老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有效排痰方案的建立及效果*

仲潔明 董愛琴 張倩

(1.泰州市第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 泰州 225500; 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院呼吸科, 江蘇 南京 210006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬呼吸內(nèi)科常見疾病，臨床癥狀多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等，病情易反復(fù)且呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。目前其發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與換氣功能障礙、吸入有害顆粒和氣體后形成的慢性氣道炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是指病情持續(xù)惡化，COPD患者臨床癥狀顯著加重。AECOPD患者痰量大量增加，且痰液較為黏稠，加之AECOPD患者多為老年人群，呼吸系統(tǒng)退行性改變，咳痰反射遲鈍，痰液難以排出，大量痰液潴留氣道易加重肺部感染；另外，痰液潴留氣道增加氣道阻力，患者易發(fā)生二氧化碳潴留和低氧血癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭[3-4]。因此，有效排痰為AECOPD患者的重要護(hù)理措施和輔助治療方法[5]。我們針對(duì)當(dāng)前促進(jìn)AECOPD患者有效排痰管理中的薄弱環(huán)節(jié)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行改進(jìn)，建立了有效的排痰方案，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入臺(tái)州市第二人民醫(yī)院呼吸科和南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院呼吸科2013年1月～2016年1月收治的152例AECOPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞肺疾病診斷指南》中有關(guān)AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床癥狀、肺功能測定、胸部X線影像等檢查確診。②處于急性加重期，發(fā)病時(shí)間<24h。③年齡≥65歲。④肺功能分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。⑤患者依從性良好，臨床資料齊全。⑥患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺栓塞等肺部疾病者。②合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神障礙、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。③建立人工氣道者。④胸廓畸形或影響訓(xùn)練的身體障礙者。⑤3個(gè)月內(nèi)參與其他肺康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各76例。兩組患者的性別、年齡、病程、肺功能分級(jí)無明顯差異(P>0.05)。本研究患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)措施：①根據(jù)患者病情由醫(yī)生開立醫(yī)囑，遵醫(yī)囑執(zhí)行化痰、抗感染及康復(fù)治療；②給予患者營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)；③給予患者糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑及抗菌藥物治療。

1.2.2 試驗(yàn)組 在上述基礎(chǔ)上建立有效排痰方案。①團(tuán)隊(duì)建立：由護(hù)理組長、?？漆t(yī)生、護(hù)士長、肺康復(fù)專職護(hù)士組成，所有成員均在呼吸科工作超過5年。團(tuán)隊(duì)中由護(hù)士長擔(dān)任組長，做好管理和協(xié)調(diào)工作；護(hù)理組長負(fù)責(zé)患者的醫(yī)囑執(zhí)行和日常護(hù)理工作，并做好患者與專科醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)；?？漆t(yī)生和肺康復(fù)專職護(hù)士共同制定排痰方案并組織實(shí)施。②方案建立：采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，以病程≥10年的AECOPD患者及其家屬和在呼吸內(nèi)科工作≥10年的醫(yī)護(hù)工作人員為研究對(duì)象。根據(jù)AECOPD患者需求及醫(yī)護(hù)工作人員意見制定有效排痰干預(yù)方案。③方案實(shí)施：入院當(dāng)日：對(duì)患者咳嗽程度、咳痰量、呼吸困難情況等進(jìn)行評(píng)估，并由專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行AECOPD相關(guān)宣傳教育。入院后1d：對(duì)所有患者進(jìn)行胸部影像學(xué)、血?dú)夥治?、肺功能等檢查并由主管醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，對(duì)病情嚴(yán)重者需肺康復(fù)專職護(hù)士介入。入院后2～3d：按照霧化吸入誘導(dǎo)排痰、振動(dòng)排痰機(jī)排痰、負(fù)壓吸痰法順序進(jìn)行排痰，以5～6L/min氧氣霧化吸入誘導(dǎo)排痰，霧化液組成為生理鹽水2.5ml+沙丁胺醇200mg+異丙托溴銨500mg+布地奈德1mg，時(shí)間15～20min，霧化后進(jìn)行有效咳嗽；振動(dòng)排痰機(jī)(珠海黑馬，型號(hào)G2000)從背部從下至上、由外向內(nèi)，10～15min/次，3次/d，治療完成后進(jìn)行有效咳嗽；對(duì)于上述治療方法無法緩解者采用負(fù)壓吸痰法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 24h排痰量測定：①分別于干預(yù)前、干預(yù)3天、干預(yù)5天每位患者痰液；②采用痰液收集器(德爾，型號(hào)DRE-PE)，指導(dǎo)患者收集痰液。

1.3.3 COPD評(píng)估測試(COPD Assessment Test，CAT)評(píng)分[7]：①分別于干預(yù)前和干預(yù)1周后由臨床護(hù)士對(duì)每位患者進(jìn)行問卷調(diào)查；②內(nèi)容包括咳痰、活動(dòng)后喘憋、胸悶、咳嗽、外出自信心、日?；顒?dòng)受限、精力、睡眠8個(gè)方面，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為0～40，分?jǐn)?shù)越高代表患者生存質(zhì)量越差。

1.3.4 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)測定：①分別于干預(yù)前、干預(yù)1周檢測每位患者在不吸氧情況下PaO2、PaCO2；②儀器采用ABL80Flex血?dú)夥治鰞x。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后排痰量對(duì)比 兩組干預(yù)前排痰量無顯著差異，試驗(yàn)組干預(yù)3天、5天時(shí)排痰量顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組排痰有效情況對(duì)比 試驗(yàn)組經(jīng)干預(yù)后排痰總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

Table1Comparisonofsputumvolumebeforeandaftertheinterventioninthetwogroups

組別n干預(yù)前干預(yù)3天干預(yù)5天試驗(yàn)組76253±44652±53796±68對(duì)照組76256±45403±48613±57t04163035817980P067800000000

表2 兩組患者有效排痰情況比較[n(×10-2)] Table 2 Comparison of effective expectoration of the two groups

2.3 兩組干預(yù)前后CAT評(píng)分對(duì)比 兩組干預(yù)后CAT評(píng)分較本組干預(yù)前均顯著降低(P<0.01)，且試驗(yàn)組評(píng)分下降更為顯著(P<0.01)，見表3。

Table3ComparisonofCATscoresbetweenthetwogroupsbeforeandafterintervention

組別n干預(yù)前干預(yù)后tP試驗(yàn)組76306±45186±34185480000對(duì)照組76312±47255±4278840000t080411132P04230000

2.4 兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 兩組干預(yù)后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2均顯著改善(P<0.01)，且試驗(yàn)組改善更為顯著(P<0.01)，見表4。

Table4thetwogroupsbeforeandaftertheinterventionofarterialbloodgasindexcomparison

組別nPaO2PaCO2試驗(yàn)組76 干預(yù)前562±69694±79 干預(yù)后852±73①②452±65①②對(duì)照組76 干預(yù)前564±71696±81 干預(yù)后643±74①601±68②

注：①與本組干預(yù)前比較，P<0.01；②與對(duì)照組同期比較，P<0.01

3 討論

COPD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前研究認(rèn)為與肺內(nèi)炎癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)，其中以肺內(nèi)炎癥機(jī)制最為常見，COPD患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞以肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主，炎癥細(xì)胞可分泌多種炎性介質(zhì)，破壞肺結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致COPD發(fā)生[8-9]。COPD患者氣道病理特征表現(xiàn)為黏膜下腺體肥大、杯狀細(xì)胞增生，使黏液分泌增加，同時(shí)黏蛋白分泌的增加又促使黏液更為粘稠，不易排出體外，這些黏液潴留氣道，促進(jìn)了微生物的繁殖，引發(fā)肺部感染。另外，COPD患者細(xì)支氣管管腔狹窄，易使痰液存留于管腔，加之COPD患者多為年老體弱者，痰液引流不暢。潴留的痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重?fù)Q氣功能障礙，易使患者二氧化碳潴留和低氧血癥，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[10]。AECOPD患者痰量進(jìn)一步增加，痰液更為粘稠，加之老年患者呼吸肌疲勞，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，咳嗽無力，使呼吸道內(nèi)分泌物排出困難，進(jìn)而加重肺部感染，使肺功能進(jìn)一步惡化[11]。因此，促進(jìn)AECOPD患者有效排痰是AECOPD患者重要的護(hù)理措施和輔助治療手段。

本研究針對(duì)老年AECOPD患者病理特點(diǎn)，建立有效排痰方案，通過開展醫(yī)護(hù)一體化工作，協(xié)調(diào)醫(yī)生與護(hù)士職責(zé)，提升整體團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。其優(yōu)勢在于[12]：①有效排痰方案科學(xué)性：由肺康復(fù)專職護(hù)士和?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情制定科學(xué)合理護(hù)理方案，在前一項(xiàng)方法無效情況下采取下一步方法；②有效排痰方案系統(tǒng)性：由肺康復(fù)專職護(hù)士參與醫(yī)護(hù)會(huì)診，全程跟進(jìn)患者病情進(jìn)展，保證有效排痰方案系統(tǒng)實(shí)施；③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間協(xié)調(diào)配合：肺康復(fù)專職護(hù)士、醫(yī)生等在療效反饋、開立醫(yī)囑等方面均及時(shí)予以溝通和交流，促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間協(xié)作，保證AECOPD患者日常治療與護(hù)理工作的有序進(jìn)行。在有效排痰方案中，采用霧化吸入誘導(dǎo)排痰和振動(dòng)排痰機(jī)排痰相結(jié)合。研究發(fā)現(xiàn)[13]，布地奈德與異丙托溴銨具有良好的協(xié)同作用，兩者聯(lián)用可提高纖毛擺動(dòng)的強(qiáng)度和頻率，提高纖毛排痰能力，使痰液更易于清除。另外，與人工叩背方式相比，采用振動(dòng)排痰機(jī)排痰優(yōu)勢較為顯著，不受患者體位限制，可通過定向體位方式引流，通過透過深入肌肉、組織的治療力，于垂直方向產(chǎn)生的分力有利于及時(shí)排除呼吸道表面黏液，于水平方向產(chǎn)生的分力可形成推擠力，促進(jìn)痰液按照預(yù)定方向排除體外，以達(dá)到改善患者肺功能的目的。

本研究顯示，試驗(yàn)組給予有效排痰方案干預(yù)3天、5天時(shí)點(diǎn)排痰量顯著高于對(duì)照組；有效排痰總有效率也明顯高于較對(duì)照組；這與李平東[14]研究結(jié)果一致。文獻(xiàn)報(bào)道[15-20]，PaO2指的是溶解于血液中氧分子產(chǎn)生的壓力，PaCO2為溶解于血液中二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力。AECOPD患者大量痰液潴留于氣道，增加氣道阻力，造成患者換氣功能障礙，因而患者多表現(xiàn)為不同程度的二氧化碳潴留和低氧血癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。本研究顯示，經(jīng)有效排痰干預(yù)后試驗(yàn)組PaO2顯著高于對(duì)照組，PaCO2顯著低于對(duì)照組；表明有效排痰方案的建立更有利于改善老年AECOPD患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，有效清除老年AECOPD患者呼吸道分泌物和代謝廢物從而提高肺通氣質(zhì)量。另外，經(jīng)有效排痰干預(yù)后試驗(yàn)組CAT評(píng)分顯著高于對(duì)照組；提示有效排痰方案建立更有利于AECOPD患者改善運(yùn)動(dòng)耐力，提升活動(dòng)自信心，提高生存質(zhì)量。

由于人力、財(cái)力、物力等限制，本次研究樣本量偏小，所取得資料具有一定局限性，不足以代表所有AECOPD患者。另外在觀察指標(biāo)上也存在一定局限，缺乏更為客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，如肺啰音判定易受環(huán)境等因素影響。關(guān)于該有效排痰方案建立的具體細(xì)則及有效性、可靠性，仍需更多大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，AECOPD患者有效排痰方案的建立更能促進(jìn)患者有效排痰，提高生存質(zhì)量，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Postma D S, Timens W. Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Clin Chest Med, 2014, 35(1):143-156.

[2]陳榮昌,高永華.慢性阻塞性肺疾病臨床防治與研究熱點(diǎn)問題[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(1):1-3.

[3]Clark T W, Medina M J, Batham S,etal. C-reactive protein level and microbial aetiology in patients hospitalised with acute exacerbation of COPD[J]. Eur Respir J, 2015, 45(1):76-86.

[4]Stefan M S, Nathanson B H, Higgins T L,etal. Comparative Effectiveness of Noninvasive and Invasive Ventilation in Critically Ill Patients with Acute Exacerbation of COPD[J]. Crit Care Med, 2015, 43(7):1386.

[5]Dai M Y, Qiao J P, Xu Y H,etal. Respiratory infectious phenotypes in acute exacerbation of COPD: an aid to length of stay and COPD Assessment Test[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015, 10(1):2257-63.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)發(fā)布[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2013,11(8):9.

[7]柴晶晶,柳濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試在中國COPD患者的應(yīng)用[C]. accp呼吸與危重癥最新進(jìn)展臨床峰會(huì)，2011.

[8]Lange P, Celli B, Agustí A,etal. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. N Engl J Med, 2015, 373(2):111.

[9]趙春柳,周敏.慢性阻塞性肺疾病頻繁急性加重表型研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(12):973-976.

[10] Tai A, Tran H, Roberts M,etal. The association between childhood asthma and adult chronic obstructive pulmonary disease[J]. Thorax, 2014, 69(9):805-810.

[11] 張藜莉,張博全,李怡文,等.臨床藥師在慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)臨床路徑中的作用[J].臨床藥物治療雜志,2016,14(6):49-53.

[12] 陸璐,王永,宋蘇娟,等.振動(dòng)排痰機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2015,10(6):1079-1082.

[13] 侯艷,李繼東,薛慶亮,等.布地奈德分別聯(lián)合異丙托溴銨和沙丁胺醇兩種吸入治療方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病的療效及不良反應(yīng)比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(2):123-125.

[14] 李平東,陳佩儀,李桂芬,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有效排痰方案的建立及效果評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(9):1068-1072.

[15] 馮博琳,李建強(qiáng),郭瑞萍,等.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者血清尿酸與肺功能血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性研究[J].中國藥物與臨床,2015,10(6):849-851.

[16] Shahi M, Ayatollahi M S, Nabili M,etal. Aspergillus colonization in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Curr Med Mycol,2015,1(3):45-51.

[17] Castillo A, Edriss H, Selvan K,etal. Characteristics of Patients With Congestive Heart Failure or Chronic Obstructive Pulmonary Disease Readmissions Within 30 Days Following an Acute Exacerbation[J]. Qual Manag Health Care,2017,26(3):152-159.

[18] Rajput C. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Meta Genome-Wide Association Studies. New Insights into the Genetics of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Am J Respir Cell Mol Biol,2017,57(1):1-2.

[19] Mccamley J D, Pisciotta E J, Yentes J M,etal. Gait deficiencies associated with peripheral artery disease are different than chronic obstructive pulmonary disease[J]. Gait Posture,2017(57)：258-264.

[20] Tsuchiya K, Toyoshima M, Kamiya Y,etal. Non-smoking Chronic Obstructive Pulmonary Disease Attributed to Occupational Exposure to Silica Dust[J]. Intern Med,2017,56(13):1701-1704.