正鏡片模糊像和負(fù)鏡片模糊像均消除困難，正相對性調(diào)節(jié)和負(fù)相對性調(diào)節(jié)的值也偏低，同時(shí)該患者看近處在看遠(yuǎn)處，感到模糊不清，所以調(diào)節(jié)靈活度下降的診斷是符合的。

治療方法：（1）調(diào)節(jié)靈活度下降的患者，要先矯正屈光不正，低度的遠(yuǎn)視和散光均會(huì)導(dǎo)致不適，矯正這些屈光不正后，有時(shí)能明顯的改善患者的癥狀；（2）以調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練為主，可調(diào)動(dòng)潛在的調(diào)節(jié)機(jī)能，改善調(diào)節(jié)速度，減輕癥狀。

4 集合不足

當(dāng)眼在休息狀態(tài)注視遠(yuǎn)處時(shí)，兩眼的視軸平行，沒有調(diào)節(jié)產(chǎn)生。看遠(yuǎn)處時(shí)隱斜正常，看近處物體時(shí)表現(xiàn)為高度外隱斜，同時(shí)AC/A值低于正常值，集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移，＞10-12cm，近距離正相對會(huì)聚降低，即近距離BO值降低。本癥狀常見于高度近視眼和高度遠(yuǎn)視眼初戴矯正眼鏡、屈光參差等，或中高度近視眼帶矯正眼鏡看近，因視線點(diǎn)位于負(fù)透鏡鼻下方，發(fā)生底向內(nèi)的棱鏡效應(yīng)。常常表現(xiàn)為：閱讀或近距離工作時(shí)眼部不適、頭疼、交叉性復(fù)視、視力模糊及視疲勞；觀察運(yùn)動(dòng)的物體困難，易暈車；學(xué)生人群在學(xué)習(xí)時(shí)表現(xiàn)為瞌睡癥候群。

案例：患者32歲女性，南京藝術(shù)學(xué)院音樂教師，主訴最近半年看琴譜出現(xiàn)眼脹、看東西模糊，看時(shí)間久后出現(xiàn)頭痛等癥狀。身體無其他疾病，經(jīng)過門診檢查，眼部無明顯器質(zhì)性病變，進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光。

結(jié)果如下：

R:-5.50DS（1.0）

L:-7.00DS（1.0）

遠(yuǎn)距遮蓋試驗(yàn)：正位

近距遮蓋試驗(yàn)：外隱斜

遠(yuǎn)距水平隱斜：1△的外隱斜

近距水平隱斜：10△的外隱斜

AC/A：2.8/1

雙眼調(diào)節(jié)靈活度：正鏡片模糊像消除困難

分析：患者看近處時(shí)，外隱斜大，AC/A值低，同樣也伴有調(diào)節(jié)靈活度的下降。

治療方案：（1）進(jìn)行屈光矯正；（2）進(jìn)行附加鏡，同樣也可以配三棱鏡；（3）進(jìn)行集合近點(diǎn)訓(xùn)練，使正向相對性集合量增加和集合近點(diǎn)距離縮短，達(dá)到正常范圍。

5 集合過度

集合過度同樣也是出現(xiàn)在看近處時(shí)候，往往近處看久了之后，可能還伴有調(diào)節(jié)功能的異常，主要見于高度遠(yuǎn)視眼未經(jīng)矯正，或高度近視眼初戴矯正眼鏡。

主要體現(xiàn)在：看遠(yuǎn)和看近處均有模糊，短時(shí)間閱讀后表現(xiàn)為眼部緊張不適，周圍有牽拉感，產(chǎn)生視疲勞癥狀，頭疼；與近點(diǎn)工作有關(guān)的視力模糊或同側(cè)性復(fù)視。

檢查后表現(xiàn)為：遠(yuǎn)距眼位正常，看近處有高度內(nèi)隱斜；AC/A值高；集合近點(diǎn)的測定可到達(dá)鼻尖；調(diào)節(jié)靈活度減低；正相對調(diào)節(jié)低等。

案例：10歲男孩，出現(xiàn)眼痛、眼睛脹痛、看東西模糊的癥狀，家長帶來就診，身體沒有其他疾病和用藥史。經(jīng)門診初查，眼底未見明顯異常，眼壓正常。開具醫(yī)學(xué)檢查如下：

裸眼視力：OD:1.0 OS:1.0

散瞳驗(yàn)光結(jié)果：

OD:+6.00DS（1.2）

OS:+6.75DS（1.2）

遠(yuǎn)距遮蓋測試：正位

近距遮蓋測試：內(nèi)隱斜

集合近點(diǎn)：2cm

遠(yuǎn)距水平隱斜：正位

近距水平隱斜：12△內(nèi)隱斜

垂直隱斜：無偏斜

AC/A:8/1

近用聚散力BI:5/10/7

近用聚散力BO:18/32/20

分析：該患者的集合近點(diǎn)到達(dá)了鼻尖，看近處時(shí)內(nèi)隱斜大，AC/A值又過高，提示為集合過強(qiáng)。

治療方法:矯正屈光不正，特別是遠(yuǎn)視的患者，眼鏡附加正球鏡的度數(shù)是有效方法，由于AC/A值高，附加光度可大幅度的改善集合異常，矯正后能夠緩解癥狀。在戴鏡緩解后也可以進(jìn)行散開功能的訓(xùn)練，當(dāng)然也可以配三棱鏡。

6 融像性聚散減低

融像性聚散減低的診斷比診斷集合不足或集合過強(qiáng)要困難得多，它的癥狀表現(xiàn)為長時(shí)間視近處視覺疲勞，近處工作出現(xiàn)不舒適感，檢查發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)距和近距分離性隱斜均在正常范圍內(nèi)，AC/A值為正常，但是BI和BO融像性聚散的范圍均低于正常，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后正常，有些癥狀并不是每個(gè)人都具備，每次檢查結(jié)果也并不完全相同。

案例分析：患者13歲女孩，主訴雙眼疲勞，彈鋼琴出現(xiàn)模糊和眼脹，看書時(shí)容易累，癥狀已有1年多，就診過多次，檢查無明顯屈光不正，眼部無明顯異常，患者無全身疾病和用藥史。

檢查結(jié)果：裸眼視力OD:0.4 OS:0.3

散瞳驗(yàn)光：

OD:-0.50DS（1.0）

OS:-0.50DS/-0.75×170（1.0）

復(fù)驗(yàn)結(jié)果：

OD:-0.50DS（1.0）

0S:-0.50DS/-0.50×170（1.0）

遠(yuǎn)距的水平隱斜：正位

近距水平隱斜：3△外隱斜

近距水平隱斜（加-1.00D鏡片）：0.5△內(nèi)隱斜

AC/A:3.5/1

垂直隱斜：無垂直偏斜

BI聚散力（遠(yuǎn)用）：X/6/4

BO聚散力（遠(yuǎn)用）：6/11/6

BI聚散力（近用）：3/6/5

BO聚散力（近用）：7/12/4

負(fù)相對性調(diào)節(jié)：+1.50

正相對性調(diào)節(jié)：-1.25

調(diào)節(jié)幅度：OD:11D OS:11D

調(diào)節(jié)靈活度：OD:10cpm OS:10cpm

雙眼的靈活度：3cpm

分析結(jié)果：患者的癥狀出現(xiàn)在看近處時(shí)，在看近和看遠(yuǎn)處時(shí)無明顯的隱斜視，考慮到患者癥狀是調(diào)節(jié)的異常所引起，但調(diào)節(jié)幅度和單眼的調(diào)節(jié)靈活度是正常的，它的正負(fù)融像性聚散功能下降，正相對性調(diào)節(jié)和負(fù)相對性調(diào)節(jié)低，而且雙眼的調(diào)節(jié)靈活度低，所以患者可能是融像性功能減低。

治療方法：對于這類患者要進(jìn)行屈光矯正，可以用棱鏡矯正，也可以用反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行訓(xùn)練，通過視覺訓(xùn)練來增加正負(fù)融像聚散力。

非斜視雙眼視異常還包括：老視、調(diào)節(jié)疲勞、散開不足、散開過度、假性的會(huì)聚不足。

雙眼視覺檢測包括：集合近點(diǎn)；隱斜的測量，我們可以用馬氏桿，也可用Von Graefe的方法，包括水平和垂直。在近距離中通過加-1.00DS附加，獲得調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的比率（AC/A）,同樣我們也可以通過計(jì)算得出AC/A的值；聚散能力的測試，主要是BI/BO的測試；正相對性調(diào)節(jié)和負(fù)相對性調(diào)節(jié)的測試；調(diào)節(jié)幅度檢查；調(diào)節(jié)靈活度測試，分為單眼調(diào)節(jié)靈活度和雙眼調(diào)節(jié)靈活度；調(diào)節(jié)刺激和調(diào)節(jié)反應(yīng)的測量。

如前所述，雙眼視覺異常的矯治方法多種，主要雙眼視覺異常的矯正有如下幾種：屈光矯正；正近用附加；棱鏡；視覺功能訓(xùn)練。

由于非斜視性雙眼視覺異常的種類繁多，誘因復(fù)雜，治療手段多種，所以在臨床工作中我們要仔細(xì)認(rèn)真進(jìn)行檢查分析和判斷，才能給予正確的治療方法，幫助病患減輕視覺上的痛苦。o