定痛和血湯加減治療肩峰下撞擊綜合征體會

【摘要】 目的：探討肩峰下撞擊綜合征的病因，總結采用中藥定痛和血湯加減治療肩峰下撞擊綜合征的效果。方法：復習肩關節解剖結構特點，分析、討論肩峰下撞擊綜合征的病因病機及診斷方法，總結42例采用口服中藥定痛和血湯加減治療的效果。結果：服藥1～3個月后評定，總有效率為78.6%。結論：肩峰下撞擊綜合征應優先考慮保守治療，口服中藥定痛和血湯簡便有效，推薦列為中醫辨病治療之主方。

【關鍵詞】 肩峰下撞擊綜合征； 定痛和血湯； 中醫藥療法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）35-0037-02

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome）又稱肩峰下疼痛弧綜合征（subacromial painful arc syndromes），為中年以上常見病。各種原因引起的肩峰下間隙變窄和/或內容物體積增大，均可致本病[1]。其臨床特征為：肩部疼痛，以肩峰周圍為主，通常不超過肘關節。肩關節主動外展活動時有疼痛弧，而被動活動疼痛可不明顯。本病占門診以肩關節疼痛為主訴患者的44%～65%[2]。筆者所在醫院2016年1月-2017年1月采用口服中藥定痛和血湯加減治療治療肩峰下撞擊綜合征42例，效果良好，現報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例42例，均為獲得隨訪的門診患者。診斷標準：（1）肩峰前外緣壓痛；（2）上肢外展時疼痛弧征（painful arc test）陽性；（3）Neer撞擊試驗、Hawkins-Kennedy撞擊試驗陽性；（4）肩關節主動活動時出現疼痛，但被動活動時可不明顯；（5）影像學見肩峰下關節及肱骨大結節退變（如：骨質硬化、骨贅、囊性變等）、岡上肌腱鈣化、肩袖損傷及撕裂等；以上5項標準中符合3項及以上，即可診斷[3-4]。排除標準：（1）已確診肩袖全層撕裂患者；（2）近期有明確外傷史者；（3）定痛和血湯禁忌證患者，如孕婦及有出血傾向等；（4）不能遵醫囑治療患者。其中男15例，女27例。年齡最小為20歲，年齡最大者77歲，平均58.2歲。50歲及以下8例；51～60歲15例；61～70歲15例；71歲及以上4例。右肩23例，左肩16例，雙側3例。病程最長者10年，病程最短者為12 d。

1.2 方法

42例患者均采用口服中藥定痛和血湯加減治療，10 d為1個療程。對疼痛明顯的患者，均建議患肢適當休息或避免過度活動。對病程長，伴肩關節活動受限的患者，則建議在不引起疼痛加重，以及避免發生撞擊的位置上進行增強肌力的康復鍛煉或進行被動活動。

處方組成：桃仁8 g、紅花8 g、乳香（炒）8 g、沒藥8 g、當歸10 g、秦艽10 g、川斷10 g、蒲黃（包煎）6 g、五靈脂6 g。隨診加減：疼痛明顯加芍藥、甘草；伴氣滯加木香、元胡；寒濕加羌活、威靈仙；氣虛加黃芪、白術；虛寒加續斷、肉桂；脾胃虛弱者去蒲黃、五靈脂，加白術、黨參、茯苓；伴滑囊積液、水腫，酌加茯苓、薏苡仁、澤瀉。

1.3 觀察指標及評價標準

患者參照《中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）》（中華人民共和國中醫行業標準）中相關疾病的療效評定，治愈：肩部疼痛及壓痛消失，肩關節活動功能恢復；好轉：肩部疼痛減輕，功能改善；未愈：癥狀無改善[5]。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

2 結果

本組病例在治療結束1個月后進行隨訪。其中治愈18例，占42.9%；好轉15例，占35.7%；未愈9例，占21.4%，總有效率為78.6%。

3 討論

肩關節的活動除發生肩肱關節外，也發生胸鎖關節、肩峰下關節、肩鎖關節、喙鎖連接及肩胛骨與胸壁的連接處。其中肩峰下關節被Deseze等稱為第二肩關節，其上方為喙肩弓，包括肩峰、喙突及喙肩韌帶，下方為肱骨頭及肌腱帽。肩峰下間隙呈前窄后寬，有肩袖、滑囊和肱二頭肌長頭腱通過。肩峰下間隙內的組織可因肩關節進行過多地外展、上舉活動等長期累積性損傷而受到研磨、擠壓，引起局部炎性反應、退行性改變，甚至肩袖撕裂，從而引發肩峰下撞擊綜合征。

在病因學上，肩峰下撞擊綜合征的發生既有解剖形態原因，也有動力學異常等因素。解剖結構形態的因素包括肩峰前外側形態異常、骨贅形成，肩鎖關節增生肥大等骨或軟組織結構異常。如Neer等[6-7]將肩峰形態異常視為造成肩部撞擊綜合征及肩袖損傷的主要原因，并由此創立了肩峰成形術，成為治療肩部撞擊癥經典的手術方法。而Hyv?nen等[8]通過對術后患者的隨訪觀察，認為肩部撞擊征的發生，肩峰形態異常只是原因之一。

動力學異常的原因有肩關節穩定性結構破壞和動力裝置失衡等。當肩關節進行長期、頻繁地過度外展、前屈等活動，引起肩袖疲勞，關節囊及支持韌帶松弛，從而導致關節的不穩；由創傷、制動等引起的肩關節囊及周圍部分軟組織的部分粘連、攣縮，導致肌肉運動的失衡。

此外，與年齡、勞損等相關的肩袖退變、鈣化可引起或加重肩部撞擊征，而肩部撞擊征反過來同樣又會引起和加重肩袖的缺血和退變[9]。

在體格檢查中，肩部撞擊試驗、肩峰下間隙封閉試驗、外旋抗阻試驗、painful arc test、Jobe test等對肩峰下撞擊綜合征的診斷有著較為重要的意義。Neer撞擊試驗和Hawkins-Kennedy撞擊試驗是通過模擬肩峰下組織受到撞擊、夾擠而誘發特征性疼痛。肩峰下間隙封閉試驗是通過觀察利多卡因（或普魯卡因）注射到肩峰下間隙后的局麻止痛效果，來判斷病灶部位及肩袖損傷的程度。疼痛弧試驗指肩關節主動外展60°～120°時有疼痛，超過此范圍反而不痛，常提示岡上肌腱炎及肩袖損傷等。由于疼痛，患肩主動運動受限，但被動運動往往正常[10-11]。Jobe test陽性則可提示岡上肌的病變或撕裂。文獻[11]報道稱，Jobe test等一組相關體格檢查陽性與肩袖部分或完全撕裂的符合率可達到98%。但文獻[12]研究認為，有些試驗是特異性高而敏感性低。endprint

肩峰下撞擊綜合征是一種慢性損害過程，臨床上按其病理改變的先后分為：水腫出血期、纖維變性及肌腱炎期、肩袖破裂及骨性改變期三期[3，13-15]。病理分期除了根據年齡、臨床表現外，影像學的檢查也極為重要，可為治療方案選擇提供依據。如Ⅰ、Ⅱ期患者優先考慮保守治療，對肩袖完全撕裂的Ⅲ期患者，則可考慮關節鏡等手術治療。

影像學檢查中，X線平片簡單常用，對高危因素的評價和鑒別診斷均有一定意義。不僅可以觀察肩峰、鎖骨肩峰端的形態、肱骨大結節的退變、關節的不穩等，并可以通過對肩峰下間隙A-H間距（肩峰下緣到肱骨頭皮質的最短距離）和肩峰指數（AI值）的測量，來間接地診斷或判斷病情[16]。但由于X線平片不能直接顯示肩峰下間隙內軟組織的情況，因此診斷陽性率較低，且缺乏特異性。

MRI檢查，能較清楚、全面地觀察到肩部軟組織和骨連接結構。不僅能顯示喙突的形態、肩峰的骨贅等，還能通過形態和信號的異常反應，顯示肩峰下滑囊病變；關節囊的腫脹、積液和肩袖損傷的各期表現。為目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法，尤其是對肩袖完全撕裂的診斷準確性及特異性均較高（多項研究結果超過90%）[17]。對于肩袖撕裂和關節盂唇的損傷，一般認為MRI關節造影要優于常規MRI[18-19]，但由于關節造影具有創傷性，故臨床較少應用。

CT及其重建技術可顯示肩關節的創傷和關節不穩。但由于對肩袖等軟組織的顯示能力有限，因此主要用于可疑肩袖撕裂而患者不能接受MR檢查時[16]。

超聲可以通過肌腱運動狀態下的檢查及雙側對比等，判斷肩袖撕裂及其程度。但檢查結果易受操作者操作方法及診斷經驗的影響，所以其結果的客觀性要低于MRI檢查。

肩峰下撞擊綜合征在中醫學上屬“肩痛”“肩部筋傷”“痹證”等范疇。臨床以肩部疼痛為主癥，一般呈錐刺樣疼痛，疼痛部位固定，壓之痛甚，夜間疼痛尤為明顯，并畏患側臥位。可伴肩關節活動不利及無力等癥。本病病因病機主要為：肩部積久勞傷，損及肌肉筋脈，絡傷血溢，致瘀血內停，經脈阻塞，氣血運行受阻，不通則痛[20]。故癥見疼痛拒按、部位固定、痛如錐刺、夜間明顯等血瘀之象。正如《醫學四要》說：痛如錐刺，日輕夜重者，血凝也。畏患側臥位是因其可加重局部經脈受壓而使氣血運行更為不暢。若筋脈損傷嚴重，或日久失養，拘急不用則可見患肢活動受限、無力等癥。

綜上所述，治療應以活血祛瘀，通絡止痛為主。所用主方定痛和血湯源自《傷科補要》（原書未注明用量），臨床治療效果理想，甚至在口服NSAID類藥物等保守治療乏效時，也能獲效。方中：桃仁苦甘而平，破血祛瘀、通經止痛；紅花辛散溫通，化瘀消腫；乳香辛溫香竄，行氣活血、舒筋通絡；沒藥散瘀活血、消腫定痛；蒲黃、五靈脂通利血脈、祛瘀止痛；當歸補血活血；川芎活血行氣；秦艽祛風通絡；川斷補肝益腎、強筋壯骨。諸藥合用，共奏活血祛瘀，消腫止痛之效。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint