西安地區43家基層醫院2013-2015年質子泵抑制劑使用現狀調查分析*

張桂貞 李海燕 韓晶 胡斌

(1.西安市第四醫院藥劑科，陜西 西安 710004；2. 西安交通大學醫學院公共衛生學系地方病研究所/ 環境與疾病相關基因教育部重點實驗室，陜西 西安 710061)

質子泵抑制劑(PPIs)特異性作用于H+/K+-ATP酶，具有較強的抑酸作用，起效快、持續時間長，被廣泛用于治療消化性潰瘍、胃食管反流病及卓-艾綜合征等，目前已成為治療胃酸相關性疾病的一線藥物。近年來，隨著人們生活節奏加快、工作壓力增大，消化系統疾病的發病率有所增加，PPIs的用量明顯上升。為進一步促進臨床高效、合理應用PPIs，有必要了解該類藥物在臨床上的使用情況，對于指導臨床用藥有重要意義。為了解西安地區基層醫療機構質子泵抑制劑的應用狀況和發展趨勢，本文對西安地區43家醫院質子泵抑制劑使用的相關數據進行統計和分析，旨在了解其發展趨勢，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據由西安市合理用藥質控中心提供，包括2013～2015年西安市43家基層醫院(含西安市內醫院25所，郊縣醫院18所；二甲醫院27所，二乙醫院12所，一甲醫院4所)使用質子泵抑制劑的名稱、生廠廠家、規格、單價、銷售數量、銷售金額、全院藥品銷售金額、全院PPI銷售金額等(均由質控中心下屬單位按年度上報)。

1.2 方法 對質子泵抑制劑銷售總金額、質子泵抑制劑金額占藥品銷售總金額比率、用藥頻度(DDDs)、藥品日均費用(DDC)進行統計分析。依據第17版《新編藥物學》[1]的規定，結合藥品說明書和臨床實際用藥情況，綜合確定各質子泵抑制劑的限定日劑量(DDD)值。DDDs=各質子泵抑制劑用量/該藥品的DDD值。DDDs 越大說明藥物的使用頻度越高，即反映臨床對該藥的選擇傾向性越大。各質子泵抑制劑用量由銷量與規格的乘積所得。DDDs越大，說明該藥使用頻率越高。藥品日均費用(DDC)=某藥品的銷售總金額/該藥的DDDs，DDC可反映出患者使用該藥品的平均日治療費用。

1.3 統計學分析 數據處理采用Excel 2010軟件。計數資料以穎數(百分比)表示。

2 結果

2.1 各類質子泵抑制劑的品種數、銷售金額及構成比 將質子泵抑制劑分為口服制劑、靜脈制劑兩類。2013～2015年43家醫院使用質子泵抑制劑品種數、銷售金額均呈遞增趨勢。靜脈制劑所占銷售金額份額連續3年均超過70%；口服制劑所占金額份額達到25%以上。3年來43家醫院對PPIs品種選擇傾向性基本穩定，主要集中在泮托拉唑，奧美拉唑，雷貝拉唑，蘭索拉唑及埃索美拉唑，2015年新增了艾普拉唑，見表1。

表1 各年度兩種質子泵抑制劑的銷售金額及構成比Table 1 Consumption sum of PPIs and its proportion

2.2 質子泵抑制劑金額占藥品總金額比率 43家二級醫院質子泵抑制劑銷售金額占藥品總金額比率連續增長，2014年、2015年較前一年的增長率分別為14.68%、10.00%。其中12家醫院質子泵抑制劑金額占藥品總金額比率連續三年持續增長，10家醫院質子泵抑制劑金額占藥品總金額比率連續三年持續下降，見表2。

表2 各年度質子泵抑制劑金額占藥品總金額比率Table 2 The proportion of PPIs sum

2.3 質子泵抑制劑單品種銷售金額、DDDS及DDC情況 3種靜脈用PPIs及3種口服PPIs(除泮托拉唑、埃索美拉唑口服制劑)銷售金額及DDDs均呈逐年遞增趨勢。靜脈用泮托拉唑連續3年居于銷售金額首位，DDDs也居前列；靜脈用奧美拉唑連續3年居于銷售金額第2位，DDDs也居前列；奧美拉唑口服制劑DDDs值連續3年居于首位，表明這些品種是臨床使用量較大的PPIs品種。泮托拉唑口服制劑、蘭索拉唑靜脈制劑2014年銷售金額較2013年分別增加了2.17、3.76倍。2015年奧美拉唑口服制劑的銷售金額是2013年的1.66倍。靜脈用蘭索拉唑DDC居首位，DDC最低的是奧美拉唑口服制劑。靜脈用奧美拉唑、雷貝拉唑及蘭索拉唑口服制劑價格也相對低廉，見表3。

表3 質子泵抑制劑單品種銷售金額、DDDS及DDC情況Table 3 The consumption sum, DDDs and DDC of each PPI

3 討論

質子泵抑制劑的使用現狀從表1～3可以看出，3年中，PPIs總銷售金額、PPIs所占金額比呈逐年上升趨勢；各PPIs(除泮托拉唑、埃索美拉唑口服制劑)銷售金額及DDDs也呈逐年遞增趨勢，表明該類藥的應用整體增長，也從一定程度上說明臨床對于這類藥物的需求在不斷增加。靜脈用泮托拉唑連續3年居于銷售金額首位，DDDs也居前列；靜脈用奧美拉唑連續3年居于銷售金額第2位，DDDs也居前列；奧美拉唑口服制劑DDDs值連續3年居于首位，表明這些品種是臨床使用量較大的PPIs品種。口服PPIs制劑的DDDs比例連續3年達55%以上，超過靜脈PPIs制劑，說明口服制劑較靜脈制劑應用多，這主要因為口服制劑使用方便，適合消化性潰瘍、胃食管反流等患者長期服用。注射用PPIs 的銷售金額比例高達70%，而DDDs比例約為40%，說明其整體價格高于口服制劑。

在各種PPI中，奧美拉唑上市最早，生產廠家最多，品種規格齊全，國產制劑價格便宜，在臨床應用中占有重要地位。奧美拉唑口服制劑DDDs值連續3年居于首位，表明其在臨床應用最廣泛。經過幾年的藥品招標，質子泵抑制劑的價格在逐步走低[6]。本研究表明，DDC最低的是奧美拉唑口服制劑，這主要是因為國內奧美拉唑口服制劑生產廠家較多，部分制劑價格偏低。奧美拉唑口服制劑DDC最小，但其在臨床的使用居于主流，表明價格低廉的藥品更受到基層醫院患者和醫師的青睞。因奧美拉唑易受CYP2C19基因型影響[2]，存在藥代動力學和藥效學上明顯的個體差異和復雜的藥物相互作用[3]，逐步被其他PPIs制劑取代。新型PPIs療效更好，個體差異小，藥物代謝對CYP2C19 的依賴性小，與其他藥物間的相互作用也少[4]。與奧美拉唑相比，泮托拉唑與其他藥物基本無相互作用，生物利用度較高，有更高的配伍安全性[5]。泮托拉唑的銷售金額連續3年穩居第1位。雷貝拉唑為新一代PPIs，緩解日間和夜間疼痛的能力優于奧美拉唑，對幽門螺桿菌的抑制作用強于奧美拉唑和蘭索拉唑，抑酸作用更強，起效更快，主要經非酶途徑代謝[3]。基因多態性對該類藥物的療效影響依次是雷貝拉唑<泮托拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑[2]，提示雷貝拉唑與多種經CYP代謝藥合用時，發生藥物相互作用的風險較其他PPI低。基于以上優點，雷貝拉唑鈉銷售金額及DDDs 排序3年來穩居第4 位。蘭索拉唑上市僅晚于奧美拉唑，抑酸作用優于奧美拉唑，價格上不及奧美拉唑廉價；從療效、不良反應看，不如其它幾個新型質子泵抑制劑，其市場份額仍偏低。從統計數據看，近年來蘭索拉唑用量增長緩慢，增長勢頭遠不及其它幾個新型質子泵抑制劑，有逐漸衰退的趨勢[6]。由表3可見，蘭索拉唑DDC值偏高，靜脈用蘭索拉唑DDC高達187.97，而DDDs值排序遠落后于其他PPIs，顯示價格因素成為限制其應用的主要因素。埃索美拉唑抑制胃酸分泌作用明顯優于奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷內拉唑鈉，特別是老年患者一般情況不需要調整藥物劑量[7]。由于該藥還在專利保護期，價格相對偏高，導致其所占市場份額并不高。表3顯示，埃索美拉唑的DDDs 較小，DDC較大，說明其雖有經濟效益但使用率低，價格高昂是其應用量小的主要原因。表明基層臨床醫師在注重藥物療效的同時著重考慮了患者的經濟承受能力。

2013-2015年西安地區43家基層醫院PPIs使用情況與文獻報道的其他城市醫療機構PPIs使用情況基本一致[8]，各個品種構成比穩定，老牌PPIs仍占主導地位，口服奧美拉唑制劑的使用仍占主流[6，9]，靜脈用泮托拉唑銷售金額最大[3，10]。美國食品藥品監督局(FDA)提醒臨床醫師在應用氯吡格雷時應考慮基因多態性問題，勿與奧美拉唑合用[11]。對服用氯吡格雷時需合用PPIs患者，建議選用泮托拉唑[12-13]。本研究中泮托拉唑銷售金額最高可能與醫生逐步遵循指南，權衡利弊，一方面嚴格遵循抗血小板治療的適應證，按需選擇PPIs；另一方面盡量選用與氯吡格雷相互作用最小的PPIs[14]有關。

全球每年因應用PPIs耗費極大，約為70億英鎊[15]，其中70%為非臨床應用指征。在澳大利亞、愛爾蘭和英國接受PPI治療的患者中，分別有63%，33%和67%并不符合用藥標準[16-17]。PPIs的總體用藥頻度增長迅猛，這與我國消化性潰瘍患病率逐年下降情況并不相符，說明目前普遍存在PPIs過度使用的現象[18]。國內質子泵抑制劑使用量呈現出不斷遞增的趨勢，不可忽視其過度使用、無指征用藥、使用療程過長和用法用量錯誤等不合理使用現象[19-23]。過度使用質子泵抑制劑增加藥品不良反應發生率。長期應用PPIs可能會導致胃腸道營養物質(維生素B12以及鈣、鐵、鎂等多種礦物質)吸收異常、胃腸道黏膜增殖異常、感染(肺炎、腸道菌群紊亂)和骨代謝異常(骨質疏松、骨折)和心血管等多種風險增加[24]。短期使用PPIs也會增加社區獲得性肺炎的發病率[25]。

4 結論

2013～2015年西安地區43家基層醫院質子泵抑制劑的銷售金額及用量都在快速增長，已成為西安地區醫院臨床用藥的重要組成部分。臨床醫師應嚴格掌握適應證，注意藥物的使用療程、用法用量、配伍禁忌及相互作用[26]；建議相關行政部門加強對此類藥物的監管，以確保安全、有效和經濟用藥。

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