椎體成形術治療合并椎體內裂隙征的壓縮骨折療效分析

雷鳴，戴海，黃宗貴

(廣西南寧市第一人民醫院骨科，廣西 南寧 530021)

椎體內裂隙征(intravertebral cleft，IVC)由Maldague等[1]報道，也稱作椎體真空征或椎體假關節形成。臨床上IVC患者往往表現為長期腰背痛，臥床休息、腰圍固定等保守治療方法效果均不理想，以經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經皮后凸成形術(percutaneous kphoplasty，PKP)為代表的手術方式是目前治療的主要手段。我科于2013年1月至2016年6月采用PVP治療21例合并IVC征椎體壓縮骨折患者，療效滿意，現對其有效性及安全性進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共21例，男6例，女15例；年齡為64～91歲，平均(76.81±6.64)歲。術前所有患者均采用雙能X線骨密度儀檢測L1～4、右髖骨密度結果取最低T值，21例患者平均T值為(-3.38±0.66)，證實為老年性骨質疏松；術前所有患者均進行正側位和動力位X線、CT及MRI檢查。所有患者共21椎，由同一高年資醫師獨立進行PVP手術操作。T91例，T113例，T125例，L15例，L22例，L34例L41例。患者病程3～18個月，平均7.47個月。經我院或外院保守治療(包括臥床休息、腰背肌功能鍛煉、佩戴腰圍、口服非甾體類抗炎藥物)后癥狀無明顯緩解，所有患者均無神經壓迫癥狀。

1.2 治療方法 所有患者均采用側臥位局部麻醉下單側椎體穿刺，透視在標準C型臂X線正、側位下準確進行病椎定位，局部麻醉后經皮單側經椎弓根、椎旁入路穿刺至椎體內腔隙內，X線下確保穿刺針到達椎體腔隙內、椎體前1/3處，注入造影劑，無滲漏后調節聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥至拉絲后期或團塊早期時用1 mL加壓注射器或骨水泥推桿注入椎體內，注入骨水泥量3～7 mL，一旦填充滿意或出現滲漏則立即停止注射，并在骨水泥凝固前拔出穿刺針。

1.3 術后處理 術后12 h內注意觀察患者生命體征變化情況，術后第1天建議臥床休息，第2～3天戴腰圍床上坐起并逐步下床活動，術后繼續抗骨質疏松治療。

1.4 療效評價 a)腰背疼痛：手術前后及末次隨訪時記錄視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；b)椎體高度：采用Lee測量法在X線片上測量手術前后及末次隨訪傷椎體前緣的高度；c)椎體后凸：采用椎體上、下終板測量法測量手術前后傷椎后凸角；d)骨水泥滲漏：觀察椎旁、椎間隙、椎管骨水泥滲漏情況。

2 結 果

2.1 臨床療效 21例患者全部接受手術治療，隨訪時間4～18個月，平均(10.14±4.24)個月。術前骨密度測定T值最大-2.5，最小-4.2，平均(-3.38±0.66)。20例患者術后疼痛癥狀明顯緩解，1例術后2個月內癥狀無明顯緩解甚至加重，經臥床休息后第3個月開始有所緩解；3例術中出現骨水泥滲漏，1例漏入椎體前緣，2例發生椎間盤內漏，3例患者均無臨床癥狀。手術前后患者VAS評分、椎體前壁高度、椎體后凸角度比較差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后VAS、椎體前壁高度、椎體后凸角比較

2.2 影像學觀察 21例患者術前均進行正側位和動力位X線、CT及MRI檢查。X線上觀察到傷椎椎體高度變小，部分患者因腰部疼痛無法完成動力位片檢查，但仍有5例在腰椎動力位片上觀察到傷椎椎體前緣高度和后凸角改變，這種改變提示椎體不穩定。所有患者CT檢查均發現形狀不規則、大小不等的椎體內裂隙，12例裂隙靠近上終板，4例裂隙靠近下終板，其余5例裂隙位于椎體中部，其中3例終板破裂。MRI掃描T1加權像表現為低信號，T2加權像或抑脂像表現為椎體內境界清楚的低信號或高信號區。

2.3 典型病例 80歲男性患者，主訴反復腰痛5年，腰痛癥狀具有疼痛部位固定、活動時加重、平臥休息時能緩解的特點，無下肢肌力、感覺改變。入院診斷為腰椎壓縮性骨折，入院后行L1椎體成形術并抗骨質疏松治療，患者術后腰痛癥狀明顯緩解。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 發病機制 自1987年Maldague等[1]描述椎體內裂隙征以來，盡管有許多文獻及相關研究，但其發病機制仍存在爭議，目前主流的兩種觀點為骨壞死理論及骨不連和假關節理論。骨壞死理論源自早期的研究，1987年Maldague等[1]對IVC患者進行組織學活檢，發現骨髓內正常細胞被顆粒狀水腫間質組織代替，提示骨壞死后組織修復過程。其他一些研究[2-5]表明，存在有已知誘發骨壞死的因素如：高雪氏病、鐮狀細胞病、放射治療、使用類固醇、酗酒和其他地方的骨骼出現缺血性壞死的患者有更高的IVC檢出率。Kaneda等[6]對22例患者進行開放性手術，術中可見缺血性的骨塊，病理活檢可看到有纖維化、骨壞死和玻璃樣變。Hasegawa等[7]在術中觀察到骨折部位有明顯的活動性，認為是椎體內真空現象與假關節有關，這些骨折患者的動態影像顯示在骨折部位有明顯的活動度，胸腰段承受高應力尤為明顯，本研究中其中5例患者術前動態位片亦觀察到此現象。假關節或骨缺血壞死的理論都難以單獨的解釋IVC現象，因為兩者均可導致同樣的結果，并且均有文獻支持。骨質疏松可導致骨壞死，骨壞死長期不愈合可能導致假關節，這兩種理論結合可能最好地解釋IVC現象。

圖1 術前CT可見椎體內裂隙 圖2 術中穿刺針進入椎體裂隙內回抽出淡黃色組織液

圖3 術中穿刺針穿刺進入椎體裂隙內 圖4 術后X線示椎體高度較術前有所恢復

3.2 影像學特點 IVC的發現主要依靠臨床影像學檢查，主要為X線、CT及MRI。在X線上IVC檢出率較低，常表現為線狀透亮陰影，過伸位時透亮區更明顯而過屈位時間隙變窄或消失。本組觀察到椎體真空現象的患者通常病史較長，椎體有不同程度的塌陷，其中18例患者椎體壓縮超過50%，個別患者伴有上或下終板的爆裂骨折，部分存在IVC的椎體在X線上表現并不以高度丟失為主要特點，因這部分患者椎體內形成密閉腔隙，腔隙內填充滲出液，這部分患者在PVP治療過程中得到證實，穿刺針在腔隙內抽出數毫升液體。CT檢查較X線檢查更容易發現IVC，Libicher等[8]的研究表明CT對IVC的敏感性為85%、特異性為91%，并能觀察到椎體內的裂隙更不均勻和不規則，并能了解椎體內裂隙的位置、寬度以及終板破壞情況，并且本組患者CT上可觀察到椎體腔隙邊緣高信號，提示腔隙周圍骨質硬化，術中骨水泥難以向腔隙上下擴散也間接證實硬化邊界的存在。MRI上IVC通常在T1加權像表現出低信號，而T2加權像上的信號表現取決于裂隙內容物：如為氣體則表現出低信號，如為液體則表現出高信號(見圖5)。Oka等[9]對26例35個椎體骨折患者行MRI T1、T2加權像及脂肪抑制像檢查，發現T1、T2加權像對椎體真空現象的診斷率分別為31%和37%，脂肪抑制像診斷率高達69%，認為脂肪抑制像對椎體真空現象的診斷較為準確。

圖5 MRI T2加權像椎體裂隙征呈高信號，示椎體裂隙內充滿液體

3.3 操作技巧 IVC征患者療效手術成功的關鍵為穿刺針是否達到椎體裂隙內，骨水泥填充椎體裂隙才能穩定椎體、消除微動、減輕疼痛癥狀、達到治療目的。故術前CT檢查了解椎體內裂隙的部位、大小及椎體前后緣、終板情況等顯得尤為重要。穿刺過程中以下情況可幫助鑒別穿刺針是否進入腔隙內：a)穿刺入路應選擇較為靠近裂隙的椎弓根作為穿刺入路，穿刺進入腔隙內時往往有較為明顯的突破感；b)個別MRI檢查T2加權像為高信號的傷椎，穿刺后注射器回抽能抽出液體；c)打入造影劑時如針尖在腔隙內則造影劑濃聚現象尤為明顯，并且椎體內的造影劑多可反復回抽及再注射；d)手術可在CT+C型臂X線組合機器下進行，術中可進行CT檢查明確針尖位置，但對于設備要求比較高，不利于臨床開展工作。IVC征患者椎體壓縮多超過50%，椎體前緣、上下終板處多見骨折裂隙，在PVP治療過程中容易出現骨水泥滲漏。Peh等[10]研究報道IVC征患者PVP治療的骨水泥滲漏率高達79%，而Ha等[11]的研究對比發現，合并IVC征的患者骨水泥滲漏率(75%)遠高于未合并IVC征患者(32.6%)。為了防止骨水泥滲漏，我科使用骨水泥推桿在骨水泥團塊期時推注骨水泥，本組3例發生骨水泥滲漏，1例發生在椎體前緣，2例發生在椎體上下終板，3例均發生在使用水泥推桿進行手術之前。我們知道隨著骨水泥注射劑量增大其發生骨水泥滲漏的風險也相應增大這一事實，國內張磊等[12]研究得出結論：胸椎注射3～4 mL，腰椎注射5～6 mL，說明骨水泥注入量與臨床效果之間無明顯因果聯系。我們的經驗是術中不必追求骨水泥在椎體內的完美分布，因椎體裂隙周圍硬化邊界的存在，骨水泥很難透過硬化邊界向周圍擴散，這點與普通的椎體壓縮骨折有所不同；術中見骨水泥填滿椎體內腔隙使骨水泥與椎體之間達到“榫卯”效果即可。本組患者骨水泥使用劑量均在4～6 mL在骨水泥處于團塊期時使用骨水泥推桿注入。

3.4 PVP治療IVC征患者療效 由于椎體內IVC的存在使得椎體處于某種動態不穩定，導致患者長期疼痛，并且癥狀經臥床休息、腰圍固定、腰背肌功能鍛煉、非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀均得不到滿意緩解。以PVP為代表的手術方式是目前主要治療手段，PVP治療通過填充椎體內腔隙、恢復椎體穩定性、增加椎體強度達到緩解疼痛的目的。Chen等[13]通過PVP治療27例IVC征患者疼痛癥狀得到滿意緩解，Krauss等[14]通過PVP治療44例IVC征患者VAS評分由術前9.1分降至術后3.6分。本組患者VAS評分由術前8.7分降至術后3.5分，疼痛癥狀緩解令患者滿意。但本組中1例患者術后2個月內疼痛仍無改善甚至加劇，分析原因為骨水泥注入不足導致椎體腔隙不能充分填充引起，患者經臥床休息3個月后癥狀有所改善。Grohs等[15]報道IVC征患者俯臥位時后凸角平均增加3°，這與部分IVC征患者動力位片觀察到椎體前緣高度和后凸角變化原理相同，相關報道[16-18]IVC征患者PVP術后后凸角矯正5.4°～12.1°。本組患者PVP治療前后后凸角平均矯正4.3°，與相關報道相比較小，考慮為術中注射骨水泥量較少有一定關系。

綜上所述，PVP治療IVC征患者能有效緩解疼痛癥狀，文獻回顧能在一定程度上改善椎體后凸畸形，但具有較高的骨水泥滲漏概率。本研究為回顧性研究，雖然手術短期療效令人滿意，但因患者例數不足，存在一定的偏倚，仍需大樣本病例及遠期隨訪以評定療效。

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