丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶與芬太尼在無痛氣管鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值*

趙勤峰 呂衛(wèi)兵 朱曉紅 朱躍坤

(蘇州吳中人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州 215128)

近年無痛技術(shù)在臨床侵襲性診療中的應(yīng)用逐漸廣泛，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)服務(wù)的人性化。早期文獻(xiàn)報(bào)告指出無痛技術(shù)在降低患者診療過程中痛苦的同時(shí)增加了患者呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前無痛氣管鏡檢查已成為呼吸系統(tǒng)疾病患者最為安全有效的輔助診療手段，然而插管過程中常給患者帶來嗆咳、惡心、嘔吐等諸多不適，對患者身心健康造成嚴(yán)重較大損害，并影響最終鏡檢時(shí)間及效果[3]。既往研究指出良好的麻醉是無痛氣管鏡檢查得以順利進(jìn)展的關(guān)鍵，麻醉不當(dāng)將引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或危及生命安全，因而積極探尋更為安全有效的鏡檢麻醉方案尤為重要[4]?，F(xiàn)階段丙泊酚、右美托咪啶、芬太尼等麻醉藥物在無痛氣管鏡檢查中的應(yīng)用日益廣泛，并被證實(shí)有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[5]，本文采用聯(lián)合和單獨(dú)用藥對比無痛氣管鏡檢查中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年2月我院收治的實(shí)施氣管鏡檢查患者90例為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)檢查適應(yīng)癥。②患者及其家屬對本研究內(nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)。①長期使用鎮(zhèn)靜藥物；②合并呼吸道感染。③合并重要臟器功能障礙。④既往有麻醉藥物過敏史。⑤合并意識功能障礙。依據(jù)患者麻醉方法不同將其分為無痛氣管鏡組(丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶和芬太尼麻醉)48例及對照組(單一使用丙泊酚麻醉)42例，無痛氣管鏡組48例中男29例、女19例，年齡21～86歲，平均年齡(57.12±5.10)歲，平均體重(64.12±4.60)kg；對照組42例中男22例、女20例，年齡22～85歲，平均年齡(63.92±5.01)歲，平均體重(64.01±4.54)kg。兩組患者上述基線資料相較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉前均需常規(guī)禁食禁飲，患者入室后將上肢靜脈開放，全面監(jiān)測患者BP、HR及RR和血氧飽和度。①對照組患者在檢查前實(shí)施單一丙泊酚麻醉，患者靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg；無痛氣管鏡組實(shí)施丙泊酚、右美托咪啶復(fù)合芬太尼麻醉，首先患者靜脈推注0.5μg/kg的右美托咪定(可根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整)，隨后靜脈注射芬太尼50ug，然后TCI泵注丙泊酚，維持丙泊酚血漿濃度在2.0～3.0ug/ml，在進(jìn)聲門、隆突、左右主支氣管時(shí)依據(jù)患者嗆咳情況為其實(shí)施利多卡因局部噴注，麻醉過程中為患者實(shí)施吸氧、心電、脈氧、血壓監(jiān)護(hù)等急救措施(操作過程中應(yīng)注意下頜松弛、舌后墜，必要時(shí)為患者實(shí)施口咽通氣管)，待睫毛反射消失后進(jìn)行無痛氣管鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉前后兩組血流動力學(xué)指標(biāo)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)比較，分別于麻醉前(T0)、過聲門時(shí)(T1)、檢查結(jié)束時(shí)(T2)采用我院多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度變化，記錄不同時(shí)間點(diǎn)兩組SBP、DBP、HR及SpO2平均值。②兩組麻醉效果：比較兩組起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間及患者依從性。③兩組鏡檢時(shí)間、離院時(shí)間比較。④麻醉后兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示，組間對比行t值檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)刻兩組SBP、DBP、HR、SpO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)刻比較，T1時(shí)刻無痛氣管鏡組SBP、DBP、HR、SpO2無明顯波動，對照組SBP、DBP有升高、HR加快、SpO2明顯降低，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而T2時(shí)刻無痛氣管鏡組SBP、DBP略有降低、HR偏快、SpO2降低，但對照組對應(yīng)指標(biāo)較檢查前無明顯波動，但兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 無痛氣管鏡組起效時(shí)間較對照組明顯短，但鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較對照組明顯長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者鏡檢時(shí)間、麻醉藥物總用量及離院時(shí)間比較 無痛氣管鏡組鏡檢時(shí)間較對照組明顯短，麻醉藥物總用量較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組離院時(shí)間相較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 麻醉前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before and after anesthesia

注：與T0比較，①P<0.05；T1、T2與對照組比較，②P<0.05

表2 兩組患者麻醉效果比較Table 2 Comparison of anesthetic effects between the two groups

2.4 麻醉后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 麻醉后無痛氣管鏡組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率31.25%較對照組47.62%明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

Table3Comparisonofthetimeofmicroscopicexamination,thetotaldosageofanestheticsandthetimeofleavinghospitalindexesbetweenthetwogroups

組別n鏡檢時(shí)間(min)麻醉藥物總用量(mg)離院時(shí)間(min)無痛氣管鏡組481012±43012109±10281539±328對照組 421304±51915050±11321549±369

表4 麻醉后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n，(x10-2)] Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups after anesthesia

3 討論

無痛氣管鏡檢查屬于臨床應(yīng)用較為廣泛的診療方法，但由于咽喉部分布有豐富的感覺神經(jīng)，無痛氣管鏡檢查過程中患者常出現(xiàn)嗆咳、躁動憋氣及疼痛等不良反應(yīng)，增加檢查過程中操作難度；此外無痛氣管鏡檢查過程中強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可引起患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等異常表達(dá)，致使患者心率增快、血壓升高，嚴(yán)重者誘發(fā)心腦血管意外危及生命[6]，因此，臨床有必要為無痛氣管鏡檢查患者進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。

早期文獻(xiàn)報(bào)告指出丙泊酚在各類外科手術(shù)及各種診療手段中被廣泛應(yīng)用，并被證實(shí)了起效快、半衰期短、藥物代謝快以及停藥后患者意識恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，但長期大量臨床實(shí)踐表明丙泊酚對患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)作用較強(qiáng)，其應(yīng)用過程中可引起患者血壓、心率異常變化，影響手術(shù)效果及鏡檢質(zhì)量[7]；而隨著麻醉技術(shù)及醫(yī)療水平的迅猛進(jìn)展，聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物的方案在臨床中的應(yīng)用日益普及[8]，然而現(xiàn)階段臨床有關(guān)單一麻醉藥物及聯(lián)合麻醉藥物方案在無痛氣管鏡檢中的應(yīng)用效果尚存在一定爭議，因而本文在既往研究基礎(chǔ)上另展開臨床對照性研究，研究結(jié)果顯示與T0時(shí)刻相較，T1時(shí)刻兩組SBP、DBP、HR、SpO2明顯降低，且單一組降低較無痛氣管鏡組明顯，而T2時(shí)刻無痛氣管鏡組SBP、DBP、HR、SpO2無明顯變化，但單一組對應(yīng)指標(biāo)明顯降低，初步證實(shí)了聯(lián)合麻醉藥物方案在無痛氣管鏡檢查過程中對患者SBP、DBP、HR、SpO2的影響不大，與既往文獻(xiàn)報(bào)告相符[9]；本次研究結(jié)果還顯示無痛氣管鏡組起效時(shí)間及鏡檢時(shí)間較單一組明顯短，但鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長，此外麻醉后無痛氣管鏡組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于單一組，初步證實(shí)了聯(lián)合藥物麻醉方案較單一麻醉藥物方案在無痛氣管鏡檢查中的應(yīng)用更具優(yōu)勢，與既往楊君[10]等人研究相吻合。早期研究中雖證實(shí)了丙泊酚具有較明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但因其可有效降低外周阻力及抑制心肌和心血管神經(jīng)的反射抑制作用，因而存在諸多不良反應(yīng)[11-12]；而無痛氣管鏡組則實(shí)施丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉，丙泊酚為短效靜脈麻醉藥物，可提供更快麻醉誘導(dǎo)劑蘇醒，其麻醉起效快且蘇醒迅速，并且持續(xù)應(yīng)用中無蓄積現(xiàn)象，但術(shù)中易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，而右美托咪啶屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，因其可選擇性抑制腦和脊髓α2腎上腺素能受體，有效抑制神經(jīng)元放電，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感活動的效應(yīng)[13-14]，其與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用時(shí)可取長補(bǔ)短，提高麻醉效果的同時(shí)減少不良反應(yīng)發(fā)生；而芬太尼為阿片受體激動劑，屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并具有半衰期短、起效迅速、作用時(shí)間短及可控性好等優(yōu)勢，因其獨(dú)特的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查的清醒鎮(zhèn)靜[15-16]，而右美托咪啶與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不僅可增加其的麻醉效果，且無呼吸抑制作用，同時(shí)還可減少麻醉藥物總用量，因而無痛氣管鏡組麻醉起效時(shí)間、鏡檢時(shí)間較單一組明顯短，但其鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長，并且無痛氣管鏡組不良反應(yīng)明顯低，與早期研究指出的右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在保留呼吸的清醒氣管插管及血流動力學(xué)更穩(wěn)定且不良反應(yīng)更少的結(jié)論相符[17]。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶與芬太尼應(yīng)用于無痛氣管鏡檢查時(shí)，在穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)、麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面均較單一用藥更具臨床優(yōu)勢。

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