關節鏡下一期修復重建治療O’Donoghue三聯征的療效分析

錢利海，梁清宇，陳先進，祝勁松

(安徽省蕪湖市中醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

O’Donoghue三聯征即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂合并內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)斷裂和內側半月板(medial meniscus，MM)損傷，是膝關節復合損傷中較嚴重的一種類型。DeMaria等[1]通過對急性ACL斷裂合并膝內側結構損傷時的受傷生物力學機制研究表明ACL、MCL和MM聯合損傷的機會較多，如果早期不行正確治療，不僅會導致膝關節不穩定，還會導致創傷后膝關節僵硬，甚至導致不可逆的膝關節功能破壞。既往治療多采用切開手術，因損傷大，康復慢，效果欠佳而逐漸淘汰，隨著關節鏡技術的進步，在關節鏡輔助下治療O’Donoghue三聯征已成共識。本文回顧分析2011年7月至2016年12月蕪湖市中醫院骨科收治的28例損傷患者的臨床資料，對其手術時機、手術方案及臨床療效進行分析探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2016年12月蕪湖市中醫藥收治O’Donoghue三聯征28例，其中男19例，女9例，年齡21～49歲，平均32.5歲；車禍傷6例，摔傷7例，運動損傷15例。術前前抽屜試驗(++)8例、(+)20例，Lachman(+)28例，外翻應力試驗(+++)28例。所有患者術前均行MRI檢查及術中關節鏡下證實，ACL股骨側損傷15例，脛骨側損傷13例；MCL股骨側損傷18例，脛骨側損傷7例，實質部損傷3例；內側半月板后角撕裂13例，體部撕裂8例，滑膜緣撕裂7例，其中縱形撕裂10例，桶柄狀撕裂8例，水平狀撕裂3例，瓣狀撕裂4例，復合性撕裂3例。

1.2 納入及排除標準 病例納入標準：ACL損傷合并MCL Ⅲ度損傷、內側半月板損傷；入院后3周內手術治療者；病歷資料完整者；能定期隨訪者。病例排除標準：合并MCL Ⅰ度、Ⅱ度損傷，同時合并外側半月板損傷，合并神經血管損傷、骨折。

1.3 治療方法 25例患者采用連續硬膜外麻醉，余3例因腰部疾病行全麻，麻醉成功后詳細查體，再次評估韌帶損傷情況；應用大腿上段止血帶；常規前內、外側入路，關節鏡下探查確診，內側半月板縱行及桶柄狀撕裂行關節鏡下半月板箭或Fastfix垂直/水平縫合，其他撕裂行半月板成形術。然后關節鏡清理關節內碎片，行ACL殘端清理；取患者自體腘繩肌腱進行編織，ACL編織肌腱要求7～9 mm，長度為11～13 cm；采用經脛骨隧道技術進行ACL單束重建。脛骨隧道入口位于脛骨關節平面下3～5 cm，脛骨結節與脛骨內緣中點關節內出口后交叉韌帶前方7 mm，脛骨隆突、ACL殘端中點稍偏后；股骨隧道建立經由脛骨隧道過頂位，膝關節屈曲90°，股骨偏距導向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導向器進行外展調整后，于右側10：30、左側14：30位置定位股骨ACL起點。股骨側橫穿釘Rgidfix固定，脛骨側擠壓釘Intrafix固定。3例MCL斷裂位于實質部者，行直視下原位縫合；25例MCL斷裂位于韌帶兩端，在直視下使用帶線金屬錨釘加強縫合固定。

1.4 術后康復訓練 術后使用膝關節可調式支具固定3周，術后第1天進行踝泵鍛煉。第2天逐漸進行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，第3周開始伸屈膝關節功能鍛煉，從自然屈膝30°開始鍛煉，每天增加5°～10°；第4周加強負重及平衡練習，膝關節屈曲至90°；第6周后可扶拐部分負重，膝關節屈曲至120°，強化股四頭肌等肌力鍛煉；第8周后加強膝關節屈伸鍛煉，角度達正常；逐漸嘗試下蹲；3月后恢復日常生活；6個月逐步恢復運動或劇烈運動。

1.5 觀察項目及療效評價標準 術后1、3、6、12、24、36個月門診復查，記錄膝關節活動度，Lachman試驗、側方應力試驗，末次隨訪時評估膝關節穩定性，并按照國際膝關節文獻委員會(internationgal knee documentation committee，IKDC)評分、Lysholm膝關節評分對膝關節功能進行評價：優，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，小于65分。

2 結 果

本組28例手術過程均順利，無術中并發癥。所有患者術后診斷與術前一致。術后有2例脛骨側骨隧道切口愈合不良，其中1例經換藥后愈合，另1例經二期切口修整后愈合。術后1例發生內側小切口愈合不良，經換藥后愈合。3例發生輕中度膝關節僵硬，再次入院行關節鏡下黏連松解，術后膝關節活動度改善；2例MCL股骨側止點修復術后發生骨化性肌炎，未做特殊處理；無一例韌帶翻修。28例患者均獲隨訪6～36個月，平均15個月。術后第3天所有患者攝X線片示關節對合良好，重建骨隧道位置良好，內固定牢靠；末次隨訪時X線片示重建骨隧道無明顯擴大及內固定松動。MCL固定錨釘位置佳。末次隨訪時根據Lachman試驗、側方應力試驗，殘留膝關節不穩定2例。末次隨訪時膝關節屈曲105°～135°，平均124°。末次隨訪時IKDC評分、Lysholm膝關節評分和膝關節活動度與術前比較均明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。根據IKDC評分、Lysholm膝關節評分評價膝關節功能，優7例，良18例，可3例。

典型病例為一48歲女性患者，2015年12月30日因拔河比賽時扭傷致左膝關節腫痛，活動受限1 h入院。入院行MRI檢查診斷為：ACL、MCL、MM損傷，在我科行關節鏡檢證實并同時一期行關節鏡下ACL重建+MCL修復+MM成形術，術后痊愈出院。定期復查，患者2周時帶鉸鏈支具膝關節活動90°，4周達120°，去除支具3個月膝關節屈伸活動達0°～135°，正常生活行走，6個月后恢復正常工作。目前已經隨訪2年，療效良好，手術前后影像學資料見圖1～8。

表1 術前與末次隨訪時患膝IKDC評分、Lysholm評分、關節活動度比較

圖1 術前左膝關節矢狀位MRI顯示ACL損傷、內側半月板后角損傷 圖2 術前左膝關節冠狀位MRI顯示ACL、MCL損傷

圖3 術中關節鏡下見前內側束、后外側束ACL完全性撕裂

圖4 術中關節鏡下見內側半月板后角損傷

圖5 術中內側小切口見MCL深、淺層完全斷裂

圖6 術中關節鏡下重建ACL

圖7 術后3個月X線片示關節間隙正常，膝關節穩定性良好

圖8 左膝關節屈伸功能正常

3 討 論

3.1 手術時機的選擇 O’Donoghue三聯征是一種較嚴重的膝關節運動性損傷，為ACL撕裂合并膝內側結構損傷因外翻外旋暴力作用而致。近年來，隨著運動醫學的發展，關節鏡下輔助治療已成為共識，但對于手術時機尚存在爭議。Bin等[2]認為多發韌帶分期治療，一期修復MCL，MCL愈合膝關節活動度恢復正常后二期重建ACL可降低因關節創傷重或制動時間長造成的關節僵硬。隨著關節鏡技術的進步及早期康復計劃的實施，一期修復可達到較好的療效。Alexander等[3]認為，早期手術治療可為膝關節提供適當的關節表面，對膝關節的穩定性至關重要，可以使關節的軟組織包膜在適當的張力下治愈，從而保護軟骨組織。我們建議應積極選擇早期的修復重建手術治療，一期重建ACL，修復MCL，同時根據半月板損傷情況縫合或切除。我們認為具有以下優點：a)有利于損傷韌帶結構的辨認與修復，避免延期手術造成的關節繼發性損傷、殘存韌帶進一步損傷。b)損傷部位界限清楚，組織修復條件好，有利于早期修復。c)患者術后可以早期功能鍛煉，促進康復，減少病廢。

3.2 ACL重建 前交叉韌帶損傷主要發生在非接觸性運動中，一般伴副韌帶及半月板的損傷。嚴重的ACL損傷后保守治療效果一般都很差，而重建手術能更好地恢復膝關節的穩定及功能，提高患者的生活質量。對于ACL重建當前普遍主張單束解剖重建。Murawski等[4]報道單束重建與雙束重建在患者自我感覺方面無明顯差異。多數學者研究表明使用自體腘繩肌腱單束重建ACL能夠獲得良好的臨床療效[5]。對于移植物直徑也有所要求，Mariscalco等[6]研究發現自體腘繩肌腱移植物直徑小于8 mm時術后翻修率增高，建議移植物直徑大于等于8 mm。ACL重建固定技術繁多，我們前期研究股骨與脛骨端采用Rigidfix橫穿釘及intrafix固定移植肌腱，有效避免了鐘擺及雨刷效應，取得很好的臨床效果[7]。本組28例患者均采用自體腘繩肌腱單束解剖重建，經隨訪獲得良好的臨床效果。

3.3 MCL修復 ACL損傷合并MCL損傷是膝關節復合損傷中最常見的一種類型，發生率可達20%～38%，而Ⅲ°MCL損傷并發ACL損傷率高達95%。對于Ⅲ°MCL損傷的治療一直存在爭議，有些學者認為只要重建ACL，MCL保守治療可取得較好的臨床結果[8]，但也有學者認為如果只重建ACL，會殘留膝關節外翻及旋轉不穩定，繼發ACL松弛，建議一期修復MCL[9]。本組病例MCL損傷均為Ⅲ°，采取一期修復。對于其修復近年來多采用微創小切口重建。Canata等[10]采用小切口內側關節囊縫合成形，IKDC評分由36分提高至94分，Lysholm評分由40分提高至93分。我們采取內側小切口(3～4 cm)帶線錨釘修復MCL，術中應注意縫合層次，屈曲30°內翻位先縫合內側關節囊，再使用帶線錨釘行股骨側或脛骨側止點重建，體部斷裂者直接縫合。

3.4 MM修復 半月板具有承載負荷、穩定關節及防止關節退變的功能，ACL合并MCL損傷時，屈膝位外翻外旋擠壓并反復錯動而致MM損傷。有學者認為ACL損傷的急性期，后內側半月板損傷的發生率迅速升高[11]。對于O’Donoghue三聯征中半月板損傷治療若簡單行半月板切除，將會降低關節穩定性，加速關節退變進程，因此對MM的損傷盡量保留正常半月板組織。Vermesan等[12]認為半月板撕裂的長度是決定其是否修復的關鍵因素，對內側半月板不完全撕裂者，在ACL重建術中行保守治療也可獲得較好的療效。Lembach等[13]也認為，對邊緣的、穩定的、垂直的、非退變的、小于1 cm的內側半月板撕裂，僅用刨削和磨鉆技術，同樣可改善患者的術后癥狀，并獲得較低的再手術率。半月板修復技術包括Outside-in、Inside-out和All-inside 3種，其中Inside-out仍然是半月板修復技術的金標準且已證實能獲得很好的力學性能[13]。Outside-in技術在實際操作中很少被使用。All-inside修復裝置相比Inside-out，有縫合快速、牢固，無需再增加入路，力學性能良好且不易失效等優點[14]。半月板箭及Fast-fix均為All-inside比較理想的修復裝置，我們前期研究中比較了兩種縫合方法的療效[15]。Furumatsu等[16]應用Fast-fix全內半月板修復技術，對20例ACL損傷合并內側半月板損傷行修復，術后2年二次關節鏡檢示均愈合。本組中對邊緣的、穩定的、無法修復的10例半月板撕裂行關節鏡下修整成形術；對于縱行、桶柄樣撕裂采用半月板箭縫合6例，Fast-fix縫合12例。

3.5 療效分析 隨著O’Donoghue三聯征治療方法的不斷普及，早期的臨床微創手術可以對患者的健康恢復提供積極的意義。劉士杰等[17]研究對30例患者行早期微創手術獲得較好的臨床療效。我們對重建患者的隨訪結果顯示療效較好，膝關節末次隨訪Lysholm評分(89.96±5.92)分較術前明顯改善。膝關節多發韌帶損傷不僅僅局限在韌帶結構損傷，還常伴有關節囊組織的松弛，對其韌帶的重建，僅僅是穩定性結構的功能重建，膝關節功能上仍可能殘留因關節黏連引起的僵硬或韌帶修復重建的失敗[18]。因此，術前關節活動度的恢復、術中關節的清理以及術后的康復訓練對保證治療效果至關重要。本組病例在行韌帶重建之前關節活動度(87.64±8.08)°，說明術前關節活動度較好，利于術后康復。末次隨訪膝關節活動度(123.86±6.52)°，有效恢復了膝關節功能。

綜上所述，O’Donoghue三聯征早期診斷、一期修復及早期功能鍛煉對膝關節功能恢復起重要作用。關節鏡下行韌帶修復或重建，可獲得良好的臨床療效。因本研究為回顧性研究，臨床觀察例數較少，其療效有待擴大樣本量并進行臨床隨機對照研究進一步深入研究。

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