極外側型腰椎間盤突出癥研究進展

何易祥，王文己

(蘭州大學a.第一臨床醫學院； b.第一醫院骨科，蘭州 730000)

極外側型腰椎間盤突出癥(FLLDH)是由ABDULLAH等[1]在1974年通過造影和CT檢查結合的方式首次提出的，主要指突出的椎間盤組織位于椎間孔內或孔外，導致相應節段的神經根受到機械性壓迫或炎性刺激，而引起腰背部疼痛及下肢放射性疼痛，甚至下肢感覺及運動功能障礙[2]。其在人群中的發生率約為1.0%～11.7%[3]。雖發病率低，但癥狀嚴重，一經診斷應即采取有效治療措施，緩解癥狀。為此，筆者就近年來對FLLDH的解剖特點、臨床表現、診斷以及治療方式的研究進展進行綜述，以期為臨床診治FLLDH提供參考依據。

1 FLLDH的解剖特點及分型

椎間孔上下側為椎弓根，前部為椎間盤和椎體，后側是關節突關節[4]。HARRINGTON等[5]發現，由于椎間孔區骨性結構及周圍韌帶的限制，空間有限，孔內外突出物越靠近出口根神經節，壓迫越嚴重，甚至出現嚴重根性損害。

人體的腰骶部神經根從馬尾神經發出后，在椎管內走行后進入神經根管再從椎間孔發出。且由于神經根在椎間孔外的走行路線自上而下增大，當突出物位于椎間孔極外側時，便會對走行角度較大的L4及L5神經根產生壓迫，出現對應癥狀；解剖發現，90%的脊神經節位于椎弓根下方，因此FLLDH極易累及脊神經節，而其對來源于腰椎間盤的機械性和化學性刺激極敏感，使癥狀更為劇烈[6]。

根據病理改變、形態學改變及臨床癥狀，對腰椎間盤突出癥有多種分型方法。由DEPALMA及ROTHMAN提出，經理論完善，根據突出的髓核位置將腰椎間盤突出分為后外側型、中央型、極外側型突出，前兩者臨床常見，后者屬于椎管外型，突出的髓核位于椎間孔內和(或)外部[7]。李放等[8]根據突出的部位將FLLDH分為：椎管內椎間孔內型(Ⅰ型)、椎間孔內型(Ⅱ型)、椎間孔外型(Ⅲ型)。陳仲強等[9]將FLLDH分型為：突出椎間盤向頭側移位至椎弓根下緣(Ⅰa型)、Ⅰa型合并后外側突出(Ⅰb型)、極外側型突出，突出椎間盤輕微頭側移位(Ⅱa型)、Ⅱa型合并后外側突出(Ⅱb型)。周躍等[10]發現有些突出或脫出的椎間盤除位于椎間孔內，也可出現在椎間孔外。因此將FLLDH分為：椎間孔內型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)以及混合型(Ⅲ型)。下述提及分型處即以此分型法。

2 FLLDH的臨床表現

因FLLDH突出物位置特殊，位于椎間孔內或孔外，因此具有不同于常見的椎管內椎間盤突出的表現。椎間盤突出好發于L4—5間隙[1]，受累的神經根或脊神經較常見腰椎間盤突出癥高一個節段，表現為以股神經根性疼痛、股神經牽拉試驗陽性以及膝腱反射的減弱為特征的較高節段神經損傷的體征[11]。同時由于神經根常與患者的后神經節一同受到壓迫，常有難以忍受的下肢疼痛，活動或負重時加重，可見間歇性跛行，腰痛癥狀較輕。合并后外側突出的患者可累及下位神經根，出現兩條神經根受壓表現。當L1—3神經根受損傷時，可使患肢大腿前內側、腹股溝區域、髖部出現疼痛，少數患者可發生股四頭肌的萎縮退化[12]。

早期由于對FLLDH的理論認識不足，過多關注于椎管內突出，而忽視椎間孔區域以及診斷技術的制約，易被臨床醫師誤診、漏診，據MONTINARO[13]報道，FLLDH的首次誤診率約為30%。為防止誤診，影響治療，當患者臨床癥狀嚴重、根據椎間盤椎管內突出不能解釋時，應注意椎間孔區有無突出的椎間盤組織，考慮FLLDH的存在，以免盲目手術，導致手術失敗。

3 FLLDH的診斷

早期因影像學檢查技術的制約，一定程度上影響了醫師的判斷[14]。現隨著各種診斷方式的完善，結合患者病史、癥狀、體征等，FLLDH易被確診或排除。FLLDH的影像學診斷方法有：X線、CT、MRI、椎間盤造影以及脊髓造影[15]。

X線檢查具有操作簡單、價格低廉等優勢，但對椎間盤等周圍軟組織的成像效果差，只能顯示間接征象，作為初步篩查手段，可用于排除結核、腫瘤以及腰椎滑脫等病變，通過動力位片檢查是否存在腰椎不穩，無法對疾病進行確診。脊髓造影在診斷椎間盤突出癥的應用局限，易漏診，一般用于排除其他病變的可能。椎間盤造影又稱髓核造影，指經皮穿刺入椎間盤后，將造影劑注入椎間盤，通過觀察造影劑分布，了解纖維環破裂的情況，以及椎間盤突出的位置、程度。符莉莉等[12]報道，椎間盤造影技術有利于明確診斷，確認責任椎間盤，準確率較高，還可用于區分椎間盤突出與神經瘤。但此項技術屬于有創性檢查，且操作復雜，有一定危險，只有當其他各種方法無法明確診斷時使用。

CT和MRI是當前針對FLLDH的主要檢查方法，具有高清晰度、高分辨率的特點，對周圍軟組織顯影好。有研究[16]顯示這兩種檢查確診FLLDH的概率都在95%以上。但對椎間盤突出程度較輕的Ⅰ型、Ⅱ型椎間盤突出，MRI的檢出率高于CT，郝建[17]的研究也表明，在FLLDH的Ⅰ型檢出率上，MRI優于CT。

CT能夠清晰顯示腰椎的結構以及椎間盤突出程度，可出現椎間孔內外側和相應椎間盤有相同密度。但其因椎弓根下部區域成為掃描的盲點，實際應用中存在漏診可能。MRI能夠顯示突出髓核的形態、位置、范圍及與相鄰出孔神經的關系、神經繼發改變等[18]，出現椎間孔內外平面和椎間盤的連續信號，有效判別神經受壓迫程度和病變情況。MRI在不同層面對椎間孔進行充分成像，但掃描厚度較大，有椎間孔漏檢可能，從而影響診斷，當懷疑FLLDH時，應加掃椎間孔區。在結合CT與MRI時，可充分檢出FLLDH。此外，可通過采用3D-MRI重建技術，在了解突出物與神經根、椎間孔的定位和毗鄰關系基礎上進行手術操作，定向探查突出髓核，提高手術成功率[19]。

4 FLLDH的治療

FLLDH因下肢癥狀嚴重，嚴重影響日常生活，甚至夜間睡眠中長期采取健側臥位，導致一側出現褥瘡，其治療目標應以改善患者癥狀、提升生活質量為主[20]。治療方式可分為保守治療及手術治療。

保守治療主要方法有使用藥物進行鎮痛、營養神經、消除炎癥，以及物理牽引、理療、腹針[21]、針刀[22]等。對于癥狀較輕的患者有一定效果。但對于大部分FLLDH患者，下肢根性疼痛癥狀嚴重，甚至出現感覺運動功能損害，保守治療不能有效控制癥狀，應及時進行手術治療。

手術治療FLLDH應針對患者個體的解剖特點，而采取適合的術式。對于患者的目的主要是直接解除神經根壓迫，消除癥狀，并維持脊柱的穩定性，保障患者日常生活能力。

傳統的腰椎手術多為開放手術，手術入路有椎板間開窗、經峽部橫突間開窗、椎間孔切開術、全小關節切除術、椎管成形術及前路手術等。

椎板間開窗術，在術中充分暴露椎板及整個小關節，切除椎板下緣并將小關節內側緣切除，同時切除椎弓根上緣，如合并嚴重神經根管狹窄，需將小關節全部切除，以徹底減壓并顯露神經根，但脊柱結構破壞嚴重，容易造成術后腰椎不穩，需同時行融合內固定術。

經橫突間入路單純髓核摘除或后路髓核摘除加椎體間融合術，該入路的主要優點在于手術創傷小，不打開椎管，對腰椎的穩定性影響小，但由于腰椎橫突間的解剖復雜，對手術醫師要求較高。根據術前有無存在腰椎不穩或術中關節突切除情況決定是否行椎間融合。椎間孔外型(Ⅱ型)并排除腰椎不穩可經橫突間入路保留關節突關節，單純髓核摘除；椎間孔內型(Ⅰ型)及混合型(Ⅲ型)合并腰椎不穩需經后路椎體間植骨融合，保證脊柱穩定。

椎板間開窗術、全小關節切除術、椎間孔切開等術式，伴或不伴椎間隙的融合和內固定，已被證實可以有效接觸患者神經壓迫并改善癥狀[23]。但其出血較多、創傷大、肌肉剝離范圍廣，術后易發生肌肉的萎縮、粘連、切口感染、脂肪液化、腰背痛等并發癥，影響患者術后生活[24]。

經椎間孔椎體間融合(TLIF)是治療FLLDH的標準術式，有以下優點：1)減壓直接；2)保留前縱韌帶、后縱韌帶及另一側關節突關節的完整，有利于維持脊柱穩定性[25]。但傳統TLIF后正中入路暴露過程中會過多損傷椎旁肌肉，影響早期康復，且術中極易損傷多裂肌及其支配神經，導致術后椎旁肌萎縮。故有學者[26]采取Wiltse入路，從多裂肌與最長肌的自然間隙進入，鈍性分離可迅速暴露病變節段的關節突關節和橫突，保留腰椎后部肌肉和韌帶的完整性，對椎旁肌神經支配影響小，有利于患者術后恢復，減少術后腰背痛的發生。并有學者[27]研究認為，可用單側椎弓根螺釘固定，可獲得與雙側固定同等效果，且在減少并發癥、降低治療費用等方面優于雙側固定。

通道下經椎間孔腰椎融合術(MIS-TLIF)能夠將微創與減壓、固定、融合進行結合，有以下優點[28]：1)肌間隙入路，創傷??；2)椎間孔入路，對棘突、韌帶、椎板等幾乎無傷害，保留穩定性；3)不進入椎管，避免損傷椎管內結構；4)能夠進行椎間融合，實現手術效果的維持。有學者[29]采用Quadrant通道進行治療，減少了腰背肌損傷，緩解了術后腰背部疼痛，且手術在直視下進行，降低了青年醫師的學習難度。

近年來隨著對微創手術的認識和進步，微創治療在臨床上得到廣泛的應用。如椎間盤內加壓注射法[30]，在嚴格掌握適應證和時機的前提下治療FLLDH安全有效，且有定位診斷作用；膠原酶髓核溶解術[31]，對椎間盤中的膠原纖維成分進行特異性溶解，間接使突出物減小，減輕壓迫；臭氧注射治療聯合射頻消融也可有一定療效[32]。但以上方法并未對突出椎間盤做徹底的清除，易復發。

微創手術治療主要是內鏡技術輔助下的外科治療，1997年YEUNG等[33]研究提出脊柱內窺鏡系統(YESS)，2003年，HOOGLAND等[34]提出椎間孔鏡手術系統(TESSYS)。內鏡技術逐漸用于椎間盤突出癥的治療，經皮椎間孔鏡(PTED)在不破壞脊柱的情況下，能徹底解除神經根壓迫，對周圍軟組織損傷小。目前臨床上椎間孔鏡技術主要有3種：YESS、TESSYS以及椎間孔鏡BEIS技術(broad easy immediate surgery)。白一冰等[35]在Hoogland技術的基礎上，通過改變TESSYS技術的入路角度發展了BEIS技術，適應證更廣、術野擴展空間更大，它通過側后方入路以受壓神經根為目標，直視下進行神經根和硬膜囊的腹側減壓。椎間孔鏡療效與傳統開放手術無明顯差異，但在出血量、住院時間等方面優于開放手術。經皮椎間孔鏡手術是目前治療FLLDH的最佳選擇，但有出現神經損害、椎間盤殘留的可能性。

5 展望

FLLDH的特殊性要求臨床醫師能夠準確進行判斷，并采取合理有效的治療。隨著各種治療方式的發展，應綜合分析各術式的利弊，甚至能有獨創性的思想和方法，對已有方法進行改進，探求療效確切、并發癥少、恢復快的治療方式，使之能更好地應用于臨床實踐中。