可視化磁力導航髓內釘聯合捆綁帶治療股骨干骨折的效果

陳軍輝

(漯河市郾城區中醫院骨科，河南 漯河 462300)

股骨干骨折多由暴力損傷造成，需行內固定手術，以盡可能降低膝關節功能損傷、恢復肢體功能[1]。隨著微創理念、生物學固定在骨科的深入研究，髓內釘內固定已成為治療股骨干骨折的首選手段，其在減少旋轉移位、穩定應力分布等方面優勢顯著。但隨著傳統髓內釘內固定的廣泛應用，暴露出遠端鎖釘一次成功率低的不足，可導致反復多次鉆孔，并使松動斷釘風險顯著增加[2]。據報道[3]，傳統髓內釘內固定遠端鎖釘一次成功率僅36%左右?？梢暬帕Ш剿鑳柔敒閭鹘y髓內釘的改進，定位準確，有效提高了遠端鎖釘成功率。同時，聯合捆綁帶固定，可增加固定穩定性，減少松動等并發癥，促進骨愈合。筆者采用可視化磁力導航髓內釘聯合捆綁帶治療股骨干骨折患者30例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年1月漯河市郾城區中醫院收治的股骨干骨折患者60例，根據治療方案不同分為對照組與觀察組，每組30例。對照組女14例，男16例；年齡30～76歲，平均(55.68±8.75)歲；AO分型：32-A型14例，32-B型13例，32-C型3例；傷后至手術時間7～19 h，平均(13.39±2.28)h；損傷原因為車禍傷11例，砸傷9例，墜落傷7例，跌倒傷1例，其他2例。觀察組女13例，男17例；年齡30～77歲，平均(56.14±9.36)歲；AO分型為32-A型15例，32-B型13例，32-C型2例；傷后至手術時間7～20 h，平均(13.75±2.41)h；損傷原因為車禍傷12例，砸傷9例，墜落傷8例，其他1例。2組患者的年齡、性別、損傷原因、傷后至手術時間、AO分型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)均經X線檢查確診為股骨干骨折；2)股骨干首次骨折；3)術前1個月未接受外科手術；4)患者及家屬知情并簽署承諾書。排除標準：1)基礎性凝血功能異常；2)病理性骨折；3)嚴重心肝腎功能障礙；4)惡性腫瘤；5)長期服用華法林、阿司匹林等可對凝血功能產生影響的藥物。

1.3 治療方法

2組均完善各項檢查，根據影像學檢查結果選擇合適髓內釘，常規行脛骨結節骨牽引。

對照組給予傳統髓內釘聯合捆綁帶治療：患者取側臥位，硬膜外麻醉，髖關節輕度內收(內旋位30°固定)，牽引骨折端并進行閉合復位。股骨大粗隆尖端作6～8 cm弧形切口，暴露卵圓窩，開口器置于正側位股骨髓腔中線(C型臂X線機)，開口、擴髓，置入合適髓內釘，透視下徒手鎖定，最后用捆綁帶固定，完成手術。

觀察組給予可視化磁力導航髓內釘聯合捆綁帶治療：患者取側臥位，硬膜外麻醉，患肢持續牽引，正側位復位滿意(C型臂X線機)后消毒鋪巾。安裝磁力導航髓內釘(已消毒)主釘、定位桿、遠端瞄準器，主釘遠端釘孔、瞄準器遠端釘孔成一直線，磁塊與遠端第二孔對應。常規手術入路，股骨大轉子上方作縱形切口(5～8 cm)，牽引復位，將導針鉆入梨狀窩，擴開髓腔至骨折端，將長導針插入，對脛骨骨折進行牽引、手法復位，擴髓(>主釘1 mm)，旋入主釘，對骨折遠端進行調節，防止旋轉移位。梨狀窩、主釘尾端相平后安裝定位桿(主釘)，切開皮膚至闊筋膜，將股骨外側骨膜剝離。安裝遠端鎖釘導向套筒、探測器，對微調螺絲(定位桿)進行調整。將主釘遠端第一孔鉆通，將第二孔探測器退出，鉆第二孔，取出鉆頭，帶釘器固定。將第一孔鉆頭取出，擰入鎖釘(穿過主釘)，擰入第二孔鎖釘。將瞄準器取出，確認鎖釘及骨折復位滿意后(C型臂X線機)，調整骨折旋轉移位，并對骨折端進行加壓，鎖定近端鎖釘(近端瞄準器)，裝入尾釘。最后用捆綁帶固定，完成手術。

1.4 觀察指標

1)手術情況：包括術中出血量、手術時間、術后下地負重時間。2)術后并發癥：術后隨訪6個月，觀察切口淺表感染、切口皮緣部分壞死、成角畸形等并發癥發生情況。3)臨床療效：采用馬元璋評分[4]標準評價手術效果優良率。4)凝血指標：術后24 h采用MB21B型全自動血液分析儀測定凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血指標。5)骨轉化生化標志物：術后1個月，采用電化學發光免疫試劑盒測定(Roche公司COBAS)骨轉化生化標志物含量，包括骨形成生化標志物[骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(OC)、骨保護素(OPG)]與骨吸收生化標志物[抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、血清組織蛋白酶K(Cat K)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

觀察組術中出血量、手術時間、術后下地負重時間均較對照組顯著減少(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術情況比較

2.2 凝血指標

觀察組術后24 h APTT、TT、PT值較對照組顯著增加，D-D、FIB值較對照組顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血指標比較

2.3 骨轉化生化標志物

術后1個月觀察組血清BALP、OC、OPG水平較對照組顯著升高，血清TRAP、Cat K、IGF-1水平較對照組顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后骨轉化生化標志物比較

2.4 臨床療效與術后并發癥

觀察組手術效果優良27例(90.00%)，對照組優良25例(83.33%)，2組優良率比較差異無統計學意義(χ2=0.574，P=0.449)。

術后隨訪6個月，觀察組脫落1例，對照組無脫落病例。觀察組術后并發癥發生率較對照組顯著減少(χ2=4.453，P=0.035)，見表4。

表4 2組術后并發癥發生情況比較 例

3 討論

髓內釘內固定為股骨干骨折首選治療手段，但傳統髓內釘系統存在遠端鎖釘成功率低、多次鉆孔增加松動斷釘風險等問題，雖經不斷改進、總結，但失鎖、松動現象仍時有發生，使其應用遇到瓶頸?？梢暬帕Ш剿鑳柔敶帕μ筋^與遠端第二鎖孔相對，可對遠端鎖孔位置進行精確確定，同時，其為二維空間定位，減少人為影響因素，保證進行打孔操作時鎖釘主軸額狀面上無偏差，即可鎖釘成功，縮短遠端鎖釘時間，進而使總手術時間縮短[5]。傳統髓內釘系統帶遠端瞄準器，遠端限位桿多安裝在髕骨上緣2 cm，必然引起髕上囊、脂肪墊、股四頭肌肌腱損傷，且髕上囊多與膝關節相通，可引起膝關節腔積血、脂肪墊液化，進而導致股四頭肌肌腱粘連，對膝關節活動產生影響?？梢暬帕Ш剿鑳柔敓o遠端限位裝置，可有效促進術后膝關節功能恢復。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、并發癥發生率均較對照組顯著減少，手術時間、負重時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)；2組手術效果優良率無顯著差異(P>0.05)。表明可視化磁力導航髓內釘內固定具有手術時間短、損傷小、并發癥少等優勢，可縮短術后下地負重時間，效果顯著。

骨科手術易發生靜脈血栓，其原因主要為，手術應激引起凝血酶原被大量激活為凝血酶，凝血酶進一步刺激凝血因子、血小板、化纖溶酶原等活化，表現為高凝狀態。研究指出，骨科手術創傷大小與患者術后凝血功能異常程度直接相關[6]。本研究結果顯示，術后24 h觀察組APTT、TT、PT較對照組顯著增加，D-D、FIB水平較對照組顯著減少(P<0.05)。間接證實可視化磁力導航髓內釘內固定創傷性小。其原因可能為，可視化磁力導航髓內釘遠端鎖釘一次成功率高，無需多次鉆孔，且磁力導航裝置無遠端限位裝置，避免機械刺激。

促使骨折端愈合為髓內釘內固定治療最終目的，故探究遠期骨代謝情況具有重要意義。骨形成、骨吸收平衡狀態為骨折愈合決定因素。有研究[7]顯示，骨折愈合不良患者多存在骨形成抑制及吸收旺盛。BALP、OC、OPG、TRAP、Cat K、IGF-1均是臨床已知的骨轉化生化標志物，其中BALP、OC、OPG為骨形成指標，TRAP、Cat K、IGF-1為骨吸收指標[8]。本研究中，術后1個月觀察組血清BALP、OC、OPG水平較對照組顯著升高，血清TRAP、Cat K、IGF-1水平較對照組顯著降低(P<0.05)。提示可視化磁力導航髓內釘內固定治療后患者骨代謝速率較快，趨于成骨方向。

綜上可知，可視化磁力導航髓內釘聯合捆綁帶治療股骨干骨折患者，具有手術時間短、損傷小、并發癥少等優勢，利于術后骨折端早期愈合，縮短術后下地負重時間，療效顯著，安全性高。