澳大利亞醫院-社區-居家老年照護服務現狀及啟示

戴付敏 陳瑞云 王 靚

(河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

國家統計局數據顯示〔1〕，2015年我國60周歲及以上和65周歲及以上人口分別為22 182萬人和14 374萬人，占全國總人口的16.15%和10.47%。隨著老齡化形勢的嚴峻，快速老齡、高齡空巢及失能失智老年人比例持續增加〔2〕，我國的社區居家慢性病老年照護服務供需矛盾更為突出。緊跟醫養結合模式〔3〕和政府購買服務〔4〕的推出，如何為慢性病老年人提供急危重癥期住院、康復期轉診、穩定期社區居家專業護理和生活照料及疾病終末期的臨終關懷，使這些服務連續、同質、一體化成為我國當前亟待解決的民生問題之一。澳大利亞1958年進入老齡化社會，已建立成熟的連續照護服務模式，為社區居家老年人提供一系列規范的醫護專業服務與生活照料服務，在改善老年人健康狀況、降低其醫療費用、提高其生活質量等方面起著至關重要的作用〔5,6〕。本文廣泛查閱文獻并結合在澳大利亞的研修經歷對醫院-社區-居家到臨終關懷一體化的連續照護服務進行綜述，旨在借鑒其成熟經驗，促進完善我國老年慢性病醫養結合服務體系，為政府購買服務、醫保統籌支付和長期照護家庭補貼等相關政策制定提供依據和參考。

1 澳大利亞老年照護服務

澳大利亞的老年照護服務具有多維性、層次性和連續性特點〔7,8〕。其服務按照患者分類收治體系和醫院層級劃分，各司其職，社區康復和日間照護與養老機構互為幫扶。醫療機構、社區居家照護服務針對不同個體形式靈活多樣。服務內容包括日常生活照料、醫療護理、心理健康、社會支持服務等。服務質量高效，保障老年人的日常生活，促使其參與社會活動，提高其生活質量，維護其尊嚴和自尊。

1.1醫療機構照護服務 澳大利亞的居民基本醫療服務和老年連續專業服務由區域綜合規劃的公立醫療集團承擔〔9〕。每個醫療集團包含急性醫院、亞急性醫院、臨終關懷醫院和老年護理院等。

1.1.1急性醫院 收治急診、危重、手術、接受特殊檢查、進行綜合診斷和明確制定相應治療方案的患者，床位周轉很快，平均住院4 h至5 d不等〔10〕。除急診外由全科醫生負責預約轉介，老年管理和評估治療單元主要對復雜老年慢性病急性發作、加重期的軀體功能、社會及心理問題進行綜合評估和明確診斷，多學科團隊協同制定最優化的治療方案，病情好轉后即可轉入亞急性醫院或護理院，持續跟蹤評價以指導康復。

1.1.2亞急性醫院 收治病情穩定后仍需進一步觀察和治療的患者，注重評估、跟蹤觀察及康復指導，包括生理功能、心理功能、認知功能、日常生活能力及社會支持的一系列評估，制定相應的康復指導方案，并不斷追蹤與改進，力求達到最理想程度的康復〔10〕。依據患者病情，平均住院7～28 d，可轉診到日間康復、家庭康復或離家較近的康復中心治療，由全科醫師或社區居家服務專業人員持續給予同質化的照護。

為促進醫院-社區-居家老年照護服務的有序銜接，澳大利亞醫療體系還專門設立過渡性照護單元(TCU)。它強調急性醫院、亞急性醫院和社區居家之間的專業服務延伸過渡，為確保不同護理等級的慢性病老年人在不同護理機構間轉移時服務的協調和連續而提供一系列服務〔11,12〕，如老年人的個案管理、社會工作、物理治療、職業治療及個人護理等支持性服務〔13〕。力求幫助出院后的老年人順利回歸家庭，提高獨立生活與健康管理能力，減少再入院頻率并縮短住院時間，提高滿意度〔14,15〕；TCU可減少急性醫院占用時間，提高醫療資源利用效能，出院后服務時限長達12 w，由老年患者的家庭醫生、老年病學專家、語言治療師、康復治療師、藥師及社會工作者共同提供〔16,17〕。

1.1.3臨終關懷醫院 臨終關懷醫院接收各種腫瘤晚期及疾病終末期病情不可逆轉的患者，不刻意延長或縮短患者的存活時間，提供盡可能無痛、舒適的安寧服務，如姑息照護(PC)、預先指示、不再心肺復蘇(DNR)。PC一般由醫院或護理院提供，維護臨終虛弱老年人尊嚴，提高其生活質量〔18〕。DNR不僅可減少醫療資源的無謂浪費，還能讓患者在PC中減輕或消除痛苦，緩解各種不適，使患者在盡可能舒適狀態下有尊嚴地度過生命末期〔19〕。預先指示不僅尊重患者的自主選擇或決策權，還有利于患者得到及時恰當的治療〔20〕，同時學科團隊也關注終末期患者家庭成員的居喪指導與撫慰。

1.1.4護理院 入住護理院的老年人是經過多學科團隊綜合評估，需24 h的連續專業服務，而社區服務機構無法滿足其需求。主要協助部分不能自理和完全不能自理老年人(如各類精神障礙性疾病患者、偏癱患者)的日常生活照料，為其提供住所、連續性專業康復、護理及治療等。精神疾病護理院中的從業人員必須具有精神專科資質。

1.2社區居家照護服務 澳大利亞的社區居家老年照護服務體系比較完善，與醫療機構照護服務有序銜接，在保障老年人生活質量、降低其醫療費用方面起著重要作用〔5,21〕。

1.2.1家庭和社區照護(HACC) HACC于1984年創立發展，是目前最普遍推行的服務方式。服務宗旨是盡可能以家庭為中心的服務替代護理院和老年公寓等機構服務，擴大居家衰弱老年人的照護服務范圍，改進照護質量，控制醫療費用增長，提高生活質量。服務內容包括家政服務、保潔送餐和集中供餐服務、協助購物、交通服務、家庭訪視、社會交往、園藝服務、照護者支持服務、家庭維修和維護、家庭助理服務、日間照料及協助特殊老年人進行個性化服務等。這些服務由當地政府、社區、慈善機構、公共衛生、社會服務、營利性或非營利性的組織部門提供〔22,23〕。

1.2.2社區老年照護服務(CACPs) CACPs于1993年開始實施，根據不同老年個體需求，量身定制適宜的多樣性照護服務。項目多且范圍廣，涵蓋老年人剛需的所有家庭照護服務。服務內容與HACC相似，根據個體需求為老年人提供傷口護理、注射等專業性護理服務，也有非專業人員為老年人提供上門的日常生活照料〔24〕，包括家政服務，如打掃房間、洗衣、購物；個人護理，如幫老年人沐浴、穿衣、修飾；家庭維修和維護，如換燈泡、修門鎖、屋頂修理；餐飲服務，如食物的購買、儲存和準備；園藝服務，如花園整修、草坪修剪；健康代言服務等〔25〕。服務宗旨是幫助有復雜護理需求但其他服務無法滿足其需求的老年人，為其提供合適、靈活、協調的支持和幫助〔23〕。服務提供者的核心職責是發現、篩選、評估個案、制定護理計劃、服務協調和監督、個案終止〔26〕。不足之處是服務時間相對較短，每周僅6 h〔27〕。

1.2.3老年居家延伸服務(EACH) EACH主要提供類似護理院且比CACPs更加靈活和個性化的專業服務。服務宗旨：使老年人在自己家中能夠享受與機構同等質量的專業照護服務。服務對象為身體衰弱、行動不便的慢性多病共存老年人。澳大利亞有老年科醫生、護士、社會工作者、物理治療師和心理治療師等組成的老年服務評估團隊(ACATs)，對老年人的身心狀況、慢性病、癡呆抑郁、自理能力等評估，根據評估結果為其推薦合適的社區或居家服務項目。經過ACATs進行評估，獲得EACH資格的老年人既可享受CACPs，又可接受專業醫療和康復服務。此外，還有針對老年癡呆患者的居家延伸服務項目。這是一種個案管理項目，主要對有行為和心理癥狀的社區癡呆老年人提供專業照護。服務內容：護理和老年保健服務、生活照料、家政服務、交通和社交支持。目的是保證癡呆老年人在家中的安全，改善健康結局，提高生活質量，減輕家庭的經濟和情感負擔〔27〕。該項目提供服務的時間視老年人的情況而定，每周17～26 h〔27〕。

1.3社會照護服務 經過ACATs評估后，根據評估結果將老年人分類收住入不同場所，如老年公寓、日間照料中心，由社會提供相應服務。

1.3.1老年公寓 老年公寓主要為部分自理、完全自理的孤寡慢性病老年人提供集中居住和一系列支持性服務，如日間照護、集中供餐服務及為照護者提供短期休假服務等。老年人不需要24 h的連續護理服務。

1.3.2退休村 退休村入住居民必須55周歲以上，且生活基本可以自理。根據老年個體的身心需求為其提供治療、護理、康復、安全、社會活動及一些支持性服務，是與養老地產的有機結合，專業人員定期訪視。

1.3.3日間照料中心(DCC) DCC類似托兒所，是由ACATs在社區為老年人提供的一種服務，早上由家人送或機構接，中午集中用餐，白天組織一些益智康復活動，晚上再由家人將老年人接回或機構送回家，不影響家庭成員或照顧者的日常工作、購物及社交活動，也消除老年人的孤獨寂寞，并可延緩功能衰退。

1.4其他服務

1.4.1老年精神障礙照護服務(GPS) GPS是由社會工作者、職業治療師、精神科醫生、精神科護士、護理管理者、協調聯絡員、個案管理師等組成的老年精神評估和治療團隊，負責轄區內65歲以上老年人的精神評估和危機干預。根據老年人的病情篩查情況決定是住院治療或聯系專家會診，并確定合適的藥物治療方案或非藥物護理干預措施〔28〕。由于精神科專業人員數量不足，并不是所有區域都有類似服務。精神專科護士及護理人員在評估和協調方面發揮著關鍵性作用。

1.4.2喘息服務(RC) RC是老年照護服務范疇中的多功能服務，當家庭照護者有個人事務急需處理或身心不適時，由政府指定的專門機構或專職人員為需要照顧的老年人提供的一種臨時性、短暫性的接管服務，數小時至14 d不等。RC既能減輕家庭照護者的身心負擔，又能保證其獲得一定緩解休息的機會，確保身心狀態恢復以盡早接管老年人的照護，是對家庭照護者減輕家庭和政府負擔的認可，提升照護者的價值感和生活質量。

1.4.3退伍軍人家庭照護(VHC) VHC服務對象為退伍軍人、戰爭遺孀。服務內容包括個人照顧、專職醫療、家政服務、園藝服務和喘息服務等。此外，政府還設有退伍軍人事務部(DVA)和退伍軍人管理局(VA)。DVA為退伍老年人提供電氣設備供應、事故預防及緊急維修服務等基本的護理服務〔29〕。VA主要負責退伍軍人補助津貼發放及照顧服務的提供。

2 我國老年照護服務現狀

我國醫療康復養老服務快速發展，分級診療和慢性病社區服務正在推進實施，以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系初步建立，但機構養老、社區、居家養老服務與醫療機構專業服務未有效銜接融合的狀態已引起政府高度重視。總體上看，我國面臨的養老服務和產品供給失衡、市場發育不健全、城鄉區域發展不平衡、醫療體系不健全、養老服務供需矛盾、服務質量未同質化、人才儲備匱乏、養老社會氛圍營造不濃厚、養老地產服務項目單一等問題還十分突出〔30〕。如何利用有限的醫療衛生和養老服務資源，為慢性病老年人提供連續的醫療衛生和養老相結合服務，達到“醫中有養，養中有醫”，以滿足其多層次需求，已列入政府重要議事日程。

3 啟 示

3.1政府區域統籌，推進醫養融合 澳大利亞醫院-社區-居家連續服務對我國老年照護服務的發展有一定借鑒意義。“保基本、強基層、建機制”醫改的不斷深化，立足于不斷滿足慢性病老年人日益增長的醫療、康復、護理專業服務與日常照料服務需求，組建多學科團隊，完善分級診療服務體系，深入基層綜合評估、持續跟蹤，促進預防、治療、康復、護理、養老一體化。充分發揮政府職能，區域統籌規劃，讓不同疾病狀態的老年人得到適宜救治，二級醫院轉型護理院，把醫療機構與養老機構的服務融合，促使我國醫養結合政策的落地和服務模式的有效推行。

3.2加強人才培養，促進服務同質 人才是制約康復養老服務發展的瓶頸。我國涉老服務人才培養存在規模小、層次單一、質量參差不齊等問題，一定程度制約了養老服務業的發展〔30〕。老年專科護士是澳大利亞老年照護服務有效運行的主力軍。我國應加強養老服務人才的培養儲備，設立相應的培訓項目和考核標準，加快培養老年醫學、康復、營養、護理、心理和社會工作等方面的專業人才，嚴格資質認定規范，明確界定崗位職責，合理科學支付薪酬，提升養老服務從業人員的整體素質，推動專業人員從醫院-社區-居家有序縱向流動，促進服務同質化。同時，特殊人群如癡呆、精神障礙老年人臨終關懷、日常照料等服務不容忽視。

3.3完善綜合評估，提升服務內涵 澳大利亞成熟的綜合評估保障了老年人能得到適宜的服務。我國尚缺乏科學、合理的照護評估機制，慢性病老年人的分類分級尚不明確，有待進一步優化和確立。在借鑒基礎上，組建老年綜合評估與管理服務團隊，設置綜合評估與服務監督管理指標體系，出臺評估服務相關制度、規范、標準和細則，成立老年慢病評估與服務質量控制中心和醫養結合國際交流研究中心，促使醫院-社區-居家評估和訪視規范化。根據老年人的自理能力、經濟狀況、疾病種類等評估結果，指導老年人的分類分級，制定不同服務模式的準入標準和服務時數，不僅解決失能、失智、高齡、空巢、臨終關懷等老年人的需求問題，也為政府購買服務及醫保支付提供依據。

3.4強化社會支持，倡導志愿服務 澳大利亞針對照護者提供的支持性服務項目及志愿者服務有力地促進了不同老年群體照護服務項目的實施。我國的家庭照護者多為配偶和子女，他們的勞動價值還未得到真正的認可，照護技能缺乏危及雙方健康，需加強對照護者專業護理服務及日常生活照料的培訓和指導，為照護者提供喘息服務等支持性服務。同時，重視志愿者服務，建立志愿者服務長效機制，充分發揮社會力量在快速老齡和空巢慢性病老年人服務中的作用。

總之，營造良好的社會康復養老氛圍尚需時日，入戶難等問題依舊存在。目前我國面臨的最嚴峻挑戰是老年醫療康復和養老護理人力資源短缺和全程連續專業護理服務不到位問題，影響老年居家安全和社會和諧。結合國情建立健全醫養結合服務體系和評估機制，大力儲備護理服務專業人才，提高社會應對人口老齡化的意識，激勵社會力量支持和參與康復養老服務，進一步弘揚養老、敬老、助老的優良傳統，努力為社區居家慢性病老年人提供更優質、安全、滿意的醫養融合服務。