高頻彩超對甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷價值*

張嬿 康彧 沙曉溪 彭匯涓 饒程義 康佳

(成都中醫藥大學附屬醫院超聲科，四川 成都 610075)

甲狀腺結節在臨床非常常見，近年來甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma，TC)明顯增加。美國2009年37200例患者確診TC，而2014年有63000例新確診TC病例，數量明顯增加，其中甲狀腺分化型癌占TC的90%以上，包括乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀癌[1]。有研究[2]預測到2019年TC將成為美國女性第三位常見腫瘤；國內近年來多地報道TC發病呈上升趨勢[3-7]。但大多數TC惡性度低，常呈惰性發展，早期診斷并規范治療多數TC可被治愈[8]。高頻超聲因無創簡便、分辨率高及較好的診斷效能已成為甲狀腺結節檢查及隨訪的首選影像方式，本研究通過分析甲狀腺結節的常見高頻彩超聲學特點，擬評價其在甲狀腺結節良、惡性鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2015年12月在我院接受甲狀腺超聲檢查及外科手術病理活檢或FNAB的204例甲狀腺結節患者(共計285個結節)，其中男48例(62個結節)，女156例(223個結節)，年齡18～75歲，平均年齡(35.8±10.2)歲。

1.2 方法 使用麥迪遜V20超聲診斷儀，探頭L5-13IS，頻率為5-13MHz。根據每例患者具體情況調節儀器增益、TGC曲線、深度范圍及焦點等，以獲得最佳成像質量。患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前區，動態掃查整個甲狀腺，將甲狀腺結節圖像進行靜態或動態存儲。由2名超聲科醫師采用盲法共同進行回顧性分析。

1.3 評價指標 高頻彩超評價指標包括：①甲狀腺實質回聲分回聲均勻和欠均勻。②結節回聲類型分實性、實性為主的混合性兩種，有研究認為純囊性或多個囊泡呈海綿狀改變的結節多為良性[9]，故這兩種回聲類型未納入。③形態分規則(圓形、類圓形)和不規則。④邊界分清楚和模糊，指結節與周圍甲狀腺組織的分界是否明確。⑤縱橫比為結節前后徑與橫徑之比，分≥1和<1。⑥與甲狀腺被膜的關系分為侵犯和未侵犯，侵犯是指任一切面結節與被膜間無正常甲狀腺實質，被膜連續性中斷[10]。⑦結節內是否鈣化及鈣化類型分微鈣化、內部粗鈣化、周邊環狀鈣化，當微鈣化與粗鈣化、環狀鈣化并存時納入微鈣化組[11]。三種鈣化類型分別與無鈣化組比較。微鈣化指鈣化直徑≤lmm，呈簇狀或散在分布[12-13]。⑧聲暈為環繞結節的低回聲或無回聲環。根據聲暈是否出現中斷分為是否完整，根據聲暈厚度分為是否均勻；將無聲暈、聲暈不完整或厚度不均勻者判斷為一組；將聲暈完整且均勻的納為一組。⑨結節血流分布特征，根據Adler血流分級標準，分為0～Ⅰ級和Ⅱ～Ⅲ級。⑩頸部淋巴結情況：淋巴結可能轉移的判斷標準[14]包括淋巴結形態失常，縱橫比<2；皮質增寬乃至淋巴門結構消失；內部有高回聲、無回聲或微鈣化；淋巴結內及周邊血流豐富，血流頻譜多表現為高阻低速動脈頻譜。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，對每種聲學特點分別行2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。有統計意義的聲學特點計算其比值比(odds ratio，OR)值，當OR>1時，說明該聲學特點與TC正關聯；當OR<1時，說明該聲學特點與TC 負關聯；當OR=1時，表示該聲學特點與TC無關聯。

2 結果

本組204例患者285個結節中，76個為良性，包括結節性甲狀腺腫44個、甲狀腺腺瘤30個、炎性結節2個；209個為惡性，包括乳頭狀癌189個、濾泡狀癌16個、髓樣癌2個，淋巴瘤1個、未分化癌1個。

2.1 良性結節高頻彩超聲像圖 甲狀腺實質回聲多均勻，結節以中等回聲及高回聲多見，形態規則，邊界清楚，縱橫比<1，甲狀腺被膜無侵犯，結節內鈣化以粗鈣化或周邊環狀鈣化多見，聲暈多完整、均勻，血流分布多呈Adler Ⅱ～Ⅲ級，無頸部淋巴結異常，見圖1。

2.2 惡性結節高頻彩超聲像圖 甲狀腺實質回聲可欠均勻，結節以低回聲多見，形態不規則，邊界模糊，縱橫比≥1，可有甲狀腺被膜侵犯，結節內可有微鈣化，無聲暈或聲暈不完整、厚度不均勻，血流分布多呈Adler 0～Ⅰ級，可有頸部淋巴結異常，見圖2。

表1部分高頻彩超聲學特點分布

Table1ThedistributionofcharacteristicsofparthighfrequencycolorDopplerultrasonic

聲學特點惡性結節(個，n=209)良性結節(個，n=76)結節回聲類型 實性13640 實性為主的混合性7336結節內鈣化類型 內部粗鈣化5022 周邊環狀鈣化1922

圖1 甲狀腺良性結節高頻彩超聲像圖Figure 1 The benign thyroid nodules of high frequency color Doppler ultrasound

圖2 甲狀腺惡性結節高頻彩超聲像圖Figure 2 The malignant thyroid nodules of high frequency color Doppler ultrasound

Table2TheORanalysisofcharacteristicsofhighfrequencycolorDopplerultrasonic

聲學特點惡性結節(個，n=209)良性結節(個，n=76)OR值95%可信區間甲狀腺背景 均勻1006801080049?0236 欠均勻109892654242?20236形態 規則506000840044?0158 不規則15916119256310?22536邊界 清楚424501730098?0306 模糊1673157723267?10196縱橫比 ≥11702683834656?15091 <1395001190066?0215與甲狀腺被膜的關系 侵犯652167013978?70120 未侵犯1447400600014?0251鈣化 無403000530018?0161 微鈣化1004187506205?56658聲暈 有、完整、均勻214600730038?0139 無或不完整、 不均勻18830137277208?26141結節血流分布特征 0～Ⅰ級1323026291533?4506Ⅱ～Ⅲ級774603800222?0652頸部淋巴結情況 轉移381166672246?123651 未轉移1717500600008?0445

3 討論

2012年中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[15]中指出甲狀腺結節作為內分泌系統的多發病、常見病，其良惡性的臨床處理不同，對患者生存質量的影響和涉及的醫療花費也有顯著性差異。因此，甲狀腺結節評估的要點是良惡性鑒別，所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查(推薦級別A)，但同時也指出超聲鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗相關。

國內外學者[16-18]目前積極致力于探索鑒別甲狀腺結節良、惡性的評估系統，以避免沒必要的外科手術及FNAB。本研究以甲狀腺外科手術病理活檢或FNAB結果為“金標準”，由兩名超聲醫生共同盲法回顧分析甲狀腺結節的高頻彩超聲學特點，通過統計學指標OR值反映高頻彩超聲學特點與TC的關聯程度，結果顯示甲狀腺實質回聲欠均勻、結節形態不規則、邊界不清、縱橫比≥1、無聲暈或聲暈不完整、不均勻者、甲狀腺被膜侵犯、結節內微鈣化灶及頸部淋巴結轉移等特征的OR值均>1,提示這些聲學特點與TC正關聯，與文獻研究結果基本一致[17-19]。

本研究結節內回聲類型僅分為實性及實性為主混合性兩種，未進一步評估實性回聲類型，比如低回聲、高回聲、中等回聲等，導致良、惡性結節回聲類型有一定重疊，可能是造成無統計學差異的原因。筆者實際臨床經驗及有研究[20]表明，實性低回聲結節對TC有一定的預測價值，尤其是對PTC的診斷價值更大。此外，有研究[21]認為單純規則的周圍環狀鈣化多提示良性結節，而僅出現粗鈣化者在良惡性結節內均可出現。本研究中良、惡性結節環狀鈣化及粗鈣化均無統計學差異，一方面可能是兩個特征在良、惡性結節間有重疊；另一方面可能是樣本量少造成的。關于頸部淋巴結轉移的評估，兩名超聲醫生完全是根據超聲圖像進行評判的，并不是最終外科手術的結果，而且有一部分患者在我院FNAB證實TC后轉外院手術，故關于頸部淋巴結的統計結果僅供參考。

4 結論與啟示

甲狀腺結節高頻彩超聲學特點：如甲狀腺實質回聲欠均勻、結節形態不規則、邊界不清、縱橫比≥1、甲狀腺被膜侵犯、無聲暈或聲暈不完整、不均勻者、結節內微鈣化灶及頸部淋巴結轉移等對鑒別甲狀腺結節良、惡性有一定的幫助，具有一定的臨床推廣和應用價值，為進一步量化評估甲狀腺結節奠定了基礎。但預測甲狀腺結節良、惡性是一個復雜的過程，高頻彩超雖然能提供重要的影像資料，仍需要結合臨床特征及實驗室指標，比如血清促甲狀腺激素水平等。但由于本研究例數少，無法對TC行進一步分層分析，還需更大樣本量的支持及更長時間的隨訪。

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