集束化護理干預對鼻咽癌調強放療患者自我管理效能的改善*

顧麗麗 儲春霞 陸雁 金曉燕 薛麗娟 王玲燕

(南通市腫瘤醫院放療科，江蘇 南通 226361)

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發病率達6～10/10萬[1]，因其解剖學特點、特殊的生物學行為及對放射線的敏感性，決定了放射治療成為鼻咽癌首選及主要治療方法之一[2]。由于鼻咽癌的治療周期長，放射治療劑量大，(鼻咽部外放療中位劑量70Gy)[3],在殺傷腫瘤細胞的同時,其鄰近正常組織和器官也不可避免地受到放射線的照射而產生一些近期及遠期并發癥，如口干、張口困難、聽力障礙、口腔黏膜炎等[4]，常常會影響患者的進食，致患者營養不良甚至惡液質[5]，同時惡性腫瘤患者機體多處于高代謝狀態，因此鼻咽癌患者接受放療期間會出現體質量下降的現象。有相關調查結果表明[6]，大約有74%的鼻咽癌患者在放療期間體質量會下降10%，并且營養不良的發生率達到50%左右。顯著提高了放療的風險，情況嚴重者不得不終止治療[7]。而盡早識別鼻咽癌放療者存在的營養風險，并實施有效干預對于鼻咽癌治療的順利進行具有重要意義。全方位集束化護理是為患者實施多種有循證基礎的治療、護理措施，從而解決臨床疑難疾病的方法[8]。在本研究中對收治的鼻咽癌調強放療患者給予全方位集束化護理干預，比較常規護理對患者營養狀況、自我管理能力及護理滿意度的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2014年10月～2016年10月收治的鼻咽癌行調強放療患者124例，按數字隨機法分為對照組和觀察組，每組各62例。納入標準：①病理診斷明確，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。②有正常溝通能力。③KPS評分≥70分。④首次住院接受采用IMRT方案放療。⑤知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：①精神病史者。②不愿參與本次研究者。③有其他基礎疾病或因放療并發癥而中斷治療和接受治療前存在嚴重營養不良者。本研究方案經提交醫院倫理委員會審批后準予實施。對照組男45例，女17例；年齡為33～63歲，平均年齡為(47.55±12.46)歲；文化水平：小學及以下11例、初中及高中38例、大專及以上13例；病理分型：未分化癌4例、鱗癌58例；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期17例，Ⅲ期42例。觀察組男43例，女19例；年齡為32～64歲，平均年齡為(47.72±12.15)歲；文化水平：小學及以下12例、初中及高中36例、大專及以上14例；病理分型：未分化癌2例、鱗癌60例；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期20例，Ⅲ期40例。兩組患者均采用IMRT方案放療，放療設備為西門子醫用直線加速器，射線類型為6MV-X線，DT:66-70Gy/33-35F, 2Gy/F,5F/W,6-7W。兩組患者性別、年齡、文化水平、病理分型、臨床分期等臨床資料相比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 按本院鼻咽癌放療護理常規給予護理，如介紹鼻咽癌的相關知識，治療方法、放療常見毒副反應、防護措施；口腔衛生、功能鍛練、飲食指導、皮膚護理等。

1.2.2 觀察組 實施全方位集束化護理干預，具體方法如下。

1.2.2.1 建立集束化護理干預小組 小組成員由腫瘤?？谱o士、在放療科工作5年以上責任護士及營養師組成。在患者入院后3天后根據營養風險篩查2002(NRS-2002)以及人體學測量等方法對患者的營養狀況實施有效評估，并且建立個人檔案。NRS-2002的評分在0～7分之間，總評分之和在3分及其以上者為存在營養風險。

1.2.2.2 干預措施 ①營養干預：責任護士根據患者所處相應放療階段及出現的不良反應癥狀給予個性化飲食干預和指導。責任護士囑咐患者除多食蛋白質、熱量及維生素含量較高食物，少食高脂肪及不易消化食物外，由營養師合理規劃每日食入攝入量。主食為大米、面類，并控制在250～350g/d；肉類為，瘦肉控制在70～90g/d，乳類控制在250g/d，蛋類控制在50g/d，魚類控制在100～150g/d?；颊咴诜暖熎陂g如果發生食欲顯著下降時，囑咐患者少食多餐，并且多進食甜、酸類食物；若患者出現口腔黏膜受損現象，囑咐患者多食易消化、易咀嚼的食物。②對出現營養風險者的干預措施：對于使用NRS-2002評分在3分及以上者需給予有效腸外及腸內營養干預。營養師根據患者病情，并且評估其營養狀況，從而為患者制定個性化營養支持措施，首選口服腸內營養制劑，其次為腸內營養鼻胃管。若患者無法進食則應遵醫囑給予腸外營養。其中腸內營養給予患者立適康整蛋白型腸內營養制劑40g(其成分主要包含乳清蛋白、酪蛋白、中鏈三酰甘油以及膳食纖維等)，將其與170ml溫水配置成營養液，此營養液提供能量為4.18kJ/ml，機體供能125～167kJ/(kg·d)。選擇靜脈輸入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液作為腸外營養支持方法，靜脈輸入的速度需在3.7ml/(kg·d)以內，輸注時間12～24小時，其營養成分主要包含葡萄糖(0.25g)、氨基酸(0.09g)和脂肪(0.13g/kg)。③并發癥的干預措施：護理人員指導患者正確刷牙和漱口的方法，每天做好口腔清潔，盡可能降低口腔黏膜炎的發生。指導患者多喝水，保持每天飲水量在2500ml以上，可使用麥冬、菊花等進行沖泡飲用，從而預防或減輕口腔癥狀。此外，責任護士指導并督促患者進行全面、系統和持之以恒的功能鍛煉，從而降低張口困難的發生率，其主要包括張口、叩齒運動等。

1.3 觀察指標 ①營養狀況：觀察并記錄兩組護理前后體質量、體質量指數(BMI)、白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平。②自我管理能力：采用中文版癌癥自我管理效能感量表對兩組護理前后自我管理能力進行評價，主要包含自我減壓、自我決策和正性態度3個方面，共28項內容，每項內容1～5分，總分140分，分數越高則自我管理能力越強[9]。③護理滿意度：采用我院自制調查問卷對兩組護理滿意度進行調查，總分100分，非常滿意：90～100分；基本滿意：70～89分；一般：60～69分；不滿意：<60分。護理滿意度=非常滿意+基本滿意+一般。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，兩組護理前后體質量、BMI、Hb、PA、ALB等營養狀況和自我管理能力評分均使用((χ±S)表示，采用t檢驗，兩組護理滿意度采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后營養狀況比較 觀察組護理后體質量、BMI、Hb、PA、ALB為指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者護理前后自我管理能力評分比較 觀察組護理后自我減壓、自我決策、正性態度和自我管理能力總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度對比 觀察組護理滿意度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者護理前后營養狀況比較Table 1 The nutrition before and after nursing

表2 兩組患者護理前后自我管理能力評分比較Table 2 The self-management ability before and after nursing

表3兩組患者護理滿意度對比[n,(×10-2)]
Table3The nursing satisfaction

組別n非常滿意基本滿意一般不滿意滿意度對照組6220(32．26)15(24．19)12(19．35)15(21．19)47(75．81)觀察組6225(40．32)18(29．03)17(27．42)2(3．23)60(96．77)χ20．8720．3721．12511．52111．521P0．3500．5420．2890．0010．001

3 討論

鼻咽癌指的是發生在鼻咽腔頂部或側壁的惡性腫瘤，占頭頸部腫瘤的50%以上[10]。患者的主要臨床癥狀為鼻塞、聽力下降、涕中帶血以及復視等[11]。目前對鼻咽癌患者主要需進行放療和化療，但在治療期間容易發生多種不良反應，并且患者會出現營養不良狀況，生活質量顯著降低，因此對疾病的治療和護理造成嚴重影響。目前常規護理干預主要為對患者進行健康教育及心理護理，但護理干預不定時，缺乏系統性、針對性，在實施干預前沒有做好有效評估，使得護理干預的效果較差，患者依從性較低[12]。有相關調查結果顯示[13]，大約有70%鼻咽癌患者在進行放療和化療期間，對疾病的認知度較低，并且有45.5%的患者缺乏營養相關知識。所以需給予患者有效、系統的護理干預措施。全方位集束化護理是通過建立集束化護理小組為患者制定系統化、個性化的護理干預措施，從而幫助患者促進機體迅速恢復護理方法[14]。

營養是人體生長發育、維持正常生理功能和組織修復的物質基礎，是患者得以康復不可或缺的條件之一，近年來發現[15-17]營養不良可引起免疫功能下降,增加感染等并發癥的發生,導致死亡率的升高和康復期!住院時間的延長,影響疾病的治療方案和預后。在本研究中，觀察組護理后體質量、BMI、Hb、PA、ALB指標均優于對照組(P<0.05)。說明全方位集束化護理可有效改善患者營養狀況，原因主要在于此護理方式中運用NRS-2002對患者營養狀況進行科學評估，對評分在3分以下者給予制定個性化營養指導；對于評分在3分及其以上者給予腸內或腸外營養支持，從而促使患者機體獲得充足營養，降低營養風險的發生率，最終改善營養狀況。本研究中，觀察組護理后自我減壓、自我決策、正性態度和自我管理能力總分均高于對照組(P<0.05)。說明全方位集束化護理能夠顯著提升患者自我管理能力。原因主要為通過對患者并發癥的針對性干預措施，使患者盡可能避免張口困難、口腔黏膜炎以及口干等并發癥的發生，提高患者治療疾病的信心，積極發揮自身潛能，最終提高自我督促和管理能力[18-19]。本研究中，觀察組護理滿意度為96.77%，優于對照組的75.81%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明全方位集束化護理對于提升患者護理滿意度具有顯著作用，原因主要為此護理模式可有效促進患者提升機體營養水平，并且為患者提供個性化護理服務，提升患者對治療疾病的主動性和積極性，最終促進機體恢復，因此顯著提高了患者對護理的滿意程度。

4 結論

采用全方位集束化護理干預應用于鼻咽癌調強放療可明顯改善患者營養狀況、提高患者自我管理能力和護理滿意度，可在臨床推廣應用。

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